Cone beam형 전산화단층영상의

 원리 및 임상적 적용

최용석

경희대학교 치의학전문대학원 구강악안면방사선학교실 조교수           
omrcys@khu.ac.kr

경희대학교 치과대학 졸업 및 치의학 석·박사
일본국 Okayama대학 의치학종합연구과 객원연구원
경희대학교 치과대학 부속병원 레지던트 수료(구강악안면방사선과)
국립의료원 제1진료부 치과의무사무관
경희대학교 치대병원 구강악안면방사선과 임상강사
경희대학교 치의학전문대학원 구강악안면방사선학교실 조교수
대한구강악안면방사선학회 법제이사
국제구강악안면방사선학회 정회원

치과 임상에서 환자에 대한 진단학적 평가를 위한 다양한 영상의학적 검사법이 존재하며, 각각의 검사방법은 각기 고유한 제한성 및 장점을 지니고 있어, 이를 통해 얻어지는 정보들에 대해 객관적이고 합리적으로 이해하여야 한다. 이러한 관점에서 구강악안면방사선학은 질환의 진단학적 평가와 치료 및 치료 후 결과에 대한 평가를 위해 적절한 영상의학적 검사 처방과 이를 통하여 얻어진 정보들을 판단하는 데 필요한 해부학적 지식, 악안면영역에서 발생될 수 있는 질환들에 대한 병리학적 지식, 얻어진 영상의 해석을 위한 방사선학적 지식들을 종합하고 판단을 내리는 과정을 수행하는 임상치의학의 중요한 부분이라 할 수 있다.

현재 널리 이용되는 일반방사선사진 및 파노라마방사선사진과 같은 기존의 검사방법과 새롭게 개발되어 적용되고 있는 영상학적 검사에 대한 전문적 지식이 필요할 뿐만 아니라, 이들로부터 얻어진 정보들 간에 상호 보완을 통하여 객관적이고 합리적인 평가를 시행하여야 한다. 진단학적 평가와 환자의 해부학적 특성을 파악하기 위해서는 얻어진 정보들로부터 입체적인 재구성을 통한 삼차원적인 이해가 요구되는데, 이에 최근 임상에 적용되고 있는 새로운 영상화 기법인 Cone Beam형 전산화단층영상(CBCT; Cone Beam computed Tomography)이 도입되어 그 가치를 평가 받고 있다.

Cone beam형 전산화 단층영상(CBCT)은 고해상도의 영상과 정확한 위치 정보를 제공하며, 이를 전시하는 다양한 다면영상재구성과 삼차원영상화 소프트웨어의 사용으로 술 전 시뮬레이션 및 술 중 내비게이션 기능이 가능하게 되었으며, 이를 통한 예지성 높은 술 전 진단과 치료계획의 수립이 가능하게 되었다. 하지만 모든 영상화 기법이 각자의 한계성을 가지고 있는 바, 이들에 대한 이해 및 올바른 적용이 절실히 요구된다고 하겠다. 이에, 최근 임상적으로 응용되고 있으며, 진단학적 가치를 평가 받고 있는 CBCT의 기본적인 지식과 영상의학적 고려점, 임상적 적용 등에 관하여 고찰하고자 한다.

1. CBCT 장치의 개요

전산화단층영상(CT; computed tomography)장치는 컴퓨터의 발전에 힘입어 1973년 Hounsfield의 EMI scanner가 개발된 이래, 두부에서 전신에 이르는 검사가 가능하도록 그 촬영범위가 넓어졌으며, X선 관구와 1개의 검출기가 선형이동과 회전을 반복하면서 영상을 획득하던 1세대 CT에서 다수의 검출기를 사용한 2세대, 부채꼴형 검출기를 사용한 3세대, 원형고리검출기를 사용하는 4세대를 걸쳐, 초고속으로 전산화 단층촬영이 가능한 나선형 CT(spiral CT, helical CT)로 발전하였고, 최근에는 검출기를 여러 층으로 배열한 multi-detector CT(MDCT)가 실용화되어 진단과 치료에 이용되고 있다. 이러한 CT의 기본적인 원리는 인체의 횡단면을 투과하는 X선에 대하여 반대측의 검출기에서 측정된 투과감쇄율(attenuation coefficient)을 Fourier방정식에 의거하여 역투사(filtered back projection) 함으로써 각각의 체적소(Voxel)에 대한 농도값을 디지털화된 수치로 얻을 수 있고, 이를 영상화시켜 관찰하게 된다(그림 1,2).

