고무 인상재도 증례에 따라 선택하자

김 희 중 교수
조선대학교 치과대학 보철학교실
조선대학교 치과병원 보철과 전공의 과정 수료
조선대학교 치과병원 보철과 임상 전임의

조선대학교 치과대학 보철학 석, 박사 수료
현 조선대학교 치과대학 전임강사

 일주일 전에 고무 인상재에 관한 글을 실어달라는 부탁을 받았다. 대학에 근무하기 때문에 교과서적이고 학술적인 글을 써야 한다는 부담감이 남아 있었지만, 시간적 여유나 여러 가지 사항을 고려하여, 교원이 아닌 임상의로서 평소 고무인상재를 이용한 인상을 채득하면서 느끼는 점과 최근 사용하면서 인상 깊었던 고무인상재에 대해 서술하기로 하였다.  

  치과의사라면 누구나 한 번의 인상으로 훌륭한 최종 결과물이 나오길 바란다. 재료 절약이라는 경제적인 이유나 환자분에 대한 배려차원에서도 여러 번의 인상은 바람직하지 않기 때문이다. 그래서 필자를 포함한 대부분의 치과의사는 자신이나 assistants에게 익숙한 인상재를 사용하길 선호하고, 새로운 것을 시도하는 것을 꺼려한다.  필자 또한 대학병원에 7년째 근무하고 있지만 최근까지도 오래전부터 우리 병원이 사용하던 한 가지 고무 인상재 만을 고집해 왔다. 그 인상재를 쓰는 것이 습관이 되어, 어느 덧 그 재료에 길들여 있었던 것이다. 궁색한 변명을 해보자면, 새로운 고무 인상재료에 대한 관심을 가질 정신적 및 시간적 여유가 부족했던 것도 한 몫 한 것 같다. 

  대학과 병원에 근무하게 된 지 벌써 2년이 흘렀다. 학교에 들어온 지가 엊그제 같은데 시간이 참 빨리 지나가는 것 같다. 그 동안 필자에게 치료를 받은 환자 분들은 시간과 더불어 많이 누적되었다. 대학병원에 내원하시는 환자 분들은 매우 다양하다. 고난도의 보철수복이 요구되는 환자 분들부터 비교적 부담 없이 접근할 수 있는 단일치 고정성 보철에 이르기 까지 증례뿐 아니라 환자 분들의 치료에 대한 민감도 또한 매우 다양하다. 특히, 다른 의료기관에서 의뢰되어온 환자분들 중에서 몇 분은 치료를 진행하기가 굉장히 힘든 경우도 가끔 있다.

   대부분의 치과의사들이 인상과 관련하여 난처한 상황에 처한 경험과 나름대로의 극복 노하우를 몇 가지씩은 가지고 있을 것이다. 필자의 예를 몇 가지 들어보겠다.
상악 국소의치를 하기 위해 내원하신 환자 분이 계셨는데, 미국에서 사시다가 한국에서 일정기간 지내고자 귀국하셨다고 하였다. 그런데, 상악 치아를 검사하여 보니 지대치로 사용하기 부적절한 상태의 치아들이 다수 관찰되었다. 물론 상악 국소의치를 포함한 현 구강상태의 치료는 대부분 미국에서 받으셨다고 하셨다. 환자분은 치아를 하나도 뽑지 않으시고 현 상태에서 국소의치제작을 해 달라 하셨다. 치주적 상황과 발거의 타당성 및 필요성에 대해 설명 드렸으나 환자분은 이해는 하겠으나 치아를 최대한 뽑지 않고 싶다 하셨다. 정말 난감하였다. 우선 치근 주위에 부착이 완전히 상실된 #18(그림 1)은 인상 채득 시 무조건 발거됨을 설명 드렸고 환자분도 동의하셨으나 그래도 이를 뽑지 않고 인상을 채득하겠다고 하셨다. 국내치과의사들에 대한 의료수준에 대한 불신인지 아니면 남은 치아에 대한 애착 때문인지 고집을 피우셨다. 그래도 다행히 발거되는 것에 대해서는 문제 삼지 않겠다는 다짐을 받고 시술을 시작하였다.

