박 상 혁
경희대학교 치과대학 보존과 교수

보존영역에서의 레이저 활용

A. Cavity Preparation with LASER

1. 러버댐 장착
레이저를 이용한 와동형성은 일반적으로 전통적인 방법과 동일해야 한다. 이것은 시야를 확보하고 다른 재료를 사용하는 것을 가능하도록 한다. 사용된 파장이 러버댐에 의해 흡수되므로 인접면의 의원성 손상을 피할 수 있다.
레이저 와동형성 시 가장 중요한 영역이 composite에 의한 손상부위의 유지다. 따라서 와동의 건조가 가장 중요하다. 특정한 레이저의 유지형태는 전통적인 산부식 방법에서와 같이 타액, 점막, 혀 등으로 부터 보호되어야 한다. 치아의 경조직과 composite와의 강한 결합을 지니는 접착 시스템은 건조한 작업환경과 환자가 호흡을 통해 나오는 입김에 의해 영향을 받는다.

2. 와동의 노출
첫째로 초음파 스케일러나 연마기구로 치료할 치아의 표면에 붙어있는 파편을 제거하는 것이 좋다. 왜냐하면 이것은 레이저의 흡수에 영향을 주기 때문이다. 레이저를 처음 사용하기 전에 모든 장비가 갖추어졌는지를 확인해야 한다 (예, 보안경)
기존의 회전용 절삭기구에서와 동일하게 충치부위를 초기 형성한다. 그렇게 법랑질 와동형성에 추천되는 파장이 사용된다. 레이저 빔은 물이 분사되면서 치면에 직각보다는 약간 비스듬하게 사용되어야 한다. 그렇지 않으면 레이저 입자가 치면에 반사되면서 나오는 파편과 레이저 tip이 부딪혀 손상을 받게 되어 불꽃을 형성하여 tip을 파괴시킨다. Suction을 확실하게 대면서 강하고 충분한 물이 공급되도록 분사하는 것이 중요하다. 너무 얇거나 두꺼운 water film은 레이저 와동형성을 혼란스럽게 한다. 첫 단계에서 돌출된 법랑질은 우식에 이환된 법랑질과 상아질에 접근하기 위해 제거되어야 한다.

사용하는 레이저 시스템에 따라서 어떤 경우는 가시광선 laser spot를 접촉되지 않게 사용하거나 혹은 견고한 laser fiber를 통해서 접촉에 의해서 작동하는 경우가 있다. 또, 이런 경우는 치면에 첩촉하지 않도록 사용해야 한다. Free beam handpiece (사파이어 tip이 없는 handpiece)를 사용할 때는 laser beam의 직경이 가장 작도록 focus가 맞도록 거리를 조절해야 한다(대부분의 경우 전통적인 handpiece로 부터 기구 tip까지의 거리와 동일한 거리를 확인하려면 레이저 제조자의 지시를 보라). 사파이어 tip을 가진 handpiece는 작업장 위로 1mm거리를 둬야 한다. 그래야 fiber가 표면에 끼지 않고 충분한 냉각이 유지된다.

B. 우식의 제거
법랑질들 통해서 우식을 삭제 할 경우는 레이저의 출력을 감소시켜야 한다. 반면 치수의 열자극은 감소되고 저출력으로 우식 상아질을 제거하는 것이 가능하다. 만약 우식제거 동안 와동이 치수에 가까워지면 에너지는 저하시켜야 한다. 와동 형성 동안 치수에 가까워지면, 간헐적이고 빈도가 줄어들게 레이저를 사용해야 한다. 적절한 pulse를 가지고 있는 시스템이면 펄스 빈도를 감소시킬 필요는 없다. 왜냐하면 pulse에너지가 높게 맞춰져 있는 장비에 비해서 낮은 pulse에너지로도 충분한 삭제를 할 수 있기 때문이다. 우식을 전체적으로 제거하는 것은 전통적인 probe test 혹은 caries indicator로 제어할 수 있다. 가까이 보면 레이저로 삭제한 부위는 특정한 굴절-약한 유지형태로 부터 나온 매트 표면을 가진다.