Figure 1. Mechanical geometry of CT scanner (3rd generation), both the X-ray tube and the detector array revolve around the patient

Figure 2. Basic principle of back projection image reconstruction

CBCT의 개발도 EMI scaner가 개발된 비슷한 시기에 연구가 시작되었다. Rob은 움직이는 심장을 촬영할 목적으로 DSR(Dynamic Spacial Reconstruction)을 개발하였는데, 초고속 촬영을 위하여 28조의 X선 관구와 영상증배관(Image Intensifier, I.I.)을 이용하여 동시에 노출시키고 얻어진 2차원적 영상을 통해 다면영상을 재구성하여 3차원 영상을 얻는 장치를 개발하였다. 하지만 실제 임상에 적용되지 못하고 최근에 이르러 X선 발생장치의 발달, 새로운 검출기의 개발 및 발전, 고성능 개인용 컴퓨터 등의 개발에 의해 최근에 새로운 발전을 이룩하게 되었다. 이에 현재 치과 임상에 적용되고 있는 다양한 기종의 치과용 CBCT 장치가 시장에 소개되어 사용되어지고 있다(그림 3).

Figure 3. various types of CBCTs

Conventional CT와 CBCT에 있어서 영상 형상에 적용되는 기본적인 원리는 유사하다고 할 수 있으나, 차이점이 있다면 부채꼴형의 X선을 사용하는 conventional CT는 선원형 검출기를 사용하여 각 검출기에 입력되는 정보를 바탕으로 2차원의 단면상을 형성하는 반면, CBCT는 원뿔형태의 X선을 투과하는 피사체의 투과감쇄를 2차원적인 평면으로 검출하고 이를 filtered back projection 하는 수학적 알고리즘에 적용 3차원 체적의 정보를 획득하여 2차원 단면상을 얻어 영상화한다는 것이다(그림 4).

Figure 4. Compared with conventional CT, Cone beam CT can acquire hundreds of slices per one rotation and X-rays are used more efficiently

이는 conventional CT가 환자 검사용 테이블이 이동하는 양과 시준기의 정도에 따라 각 화소(pixel)에 해당하는 체적소(voxel)을 가짐으로써 직육면체의 형태의 voxel의 농도값을 얻으나, CBCT는 피사체의 영상화 영역(FOV; field of view)을 등장성의 정육면체 voxel로 분할하고 이러한 정육면체 voxel들의 농도값을 얻어냄으로써 다면영상재구성시 상의 왜곡이 없이 모든 방향에서의 정확한 영상을 얻을 수 있으며, 이렇게 구성된 많은 양의 단면영상을 3차원 및 다면 영상재구성 함으로써 2차원 단층영상에서는 불가능한 공간상에서 길이, 면적 등의 측정이 가능하고, 입체적인 진단 및 치료계획의 설립이 가능하다(그림 5).

Figure 5. Small voxel size (0.1mm) with high resolution is useful in diagnosis of fine dental disease. Isocubic voxel can provide multi planar reconstruction without image distortion

CBCT의 영상 구성 과정을 살펴보면, 피사체를 통과하고 검출기에서 얻어진 projection data를 기계적으로 발생될 수 있는 농도의 변화와 상의 왜곡을 보상하고 이를 filtered back projection 하는 수학적 알고리즘을 사용하여 각 voxel의 농도값을 8-12 bit의 계조도를 갖는 값으로 변환하고 이를 DICOM format으로 추출할 수 있는 수백 매에 이르는 많은 수의 횡단면 영상을 얻는다(그림 6).

