치과의 새로운 블루오션을 찾아라

치과의 새로운 블루오션을 찾아라

<그림 1>충치의 비유 설명 : Calcium-벽돌, Phosphate-회반죽, Fluoride-작업

충치는 벽돌(Bricks)과 Mortar(회반죽)으로 비유할 수 있다. 여기에서 벽돌은 calcium, 회반죽은 Phosphate이다. 에나멜을 현미경으로 관찰하면 회반죽으로 붙여서 쌓아놓은 벽돌 벽처럼 보이기 때문이다(그림1).

<그림 2> 불소는 충치를 재광화시키거나 예방하는 역할을 한다

그렇다면 불소는 여기에서 어떤 역할을 할까? 바로 벽돌과 회반죽으로 담을 튼튼하게 쌓는 작업자라고 할 수 있다. 이처럼 불소는 충치를 예방할 수 있는 강력한 수단중 하나인데 다음의 3가지 기전으로 작용한다(그림2).
1. Enhancement of tooth mineralization
2. Reversal of tooth demineralization
3. Inhibition of acid-producing bacteria responsible for caries
특히 불소는 치아가 미성숙단계에 있는 소아에서 충치예방에 효과적인데 궁극적으로 치면에 불소를 지속적으로 도포하는 이유는 치아구조가 Fluorapatite로 치환될 때까지라고 할 수 있다(그림3).

<그림 3>불소도포는 맹출중인 미성숙 치아에 더 효과적으로 작용한다

그렇다면 현재 불소도포를 하고 있는 치과는 전체의 몇 %정도 될까요? 일반인들은 불소를 이용한 충치예방에 대한 관심은 점점 증가하는데, 실제 치과에서 행해지는 불소도포는 거의 없다시피 하는 것 같다. 그래도 몇몇 치과에서 불소도포가 시행되고 있는데, 방법은 불소겔 도포 또는 불소 이온 도포로써 여러 가지 어려움들을 내포하고 있다. 첫 번째는 타액 조절이다. 트레이를 물고 있으면 입 옆으로 침이 질질질 흘러나와서 침과 과량의 불소를 4분동안이나 옆에서 석션해주어야 하는 불편감이 있다. 두 번째는 상추쌈이다. 트레이를 물고 있는 행위 자체가 좀 우스꽝스럽고 특히 어린 아이에게는 일상적으로 적용하기가 쉽지 않다. 세 번째는 도포 후 30분 동안 No Food, No Water이기 때문에 일상생활에서 또한 불편함을 줄 수 있다.
1990년경부터는 스칸디나비아에 있는 나라들에서는 전문가 불소도포 방법의 93%가 불소바니쉬로 이용되어 오고 있다. 이 정도면 우리나라에서도 머지않아 불소겔 또는 불소이온 도포기도 이젠 치과 박물관에서나 볼 수 있는 재래식 방법이 되어 버릴 것 같다. 임상에서 불소 겔 도포할 때 발생할 수 있는 문제점 또는 불편함을 해결한 것이 불소 바니쉬라고 할 수 있다(그림4, 5, 6, 7).