C. 와동의 완성
와동의 마무리와 beveling은 충전재의 선택에 따라 다르다. Composite를 사용 시 회전용 절삭기구가 사용되면 몇몇 작업단계가 남게된다. Finely tapered enemel lammelle도 역시 carbide finishing bur 혹은 Arkansas stone으로 제거된다. Water spray와 알코올로 와동을 조심스럽게 깨끗이 하고 접착제를 도포하고 제조자의 지시에 따라 composite충전하고 마무리 한다.

D. Er,Cr:YSGG laser를 이용한 교합면 우식의 치료술식

그림 1. 상악 좌측 제1, 2 소구치의 법랑질 우식증을 보이는 술전 사진

그림 2. Er,Cr:YSGG로 와동형성을 끝낸 상악 좌측 제1, 2 소구치

그림 3. Er,Cr:YSGG로 와동형성 후 산부식

그림 4. Single bond를 도포한 와동형성 표면

그림 5. 10초간 광중합

그림 6. Tetric Ceram으로 와동 충전 후 20초간 중합

그림 7. 교합 조정 후 연마

E. Er,Cr:YSGG laser를 이용한 치경부우식증의 치료술식

그림 8. 상악 우측 제1소구치의 술전 사진

그림 9. Green stone으로 표면에 scratch를 형성

그림 10. 에나멜 bevel부위에만 20초간 산부식한다.

그림 11. 세척 및 건조 후 Self Etching Primer를 도포한다.

그림 12. Bonding agent를 도포한 후 광중합한다.

그림 13. flowable resin(Shade #A3.5)를 선택한다.

그림 14. flowable resin으로 충전한다.

그림 15. 20초간 광중합한다.

그림 16. Incremental technique으로 flowable resin을 첨가한다.

그림 17. 충전 후 광중합 및 연마한 뒤의 모습.

범위의 선택
올바른 범위의 선택은 적용된 레이저 시스템에 대부분 의존한다. 따라서, 모든 것에 적용되도록 명확하고 일반적인 이야기를 하는 것은 불가능하다. 제조자에 의하면 2-20 Hz의 빈도(frequency range)와 50-1000mJ의 pulse에너지가 유용하다. 각 레이저의 이용 범위는 레이저의 물리적 지식과 임상 경험을 토대로 행해져야 한다. 일반적으로 법랑질 삭제 시에는 높은 pulse에너지가 사용되어야 한다. 와동형성이 상아질까지 들어가면 에너지는 감소되어야 하며, 치수에 근접하면 더욱 감소시켜야 한다. 같은 방식이 resin과 glass-ionomer 충전 시에도 동일하게 적용된다. 만약 표면이 깨끗하게 되거나 거칠게 되어야 한다면(예, fissure sealing혹은 conditioning시) 법랑질에서 작업을 하더라도 에너지는 1/2혹은 1/3로 감소할 수 있다.

발문 / 제조자에 의하면 2-20 Hz의 빈도(frequency range)와 50-1000mJ의 pulse에너지가 유용하다. 각 레이저의 이용 범위는 레이저의 물리적 지식과 임상 경험을 토대로 행해져야 한다. 일반적으로 법랑질 삭제 시에는 높은 pulse에너지가 사용되어야 한다.

약력
경희대학교 치과대학 부속치과병원 치과보존과 수련
경희대학교 대학원 치과보존학 석사
경희대학교 대학원 치과보존학 박사
성균관대학교 부속병원 치과 전임의
UCLA, Dept. of Endodontics, Visiting Scholar
경희대학교 부속치과병원 치과보존과 전임의
현) 경희대학교 치과대학 조교수 및 경희대학교 동서신의학 병원 치과보존과 과장