Figure 6. Flow chart of image reconstruction in CBCT

이렇게 얻어진 영상을 다면영상재구성 및 3차원 재구성 software( ex; V-works, Accurex, On Demand 3D, V-implant, Simplant, Asahi vision 등)에서 운용함으로써 진단 및 치료계획 수립에 적용한다.
사용되는 검출기는 현재 2가지 형태의 장치가 있어 영상증배관 및 CCD sensor을 사용하는 방식과 비결정실리콘(amorphous silicon, a-Si) 소자를 배열한 박막필름 트랜지스터(thin-film transistors, TFTs)을 사용하는 flat-panel detector로 양분될 수 있는데, 서로 장단점이 있다고 사료된다.
또한, 피사체의 촬영범위에 따라 다음과 같이 구분되어질 수 있는데, 국소 병변 및 작은부위의 해부학적 관찰을 위한 국소확대형 CT에서 악골 전체를 포함하여 관찰 가능한 장치 그리고 영상영역(field of view)의 변화가 가능하여 국소부위에서 악골 전체에 대한 관찰 가능한 장치 등이 존재한다. CBCT가 치과영역에 임상적으로 폭넓게 적용될 수 있는 것은 치과적 특성상 미세한 부위까지 관찰 가능하여야 한다는 고해상도와 높은 공간분해능 외에 촬영시 환자가 받는 피폭선량이 conventional CT에 비하여 괄목할 정도로 감소하였다는 데 있다(표 1).

Table 1 . Effective Dose from Dental X-Ray Techniques and Probability of Excess Fatal Cancer Risk per Million Examinations*

* Estimates follow guidelines from: ICRP Publication 60. Ann ICRP 1991; 21: 1-201.
 Values based in part on data found in: White SC, 1992 Dentomaxillofac. Radiol. 1992; 21: 118-26.
Additional extrapolations from:
1 National Council on Radiation Protection and Measurements.(NCRP report; no. 100) 1989,48
2 Clark DE, Danforth RA, Barnes RW, Burtch ML, J. Oral Implantol. 1990; 16: 156-64.
3 Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks, SL. Dentomaxillofacial Radiology. 2003; 32: 229-234
† (note that dose includes salivary glands as remainder organs)

이는 원뿔형의 X선을 사용함으로써, X선의 효율성을 높였으며, 검출기의 발전 등으로 인해 상대적 낮은 조사선량으로 진단적 가치가 있는 영상의 획득이 가능하기 때문이다. 물론 제조사마다 각각의 차이가 존재하며, 영상 질의 저하 및 진단학적 가치의 소실을 야기하지 않는 범위에서 합리적인 노출조건의 설정이 필요하리라 사료된다. 또한, 병소의 진단 및 치과임플란트의 치료계획 수립시 cross sectional image의 필요성 및 요구가 증가되고 있으나,  기존의 파노라마 촬영술이나 구내촬영술에 비하여 많은 피폭선량을 나타내므로, 해부학적 지식을 바탕으로 정확한 촬영술식의 적용하고 수련된 전문가에 의한 영상관리가 이뤄져야 한다.

2. CBCT의 영상의학적 고려사항

1) 양자화시 bit depth
영상을 획득하는 과정에서 아날로그 신호를 디지털 신호로 변환하는 양자화 과정 중에 bit depth는 상의 질에 영향을 주는데 bit depth가 클수록, 즉, 각 voxel에 대한 신호값의 gray scale이 클수록 좋은 질의 영상을 얻을 수 있다. 하지만 영상의 data 양이 많아지게 된다. 현재 영상의학적으로 대부분의 CBCT 장치가 12 bit 이상을 지원한다(그림 7).

Figure 7. Effect of bit depth on image resolution (upper; 8 bit, lower;12bit)

2) 공간 분해능(Spatial resolution)
공간 분해능에 대한 한계를 부여하는 것은 이론적으로 영상을 구성하는 picture element(Pixel)에 의하여 결정되어진다. CBCT의 공간 분해능은 0.1 mm의 Voxel size에 의해 영상을 획득하였을 경우 2 lp/mm 이상까지 가능하며, 영상을 획득시 Voxel size가 증가시킴에 따라 공간 분해능은 감소한다. 또한 화상을 구성하는 matrix의 크기가 중요한 요소가 되는데, 동일한 공간에 대한 영상에서 1024 x 1024 matrix의 0.1 mm의 pixel size는 512 x 512 matrix에서 실요 pixel size는 0.2 mm가 된다(그림 8).