<그림 4~5>불소겔 또는 이온도포기는 박물관으로 가야할 재래식 방법이다

<그림 6~7>국내에 시판중이거나 시판예정인 불소바니쉬 제품

불소바니쉬의 작용기전을 간단히 살펴보면 바니쉬는 접착성을 지닌 합성 또는 자연 레진으로 이루어진 액체물질인데 한개 또는 여러 개의 활성물질을 전달하는 기능도 있다. 그래서 바니쉬의 기능을 이용하여 불소를 도포하는 방법으로 Fluoride Varnish가 탄생되었다.
치면에 바니쉬를 얇게 바르면 얼마 후 경화(Setting)가 된다?레진이 용해되면서 바니쉬에 포함된 불소가 천천히 유리된다?천천히 용해됨으로써 치면에 불소의 높은 농도가 유지되고 불소의 활동도 연장되어 충치예방 효과가 발생한다.
불소의 충치 예방 효과를 높이기 위해서는 불소와 치면이 접촉하는 시간이 길면 길수록 좋다. 따라서 불소 겔이나 이온도포기보다 불소바니쉬의 치면에 대한 접착성은 비교가 되지 않을 정도로 탁월하다.
불소도포할 때 치면세마 꼭 필요한가? 철저하게 치면세마를 해서 biofilm(플라그)을 제거해야 된다는 그룹과 아이의 협조도가 부족한 경우 치면세마는 생략해도 무방하다고 주장하는 그룹의 논쟁이 지금까지도 치열하다. 그렇지만 두 그룹 모두 일상적인 칫솔질 정도 수준의 치면세마를 하고 불소를 바르면 더 효과적이라고 한다.
불소 바니쉬를 도포할 때는 careful cleaning과 drying이 필요하다. 불소 바니쉬는 약간 습기가 있는 경우에도 바니쉬가 쉽게 치면에 경화가 되므로 임상에서 사용하기가 정말 편리하다. 따라서 정리하면 협조도가 부족한 영·유아인 경우 거즈나 코튼 롤로 간단하게 치면에 묻어 있는 플라그를 닦아내고 바니쉬를 바르고, 협조가 잘 되는 어린이인 경우 러버컵이나 브러쉬를 이용하여 좀 더 완벽하게 치면세마를 할 수 있다(그림 8, 9, 10).

<그림 8>불소도포전 다양한 치면세마 방법

<그림 9>영·유아에서는 거즈로 가볍게 닦는데 추천된다

<그림 10>학령기 아동에서는 TBI와 연결하여 좀 더 철저한 치면세마가 요구된다

유럽에서 불소 바니쉬는 1964년 처음으로 소개되었고 그 뒤로 25년 동안 수많은 임상 연구를 통해 불소 바니쉬는 안전하고 효과적인 불소 도포 방법으로 검증되었다. 충치 예방율은 25~75%정도로 넓은 범위가 보고되어 그 효과가 때로는 의심스럽지만, 중요한 것은 충치를 예방하는 효과가 있는 것은 분명하다. 미국에서는 1991년 Duraflor가 cavity varnish의 사용 목적으로 FDA로부터 사용을 허락받았고 1997년에는 Duraphat이 지각과민 치료를 위해 승인을 받았다. 불소 바니쉬가 유럽에서는 충치 예방을 위하여 사용되는데 미국에서는 와동 바니쉬 또는 지각과민처치제로서만 허용이 되고 있다. 그래서 미국에서는 불소 바니쉬가 ‘Off-Label’ Use로 충치 예방을 위하여 사용되고 있다. ‘Off-Label’ Use란 FDA에서 치과의사가 사용이 허용된 약제를 사용하는 방법까지는 제한하지 않는다는 뜻이다(그림11).

<그림 11>Off-Label Use의 전형적인 약품인 아스피린

한국에서는 Fluor Protector가 국내에 수입되어 판매중인 유일한 제품인데, 2007년 6월경에 한국 3M ESPE에서 제 3세대 불소바니쉬인 Cavity Shield를 수입 시판할 예정인 것으로 알고 있다. 이제 곧 한국에서도 불소 도포가 기본적이고 대중화된 진료가 될 수 있으리라 희망이 보인다.

제 1세대 불소 바니쉬

1. Duraphat Fluoride Varnish (Woelm and Pharma, Eschwege, Germany)
: 5% NaF in a natural colophonium resin(2.26% Fluoride)
2. Duraphat(Colgate Oral Pharmaceuticals)(그림12)

제 2세대 불소 바니쉬

1. Fluor Protector (Ivoclar/Vivadent, Schaan, Lichtenstein)(그림13)
: 1% difluorosilane in a polyurethane base(0.1% Fluoride)
2. Duraflor Varnish (Medicom, Montreal, Canada)(그림14)
: 5% NaF in a natural colophonium resin(2.26% Fluoride)

제 3세대 불소 바니쉬

1. Cavity Shield Fluoride Varnish (Omni Products, West Palm Beach, Florida)(그림15): 5% NaF in a natural colophonium resin(2.26% Fluoride)