  다른 치아는 절대 손대지 않고 국소의치제작을 해달라는 요구에 가슴이 답답해져 왔다. metal framework을 설계가 가능할지도 알 수 없었으며, 고무인상재 사용은 상당히 위험해 보였다. 이미 상악우측 제1소구치(#14)와 상악우측 제1대구치(#16)도 치근부위에 부착상실이 심각하게 진행되었기 때문이다. 치과환자를 진료한 이래로 처음으로 alginate 인상을 채득하여 surveying 한 후 국소의치 metal framework를 설계하기로 하였다. 예상대로 #18은 인상체에 묻혀 발거되었고, 환자분도 받아들이셨다. surveying 하여 의치를 디자인 하였으며 남은 치아를 이용하여 국소의치를 제작해드렸다.

 그림 1. 내원하신 환자분의 파노라마 사진

 
  2006년 5월 중에 내원하셔서 현재까지 치주과에서 치주치료를 지속적으로 받으시고 계시는 환자분이신데, 아직도 남은 치아를 유지하고 계신다.  #21치아(open crown)가 당시 사진 상에서 보철물에 손상이 가하여진 것처럼 보였는데 1년 전 보철물이 탈락하여 Fugi-Cem으로 다시 부착하여 현재까지 잘 유지되고 있다.
 고무 탄성 인상재가 비록 최고의 체적안정성을 가졌다 할지라도 때로는 애매한 상황 때문에 적용을 할 수 없는 경우도 있다. 현재까지의 인상재 중에서 가장 체적 안정성이 좋은 것은 부가중합형(additional silicone) 실리콘 인상재로 알려져 있으며, 최근에 출시되는 인상재의 대부분이 이 성분이다. 하지만, 아무리 정확하다 하여도 적용을 못하는 상황 또한 존재하니 진료에 임하는 임상의로서 대체할 수 있는 방법이나 노하우들은 하나씩은 가지고 있어야 할 것 같다.

  두 번째 환자분은 치주조직의 퇴축이나 부착상실이 커서 치간 사이에 black triangle이 매우 크게 존재하고 치주적으로 예후가 불량한 오래된 보철물의 pontic 하방이 sanitary type이거나 이에 못지않게 큰 공간이 존재하였다. 고무 탄성 인상재를 적용시 다음과 같은 사항을 상기하면 좋을 것 같다.
 단일 재료로만 비교하자면 polyether가 경화 후 가장 딱딱해(stiff)지므로 undercut 부위에 block-out을 잘해야 한다고 한다. 
 

    
그림 2. 치간치주조직의 퇴축이 현저한 환자                                  그림 3. 파노라마 사진

 하지만, 실제 임상에서는 부가중합형 인상재를 적용시에 치아에 적용하는 light-body와 함께 heavy body나 putty를 tray에 담아서 사용하는 one step dual viscosity technique 방법을 이용한다. 즉, 인상채득 시 light body만으로 인상을 채득하지는 않으며 함께 이용된 heavy body나 putty가 커다란 black triangle이나 pontic 하방에 들어가 경화가 되어 버리면 인상체가 제거되지 않거나 구보철물이 인상체와 함께 구강내에서 빠져나오는 경우가 가끔 발생할 수 있다. 다행히 아무 이상이 없이 보철물이 제거되어도 환자분은 대단한 불편감을 느끼게 된다. 까마귀 날자 배 떨어진다는 속담이 있다. 치주적으로 부착조직의 파괴가 심하여 이미 발거될 운명의 치아나 브리지 또는 이차우식에 이환되어 치관이 내부에서 이미 파절직전에 있었는데 인상체와 함께 제거되어버리면 이후에 환자에 대한 설명은 결국 변명 밖에는 되지 못하며 그 책임 또한 치과의사가 고스란히 짊어지고 가야 한다. 인상채득 시 특히, 고무인상재를 이용한 인상채득 시에는 구강내의 임상소견과 방사선 소견도 참고하여 undercut를 확실하게 block-out 하는 것을 명심하여야 하겠다. 필자도 인상체가 구강 내에서 제거되지 않아 고무인상제를 lap knife로 절단하여 제거한 적이 있다. 환자분에게 너무 죄송하고 마음이 아팠다.

  고무인상재가 재료학적으로 아무리 좋은 탄성을 회복율과 찢김 강도를 가지고 있다 하여도  구강내 커다란 undercut 하방에서 찢어지는 힘을 크게 받게 된다면 원상회복이 완전하지 못하여 영구변형으로 이어질 수 있으므로 가급적 일정크기 이상의 undercut 부위에는 반드시 block-out을 고려하는 것이 적절하다. 특히, polyether 같은 경우는 경화 후 굉장히 단단하게 되므로 인상채득이나 석고를 부을 때에 참조를 하는 것이 좋을 것 같다.  참고로 고무인상재의 탄성 회복율은 구강에서 제거된 후 20~30분에 최대라 한다.      