Figure 8. Spatial resolution according to matrix size

3) 계조 분해능, 농도 분해능(contrast resolution)
계조 분해능에 영향을 주는 요인은 영상획득시 디지털 변환 과정에서의 bit depth, 화상을 구성하는 matirx의 gray scale 및 detector에서 산란방사선에 의한 신호대 잡음의 비가 영향을 미친다. CBCT 장치는 일반 CT 장치가 fan beam의 X선속과 열로 배열된 detector를 사용하는 데 비해 원뿔형 X선속과 2차원적인 평면의 detector를 사용함으로써 4?5배 이상의 산란방사선이 발생되어 신호 대 잡음비가 낮아지는 효과로 인해 대조도 분해능이 일반 CT장치에 비하여 낮아지는 영상을 보인다. 그 결과 연조직에 대한 대조도가 낮게 나타나는 영상의학적 특징을 나타낸다(그림 9).

Figure 9. Contrast Resolution and S/N ratio, Most scatter from a fan beam is directed out of the detector plane. Only about 5% remains in plane and is captured by the detector. Cone beam geometry results in extensive scatter and much of this is recorded by the detector. As many as 4 out of 5 photons represent scatter noise.

4) Window width/level(contrast/brightness)
X선에 대한 감약이 적은 조직인 공기, 지방조직은 어둡게 보이고, 감약이 큰 골조직에서는 밝게 나타나는데, window width를 너무 높게 하면 영상의 밝은 부분이 표시 한계를 벗어나 포화(saturation)되어 전체적으로 어둡게 보이고, 너무 낮추면 표시 가능한 밝기의 범위가 줄어들어 대조도가 낮아지게 된다. Window width의 조절은 대조도(contrast)에 영향을 미치고, level의 조절은 밝기(brightness)의 양을 조절한다. 따라서 영상을 전시할 때 영상의 특성에 맞추어 적절하게 조절하여 관찰하여야 한다(그림 10).

Figure 10. Adjustment of window width and level for proper contrast and brightness

5) 영상 artifact
기존의 conventional CT에서는 금속체 주위로 햇살모양의 sun burst artifact 형태로 발현되는 반면, CBCT 영상에서는 이러한 artifact의 발생은 감소하였으나, 금속체의 근원심면이 검게 보이고, 협설측에서 보다 하얗게 나타나는 현상이 발생된다. 특히, FOV 내에 다수의 금속 매식체가 존재할 경우 그 정도가 심해지게 된다(그림 11).
또한, 발생될 수 있는 artifact로는 촬영 중 환자의 움직임에 의한 motion artifact, 골단(bone edge) 등에 의한 beam hardening artifact, X선 관구와 검출기 축의 변화 및 이상에서 발생될 수 있는 artifact 등이 있어, 촬영 및 영상 평가시 이에 대한 주의 깊은 고려가 필요하다(그림 12).
일반적으로 영상의 질을 저하시키는 원인은 다양하게 발생될 수 있으나 다음과 같은 사항으로 인하여 발생되는 경우가 많다. X선 발생시 Kvp와 mA의 변동 및 저하, X선 속의 불균일 및 경화, detector의 성능 저하 및 파손, 회전축의 변화에 의한 왜곡 및 회전 속도의 불균일성, 술자의 실수 및 미숙련, 환자의 움직임 등에 의한다. 특히, CBCT 장치는 노출 시간 동안 얻어진 전체 projection data를 가지고 영상을 재구성하게 됨으로써 촬영 중 환자의 움직임은 전체 영상의 질을 저하시키므로 촬영 중 환자의 움직임이 발생하지 않도록 세심한 배려 및 숙련이 필요하다.

Figure 11. CBCT images show Metal artifact (arrow) on mesio?distal direction and beam hardening artifact (blank arrow) on bucco-lingual direction

Figure 12. image artifacts due to patient’s motion (Rt. side) and detector’s abnormality (Lt side).

3. 임상적 적용

CBCT 영상은 기존의 전산화단층영상에 비해 우수한 공간분해능을 제공함으로써 치과영역에서 치아, 치근막, 치조백선,치조골의 변화에 대한 평가가 가능하게 되었고 인접한 해부학적 구조인 영양관, 해면골, 피질골 등의 해부학적 구조 및 상악동 내 연조직 및 점막비후 등에 관한 진단을 가능하게 한다. 이에 매복된 과잉치, 위치이상을 보인 치아의 매복, 상악동 및 하악관과 근접한 제3대구치, 치아 및 악골의 외상, 악골에 발생된 낭 및 종양, 측두하악관절질환, 골수염을 비롯한 감염성 질환, 악골기형 및 구개열을 포함한 악골의 발육장애, 임플란트 시술과 관련된 술 전 검사, 질환의 치료 및 후평가를 위한 추적검사, 타액선 조영술과 함께 시행하는 검사 등에 적용되어 치과 임상에서 폭넓게 다양한 임상적 적용이 이뤄지고 있다.