제 1세대 불소 바니쉬인 Duraphat은 강한 냄새와 맛으로 인하여 불편함이 있었는데, 제 2세대 제품인 Duraflor는 자일리톨을 첨가하여 맛도 달콤하고 향기로워 도포시 아이들의 거부감을 낮추었지만 1세대인 Duraphat보다는 점도가 낮다고 한다. 국내에 시판중인 제 2세대 불소바니쉬인 Fluor Protector는 다만 아이들이 바니쉬를 바르면 맵다고 하여서 나중에 재도포시 “매운 것 안할거야”라고 거부를 하는 경우도 있다. 제 3세대 불소 바니쉬 Cavity Shield의 가장 큰 장점은 바니쉬를 도포 한 날은 잇솔질을 하지 말라고 주의사항에 나와 있다. 특히 최대의 효과를 위해서 고체형 음식의 섭취는 4시간동안 금지되지만 액체형 음식은 도포후 즉시 섭취해도 된다. 단 알콜성 음료는 금기사항이다. 맛은 달콤하고 풍선껌 향이 강하고 케버티 실드를 바르면 치면이 정말 끈적끈적 하다. 그 이유는 주재료중에Colophonium(송지)이 포함되어 소나무의 송진처럼 접착성이 아주 좋다.
불소 겔이나 Foam에 비하여 불소바니쉬의 불소 농도가 높은 것에 대하여 걱정하는 그룹들이 있다. 일반인들에 의해 불소는 독극물이라고 왜곡되는 것처럼, 우리 치과계에서도 고농도 불소바니쉬에 대한 불소괴담이 조금은 있는 것 같다(그림16).

<그림 16>불소에 대한 왜곡된 정보로 인해 야기된 불소괴담
불소 바니쉬인 Cavity Shield(케버티 쉴드)는 5% sodium fluoride varnish인데 이 안에는 2.26% Fluoride가 포함되어 있다. PPM으로 환산하면 22600ppm의 불소가 들어 있다. 1 ppm 불소 농도는 1000ml 용액에 1mg 불소가 녹아 있으므로 케버티 쉴드 불소농도는 22.6mg/1ml이다. 이 제품은 두 가지 유형의 Dose가 있는데 유치열: 0.25ml(총 5.65mg 불소 포함), 혼합치열기: 0.40ml(총 9.04mg 불소포함)이 시판되고 있다. 불소바니쉬를 도포할 대상이 영구치열인 경우에는 유치열과 혼합치열의 두 가지 용량을 모두 사용하면 된다. Ekstrand 연구에 의하면 영·유아에서 상악 전치부에 바니쉬를 도포할 경우 최대 7mg의 불소, 학령전 소아에서 유치열 전체에 바니쉬를 도포할 경우 최대 12mg의 불소가 포함된 용량을 사용해도 아무런 유해 효과가 없다고 보고되고 있다.
그 이유로는 바니쉬가 치면에 접촉 되면 빠르게 경화되어서 불소가 천천히 유리되기 때문이다. 최대 48시간까지 불소막이 유지된다고 하니 하루에 복용하게 되는 양은 더 적게 된다고 할 수 있다. 참고로 불소 복용에서 Probable Toxic Dose는 체중이 20kg인 6세 아동: PTD는 100mgF, 체중이 10kg인 2세 아동: PTD는 50mgF이다. 한 개의 바니쉬 Unit Dose를 한 아이에게 다 사용한다고 해도 5-10mgF 밖에 안 되고 그것도 불소가 몇 일 동안 천천히 흡수되므로 고농도 불소에 대한 걱정은 기우에 불과하다. 불소 바니쉬의 농도는 불소겔의 농도보다 2배 정도가 높고 그 대신에 도포되는 양은 10배 이하이다. 불소 바니쉬가 toxic dose에 도달할려면 10배를 넘게 발라야 하지만 불소 겔은 2배 이상만 넘게 발라주면 toxic dose에 도달할 수 있다.
불소바니쉬 도포는 다른 불소도포 방법에 비하여 많은 장점이 있다. 특별한 기구 또는 전문가적 치면세마가 꼭 필요하지 않다. 또한 도포가 용이하고 타액과 접촉하면 바로 경화되므로 영·유아나 장애우에게도 도포가 가능하다. 따라서 불소바니쉬의 임상적 사용도 다양하다(그림17).