  세 번째, 구토 반사가 유독 심한 환자분들이 내원하시면 인상채득을 쉽게 하기가 힘들다. 이러한 증상은 alginate를 사용할 때 보다 흐름성이 좋은 고무인상재를 사용할 때 두드러진다. 대다수 치과의사들은 이러한 환자분에게서 인상을 채득하기 위하여 자기만의 노하우를 가지고 있을 것이다. 구토반사가 심리적인 원인에 기인한다 하여 주의를 다른 곳으로 환기시키는 방법이나 빠른 경화를 유도하는 방법 및 도포 마취 같은 방법들도 많이 이용되었다. 필자에게도 이러한 환자분들이 상당수 의뢰되어왔다. 그러한 증상을 가지고 있는 환자 분들이 필자를 만나 대부분 고통스럽게 인상을 채득하였다. 환자분이 고통스러워하시는 모습이나 눈에 맺히는 눈물을 보며 안타까울 때가 상당히 많았다. 물론 나름대로 탄성인상재를 적용하면서 구강후방부로 인상재가 넘어가거나 자극이 안 되도록 하는 방법을 시도하여 보았으나, 인상재가 흐르는 그 느낌만으로도 구토를 느끼시는 환자분들도 계셨다.  그러던 중 올해 서울에서 개최되는 학회에 가서 재미있는 치과 인상재를 발견하였다. 역시 한 번쯤  고민해야만 눈에 잘 보이는 것 같다.

  이 재료의 이름은 Honigum(DMG, Hamburg, Germany)이다. 재료의 특징은 스스로 흘러내리지 않으며 에어시린지의 바람에는 일반적인 light body 보다 좋은 흐름성을 나타낸다. 무엇보다 이런 특성이 마음에 들었다. 일반적으로 사용되는 다른 3개의 재료와 비교하여보았다. mixing pad에 인상재를 짜서 올린다음 mixing pad를 거꾸로 위치시켜 자연적인 인상재의 흐름성을 살펴보았다. 물론 실험적으로 모든 조건을 동일하게 하여 수치적으로 계산하지는 않았으나 시각적으로 보기에 판단은 가능하리라 본다. 4개 사의 light body 인상재 중에서 유일하게 Honigum만이 형태변화가 없었다.  Exafine이 가장 잘 흘러 내렸으며, Aquasil이 흘러내리기 까지 약간의 시간이 더

그림 4.  exafine                 그림 5. aquasil                       그림 6. imprint II                        그림 7. Honigum

지체됨이  관찰되었으며 imprint II가 흘러내리지는 않았으나 아래로 쳐진 형태로 굳어져 거의 형태변화가 없는 Honigum과 대조적인 모습을 보여주었다. 즉, 구강내 들어가서도 외력이 없다면 목 후방으로 넘어가는 일이 거의 없을 것으로 기대된다.
  대부분 사람들이 얼핏 보기에 이렇게 자연스럽게 아래로 흘러내리는 재료가 더 흐름성이 좋다고 생각할 수 있다. 그래서, 이 사진만을 보고 판단하여 Honigum 흐름성이 나쁜 것 아니냐고 생각할 수 있다. 하지만, 일단 압력(힘)가해지면 그 방향으로 아주 뛰어난 흐름성을 보여준다. 이렇게 형태가 무너지지 않으면서 아주 적은 압력에도 큰 흐름성을 나타내기 때문에 인상재로 사용하기에 아주 편리하다.
재료를 신청하여 인상을 채득해 보기로 하였다.  마침 학회를 마친 다음 주에 예약된 인상채득 환자분들 중 2분이 평소 구토반사증상을 보였기에 적용해 보기로 하였다.  light body인 이 재료(Honigum)을 치아에 적용하였으며, heavy body를 tray에 깔아 one step으로 인상을 채득하였다. 결과는 만족스러웠다. 무엇보다 인상재가 흐르지 않았다는 것이 좋았으며 환자 분 역시 편안해 하셨다.