특히, 치과임플란트 시술시 CBCT의 임상적 응용에 대하여, 임플란트 식립 전, 술자는 다양한 방사선학적 검사를 통해 악골의 크기, 악골의 외형, 수직적 및 수평적을 축을 따라 변화되는 골의 해부학적 변이를 인지하여야 하며, 더불어, 악골 내 존재하는 병적인 요소 및 시술에 영향을 미칠 수 있는 정보도 함께 고려하여야 한다. 또한, 시술부위와 관련된 해부학적 구조에 대한 삼차원적인 이해가 가능하여야 한다. 악골 내에서 관련되는 구조로는 비강과의 근접성, 상악동의 함기화와 중격의 존재, 상악동 내 병변의 유무, 비구개관 및 하악관과 같은 신경혈관로, 골양과 골밀도, 인접한 연조직의 형태 등이 있으며, 이들에 대한 영상학적 정보는 임플란트 식립시 최적의 위치를 결정하고, 시술 후 단기간 및 장기적인 성공을 증진시키는 모두 과정에 중요하다고 할 수 있다.

임플란트 식립부위에 치료계획수립시 영향을 주는 병변이 관찰된 예로, 증례 1에서 임플란트 식립을 고려한 상악전치부에 존재하는 비구개관낭 존재한 경우(그림 13), 증례 2에서 하악구치부에 섬유성이형성증이 존재한 경우 등이 있을 수 있다(그림 14). 임플란트 매식체의 적절한 직경 및 길이를 결정함에 있어 CBCT 영상과 같은 횡단면상에 대한 정보가 필요하다. 증례 3의 경우 술 후 지각이상을 주소로 내원한 환자의 영상에서 임플란트 식립체가 하악관을 침범하였고, 원심측의 임플란트 발거 부위에서도 하악관의 피질골이 천공된 상이 관찰되어 하악관 침범이 있었음을 인지할 수 있었다(그림 15). 식립부에 유용 가능한 골질 및 골양에 대한 정보가 술 후 성공에 대한 예지성을 높이는데 역할을 하는데, 증례 4의 경우 파노라마 사진상에서 식립부에 충분한 유용가능한 골이 존재하는 것으로 보이나 CBCT 영상에서 좁은 치조능, 심한 buccal shelf 및 잘 발달된 설측의 submandibular gland fossa로 인해 식립시 주의하여야 할 경우이며(그림 16), 증례 5에서는 식립부위의 골질이 골다공성 변화를 보여 술 후 예후에 영양을 미칠 수 있으며, 술 전 검사시 하악관의 위치를 평가하는데도 하악관의 피질골성 변연이 명확히 관찰되지 않아 주의가 필요한 경우이다(그림 17). 증례 6의 경우는 상악무치악부에 잔존치조골의 심한 위축을 보여주고 있다(그림 18). 증례 7의 경우 상악전치 발거 후 즉시 매식하는 시술에서 매식체의 위치 및 크기 설정에 정확한 진단학적 가치가 있음을 보여준다(그림 19).

골이식술 및 임플란트 식립 후 보철과정을 수행하기 전에 임플란트 임상적으로 성공적인 골유착이 되었는지 검사되어져야 하며, 골과 임플란트 간에 골유착 여부의 평가는 기본적으로 구내방사선사진을 통하여 이뤄져야 한다. 그러나, 구내방사선 사진은 근원심면의 정보를 얻는데는 유용하나, 협설 간의 관계의 평가 어려워 단층촬영 및 CBCT 등의 영상화 기법을 이용한 횡단면 영상이 추가적인 정보를 제공한다. 기존의 전산화 단층촬영의 경우 술 후 임플란트에 대한 검사시 금속에 의한 인공음영물(artifact)이 심하게 나타나, 그 유용성이 적었으나, CBCT 영상은 전산화 단층영상에 비해 이러한 artifact가 감소되어 진단학적 가치를 가질 수 있다고 평가된다. 하지만 CBCT 영상에서도 FOV 내 존재하는 금속에 의해 artifact가 발생하는데, 기존의 conventional CT에서는 금속체 주위로 햇살모양의 sun burst artifact 형태로 발현되는 반면, CBCT 영상에서는 이러한 artifact의 발생은 감소하였으나, 금속체의 근원심면이 검게 보이고, 협설측에서 보다 하얗게 나타나는 현상이 발생된다. 특히, FOV 내에 다수의 매식체가 존재할 경우 그 정도가 심해지게 된다.