<그림 17>다양한 불소바니쉬의 용도

소아치과와 교정과에서는 충치 예방 및 초기 충치 정지를 위한 목적으로, 치주 또는 보존 영역에서는 지각과민 처치를 위해서, 또한 최근에는 보철할 때 임시 수복물의 접착을 위해서 불소바니쉬를 임시 시멘과 같이 사용해서 좋은 결과를 얻었다는 보고도 있다(그림18-26).

<그림 18~20>교정중인 환자에서 충치예방을 위해 불소바니쉬 도포

<그림 21~23>Debonding후 초기 충치의 재광화를 위하여 불소바니쉬 도포

<그림 24~25>맹출중인 미성숙 영구치에 불소바니쉬 도포할 경우 더 효과적이다

<그림 26>임시 치아를 접착할 때 불소바니쉬를 혼합하여 사용하면 유지력 및 미세누출에 효과적이다

불소바니쉬는 유전치 충치에서 Proximal Discing으로 접근하여 좋은 결과를 얻을 수 있어 소개하고자 한다(그림27-32).

<그림 27~32>유전치 충치 조절을 위해서 proximal discing과 불소바니쉬 도포가 추천된다

Discing의 목적
치아 사이를 Discing하는 것은 충치 치료를 “수복”의 개념이 아닌 "치유(Healing, Arrested)"의 개념으로 보아야 한다. 따라서 Discing후에는 반드시 불소도포를 시행하여야 하고 주기적인 검진 및 불소도포가 동반될 때 좋은 결과를 얻을 수 있다.

Discing의 방법
가는 다이아몬드 bur로 표층부의 충치만을 제거하고 치아 사이에 자정작용을 할 수 있도록 접촉면을 파괴하여 공간을 만든다. 특히 undermined enamel의 제거가 반드시 필요하다. 보고에 의하면 충치로 인한 와동이 구강내로 노출된 부분이 많을수록 충치는 느리게 진행된다고 한다. 그러나 치수노출의 가능성이 있으므로 Discing을 최소화하는게 현명하다.

Discing 후 확인해야 할 사항
디스킹 후에는 전치부의 절단연이 치은부의 근원심 폭경보다 좁아야 자정작용이 더 용이하므로, 디스킹 후의 치아 모양은 Parallel-sided 또는 Tapered tooth이어야 한다. 전치부 사이에 긴밀한 접촉이 모두 개방되었는지 꼭 확인해야 한다.

Discing 후 꼭 해야할 사항
디스킹만으로 충치를 조절할 수 없다. 잔존된 충치가 정지될 수 있는 구강 환경을 만들어야 하므로 불소도포가 꼭 필요하다. 최근에는 Fluoride Varnish의 사용이 적극 추천된다. 그 이유는 겔 도포보다 사용하기 쉽고 편하기 때문이다. Case by case에 따라 도포 간격이 틀려질 수 있지만 일반적으로 3개월에 한번의 도포가 추천된다.

Discing은 임시적인 치료방법이다
(교과서에서는)아이에게 행동조절의 개선이 관찰될 때까지 불소도포를 추천하고 디스킹후 3개월이내에 유전치 수복을 요구하고 있다. 저자의 경우에는 디스킹으로 치료계획이 잡힌 경우 보호자에게 지속적인 검진을 약속받고 불소도포만으로 치료를 마무리 하는 게 일반적이며 보호자가 심미적인 수복을 요구하는 경우에만 수복 치료를 시행한다.

여러 선생님들이 유전치 수복을 어려워하시고 기피하시면서 “강 건너 불구경”하시는 경우가 많은 것 같다. 불소바니쉬를 이용하여 보호자에게 유전치 충치 조절방법으로 Discing과 불소도포를 치료 옵션으로 주는 것은 또 다른 옵션이라고 생각된다.
불소바니쉬 도포할 때 치면건조, 치아격리, 치면세마순으로 중요하다(그림33-38).