 대부분의 치과의사는 항상 같은 결과를 얻기 위해 술자의 손에 익숙한 인상재만을 고집하는 경우가 흔하다. 하지만, 한 번이라도 환자분의 입장에서 생각해보면 각기 다른 환자에 적절한 인상재를 선택하는 것도 좋을 듯 싶다. 인상재에 대해서는 항상 보수적이었던 필자도 이번기회에 Honigum을 통해 또 다른 것을 깨달을 수 있었다.  끝으로 Honigum 인상재에 대한 정보를 요약하면서 마무리 하고자 한다.
Honigum은 다음과 같은 4가지 형태로 공급되며(그림 9~그림 12), light body를 제외한 다른 3가지는 syringe type으로도 공급되고 있다.   

그림 8. Honigum(light body, inject(syringe) type)            그림 9.  Honigum(Putty type, MixStar)
 

 
그림 10. Honigum(heavy body, MixStar)                        그림 11. Honigum(Mono, MixStar)  

Honigum

-우수한 detail 재현
-맛이 없으며 벌꿀향
-트레이에서 그리고 구강 내에서 뛰어난 안정성
-낮은 압력 하에서 우수한 흐름성(DMG 특허).
-구강으로부터 손쉬운 제거.
-기공을 위한 완벽한 기초.

Honigum은 DMG의 제품이다.  정확한 인상재는 뛰어난 기계적인 값과 기존에는 얻지 못한 유동학적인 행동을 함께 가지고 있다.  Honigum은 낮은 압력 하에 비교할 수 없을 정도로 좋은 흐름성을 제공함으로써 뛰어난 안정성을 가지고 있다.  프렙 마진은 어려운 상황에서도 정확하게 재현된다.  균형이 잘 잡힌 Honigum의 친수성은 Moist 상태의 표면의 재현을 향상시킨다.  프렙 아래에 있는 부위에서 조차도 정확한 detail을 얻을 수 있다.

Ratings
Reality ? 4성
Dental Advisor ?
  "정확한 인상"
  "Light body 재료는 투입하기 쉽고, 잘 쌓지고 기포없이 이탈된다."
  "Detail의 정확함"

Honigum ? General Information

1.  Honigum Mixstar Heavy / Fast
 : Transfer 인상뿐만 아니라 모든 이차 인상 테크닉을 위해 특별히 높은 강도를  가진 현식적인 인상재이다.
*　Indications : 크라운과 브릿지 인상, 인래이와 온래이 인상, 임플란트를 위한 모든 종류의 픽업 인상.

 2．Honigum Mixstar Mono
이 혁신적인 A 실리콘은 단일 인상 테크닉을 위해 특별히 개발되었다.  Honigum Mono는 오토믹스 시스템과 핸드믹스 버전으로 이용 가능하다.
＊Indications : 크라운과 브릿지 인상, 인래이와 온래이 인상, Pressure Spot Indicator, 임플란트와 같은 모든 종류의 픽업인상.

 3．Honigum-Automix Light / Fast
 모든 이차 인상 테크닉을 위한 혁신적인 Wash 재료.
 ＊Indications : 인래이와 온래이 인상, 그리고 크라운과 브릿지 인상.

４．Honigum Light
요즘 시장에는 허니검의 독특한 흐름성을 가진 폴리 비닐 실록산의 정확성과 비견되는 워시 재료는 없다.  아주 흐름성이 좋은 인상재의 능력을 넘어선 흐름성, 곧바로 매우 안정적인 상태로 바뀌는 힘, 다시말해 Directed flow의 뛰어난 특징.  Honigum Light는 그래서 시장에서 다른 워시 재료와는 비교될 수 없다.  이것은 이것만의 특징을 가지고 있다.

Honigum - Features & Benefits
완벽한 재료 특징
뛰어난 Detail 재현과 변형 후 회복
뛰어난 안정성
뛰어난 흐름성
대조적인 칼라뛰어난 접합성
흘러내리지 않는다.
프렙의 정확한 재현
읽기 편하다.
우수한 핸들링 특징
다양한 세팅 타임
오토믹스 믹싱
호일 백이 아니다.

환자 친화적

개별적 타이밍
지속적인 무기포와 동질의 믹싱
세척할 필요가 없다.
무미, 벌꿀향
생체 호환성

최적의 탄력성과 Tear Strength증가된 환자의 편의
환자와 치과의사 모두가 다루기 편하다.
구강으로부터 손쉬운 제거