상악동 거상술 및 골이식 후 평가에 있어서, 상악동거상술 및 골이식 후 CBCT 영상에서 골이식재가 존재하는 위치 및 내부 상태에 대한 정확한 정보를 제공하며, 증례 8의 경우 상악동거상술 및 임플란트 식립 후 발거한 증례로서 이식된 골의 석회화와 유리된 이식골 및 상악 점막의 병적 비후 소견이 관찰된다(그림 20). 증례 9의 경우는 상악전치부에 시행한 이식골 및 잔존골간의 관계 평가와 그 양상에 대한 삼차원 영상을 통하여 입체적인 정보를 획득 할 수 있다(그림 21). 증례 10에서는 술 후 지각이상을 나타낸 환자에서 파노라마 및 구내촬영상에서 평가 곤란한 매식체 하부에서 존재하는 surgical defect 존재와 하악관 피질골의 파괴 및 내부에 존재하는 유리된 골편이 관찰되었다(그림 22).

Figure 13. Case 1; Nasopalatine canal cyst on site for implant planning after extraction due to adult periodontitis on # 11,21

Figure 14. Case 2; Panoramic and CBCT images reveal fibro-osseous lesion suggesting long-term persistence fibrous dysplasia on site for implant planning

Figure 15. case 3; iatrogenic trauma with surgical defect and implant fixture involving to Mn. Canal

Figure 16. case 4; Panoramic view showing proper bone height , but CBCT image showing sharp crestal ridge, steep buccal shelf and prominent submandibular fossa.

Figure 17. case 5; osteoporotic change at the site for implant and indistinct cortication of Mn. Canal

Figure 18. case 6; severe alveolar bone dystrophy on anterior maxilla

Figure 19. case 7: immediate implantation after extraction on # 21

Figure 20. case 8; CBCT images reveal Surgical defect after extraction of implant fixture, sclerosis of graft bone, bony loose body and mucosal thickening within maxillary sinus

Figure 21. case 9; bone graft on anterior maxilla

Figure 22. case 10; Panoramic and periapical views show distance from Mn. Canal, however, surgical defect involve Mn. Canal and bony loose body within Mn. Canal in CBCT images

결 론

최근 임상의들의 CBCT 영상에 대한 요구가 증가하고 있으며, 개원가에서 CBCT장치의 설치 및 임상적 적용이 확대되고 있는 것으로 파악되고 있다. 이에 영상의학적 가치가 있고 양질의 CBCT 영상을 얻기 위해서는 임상영상의 평가 및 적절한 성능관리용 팬텀 및 프로그램에 의한 정도관리가 이뤄져야 한다. 하지만, 현재 CBCT 장치에 대한 인력 및 시설에 관한 정확한 기준이 마련되어 있지 않은 상태이므로 조속한 시일 내에 이에 대한 새로운 법적 그리고 제도적 기준이 제시될 것으로 사료되며, 이에 따른 관리가 요구된다.

또한, CBCT 영상의 판독에 있어서 얻어진 다면재구성 영상으로부터 공간적인 재구성 및 이해를 통한 분석이 필요하며, 각각의 해부학적 구조가 영상으로 재현될 때 영상학적 특징에 대한 지식과 이해가 필요하다. 더욱이, 삼차원 영상으로 재구성하여 관찰하는 경우 다양한 영상학적 기법에 의한 정보의 왜곡이 발생할 수 있으므로 이에 대한 지식에 근거한 평가가 요구된다고 하겠다. 그리고 치아 및 악골의 일부분을 관찰하는 것에서 악안면부 넓은 부위를 관찰하는 것까지 다양한 진단적 범위가 확대되고 있으며 이러한 경우에는 영상의학적 평가는 적절한 수련 및 경험이 갖춘 구강악안면방사선과 전문의 및 이에 합당한 수련과정을 이수한 임상의가 행하는 것이 타당하다고 할 수 있다.