<사진 33~38>불소바니쉬 도포 임상 술식 과정: 도포전 바니쉬 성분의 균일한 적용을 위하여 mixing이 추천된다. 가능하면 바니쉬 도포전에 치면을 건조시키면 효율적인 도포가 이루어진다. 치간부에 바니쉬를 적용하기 위해서는 도포 후 치실질이 추천된다.

하지만 이것 보다 더 우리가 신경써야 할 것은 “아이들이 불소도포는 쉽고 재미있는 치료라고 인식시키는 것이다(그림39-41).

<그림 39~41>불소바니쉬 도포 활성화를 위한 치과 마켓팅 전략의 예

마지막으로 꼭 필요한 것은 불소바니쉬를 도포하는 술자나 환자 또는 보호자가 불소바니쉬의 효능에 대해서 확신하는 것이라 할 수 있다. 방송 프로그램인 스펀지처럼 재미있는 실험을 통해서 불소바니쉬의 효과를 눈으로 직접 확인 할 수 있다(그림42-44).

<그림 42~44>불소바니쉬의 효과를 입증하는 간단한 실험: 계란에 불소바니쉬와 치약을 바른 후, 식초와 콜라 용액에 3일 동안 담구워 둔다. 불소바니쉬가 도포된 부분은 계란 껍질이 단단한 상태도 유지되었다.

불소 바니쉬 도포 간격은 각각의 증례 또는 술자의 선호도에 따라서 아래의 방법을 참고하면 될것이다.
① 1주 동안 3번을 도포하고 3~4개월마다 한 번씩
② 2주 동안 3번을 도포하고 일년에 2회
③ 3개월마다 1회씩 도포하여 일년에 4회
④ 6개월마다 1회씩 도포하여 일년에 2회

2005년 1월에 발간된 Pediatrics라는 소아과 저널의 제목을 보고 깜짝 놀라 기절할 뻔 했다. 치과의사들조차도 아직 개념이 생소한 Fluoride Varnish의 내용이 나와 있는 것이다. “Fluoride Varnish use in primary care: What do providers think?" 내용은 일차 진료소에 근무하는 소아과 의사, 일반의사, 간호사들에게 불소바니쉬에 관한 교육을 시키고 아이들에게 발라주자는 내용이다. 한국에서 개원하고 있는 배고픈 소아과 개원의들이 만약 이 저널을 읽고 ‘그래 요거 돈 되니까 우리 소아과에서도 한번 시도해볼까?’ 하면 앞으로 다가올 위험이 너무 엄청날 것 같다. ‘불소 바니쉬 사용’ 강 건너 불구경으로만 하기엔 이젠 늦을 수 도 있다고 생각된다. 우리가 충치에 구멍파고 때우고 나사 심고 치아 만드는 데만 열심하다 보면 불소 바니쉬는 소아과가 뺏아갈지도 모fms다. 거기에다가 충치 예방 백신이 시판되어 소아과에서 접종하게 되면 나중에 더 큰 후회할지도 모른다. '불소 바니쉬가 나중에 우리 발등에 떨어질 수 있는 불이 될 수 있다' 충치를 잡는데 핸드피스는 역부족이라고 생각된다. 왜냐하면 핸드피스를 풀어서 이야기하면(치과의사의) HAND로(입안의) PEACE를 망치는 경우가 더 많을 수 도 있기 때문이다. 불소 바니쉬는 치과의사의 손발에 휴식을 줄 수 있고 치위생사의 마음에 보람을 줄 수 있고 우리 아이들의 입안에 평화를 유지할 수 있는 21세기형 최신 예방치료라고 생각된다(그림45).

약력
조선대학교 치과대학 졸업
조선대학교 치과병원 소아치과 전공의 수료
광주 미래아동치과 원장
조선대학교 치과대학 겸임교수
전남대학교 치과대학 임상외래교수

전문 : 미래 치과의 블루오션은 예방에 있을 것이다. 그 중에서도 불소 바니쉬 도포는 실제 임상에서 가장 쉽고 편하고 즐겁고 보람도 있고 경제적 수입까지 보장할 수 있는 예방치료이다. 이번 덴포라인 원고에서 임상에서 불소 바니쉬의 효율적인 사용 가이드를 제시하고자 한다.