근관충전 관련 재료

근관치료시 근관의 충전은 치근단밀폐와 함께 매우 중요하게 고려해야 할 부분이다. 근관충전은 치근단조직에 미생물이 침입하지 못하도록 차단함과 동시에, 근관세정 및 성형 과정에서 잔존한 미생물을 고립시켜 영양분이 유입되지 않도록 하는 역할을 수행한다. 때문에 근관치료의 성패가 근관충전에 달려 있다고 해도 과언이 아니다.
이하에서는 가장 일반적인 근관충전 술식으로 사용되는 거터퍼쳐(Gutta-percha)와 충전시 사용되는 근관실러를 중심으로 살펴본 후, 이때 발생하는 문제점과 예방 및 해결법에 대해 거칠게나마 훑어볼 예정이다. 

신용숙 기자 sysuk@denfoline.co.kr

근관충전(Root canal obturation)은 외동을 막거나 채워 잔존하는 세균을 고립시키고, 구강 내 세균의 침투를 막기 위한 목적으로 실시한다. 즉 충전을 함으로써 치근단조직에 미생물이 침투하지 못하게끔 벽을 만들기 위해, 또 근관세정 및 성형 과정에서 완벽히 제거되지 않은 미생물들을 고립시키기 위해, 잔존한 미생물들이 성장할 수 없도록 영양분을 차단하기 위해, 그리고 미생물 및 체액이 치은열구나 치주낭에서 근관계로 이동하지 않도록 하기 위해서 실시하는 것이다.
이렇듯 근관충전은 미생물의 침입을 막기 위한 최상의 방법이라 할 수 있다. 그러나 모든 재료가 그러하듯 충전 역시 ‘완벽한’ 방법이 아닌 말 그대로 ‘최상의 방법’이라는 것을 염두에 두어야 한다.

이상적인 근관충전재가 갖추어야 할 조건
이상적인 근관충전재는 다음과 같은 조건들을 만족시켜야 한다. ▲손상된 조직의 재생을  유도할 수 있는가 ▲신체에 무해한 성분인가 ▲항균작용이 뛰어난가 ▲접착력이 우수하고 근관벽에 잘 적합하는가 ▲방사선 불투과성 물질인가 ▲유동성은 좋은가 ▲상아질을 착색하지 않는가 ▲조작은 쉬운가 ▲조직액이 투과하지 않는가 ▲치근 구조를 강화하는 데 도움이 되는가 ▲체적 변화가 일어나지 않는가 ▲값이 싸고 장기보관이 가능한가.
물론 현재로서는 위에서 살펴본 십수 가지의 조건들을 충족할 만한 재료가 개발된 상태는 아니다. 오래 전부터 충전재 관련 연구개발이 이어져 오긴 했으나 근관벽의 적합 문제나 염증 등의 문제를 수반해왔던 게 사실이다. 
그 중에서 위 조건에 가장 가깝게 부합하는 충전재가 바로 거터퍼쳐(Gutta-percha)라 할 수 있다.

거터퍼쳐, 가장 많이 사용하는 충전재
거터퍼쳐는 100년 넘게 근관충전재로 사용해온 재료로, 거터퍼쳐 19~22%, 산화아연 59~75%, 그 외 가소성을 향상시키기 위한 왁스나 레진 등의 첨가물로 구성된다. 물론 각각의 제품들은 제조사별로 구성비에 있어 얼마간 차이를 나타내고 있다.
이제까지 드러난 거터퍼쳐의 장점으로는 다음과 같다. ▲무독성이다. ▲값이 저렴하다 ▲열가소성으로 인해 유동성이 좋다 ▲근관에 잘 적합한다 ▲치근단조직을 거의 자극하지 않는다 ▲조작이 쉽다 ▲방사선 불투과성 물질을 함유하고 있다 ▲장기보관이 가능하다.
이처럼 장점이 많음에도 불구하고 거터퍼쳐는 몇몇 문제점을 동반하고 있다 ▲만성 염증 반응을 일으킨다 ▲상아질에 잘 접착하지 못한다 ▲손상된 조직이 재생되도록 유도하지 못한다.
그러나 현재까지 개발된 충전재 중 가장 장점이 많은 충전재임에는 틀림없다. 이하에서는 거터퍼쳐의 충전법에 대해 살펴보도록 한다.

근광충전시 지켜야 할 원칙
· 근관형성시 얼마나 주의를 기울였는가?
· 충전재를 근관 내 한정시키기 위해 apical matrix를 명확하게 형성했는가?
· 가타퍼차 충전재를 충분히 압축했는가?
· 근관충전을 하기 위한 장비가 완전히 갖추어져 있는가, 쉽게 조작할 수 있는가?
· 각각의 임상 상황에 적합하게끔 충전방법을 적절히 변화시킬 수 있는가?
· 해부학적 변화를 고려한 근관충전 방법을 인지하고 적절히 대처할 수 있는가?

측방가압법 가장 널리 이용돼
거터퍼쳐는 근관충전방법에 따라 여러 가지 형태로 공급된다. 그 중에서도 측방가압법, 수직가압법, 열연화주입법 및 열연화 코어(core) 충전법이 대표적이다.
측방가압법은 거터피쳐를 근관에 위치시킨 후 금속 스프레더(spreader)로 압력을 주어 근관벽에 밀착(측방가압)시키는 방법을 가리킨다. 이때 주의할 사항은 콘이 잡아당기는 듯한 느낌을 느낄 정도의 저항을 가져야 하고, 가압 과정시 스프레더가 들어갈 공간이 콘의 측방에 존재해야 한다는 점이다. 손으로 잡고 사용하는 스프레더는 치근 파절의 위험을 동반하므로 손가락으로 잡고 사용하는 스프레더를 권한다.
또한 거터퍼쳐가 근관벽에 충분히 압접하기 위해서는 스프레더가 최소한 근관장의 1mm 이내까지 도달해야 한다. 근관이 일정한 점감도를 갖도록 근관성형을 하는 것이 중요하다.
수직가압법은 가열기를 이용하여 거터퍼쳐에 열을 가한 후 끝이 편평한 여러 개의 근관플러거를 사용하여 치근단부터 거터퍼쳐를 가압하는 방법이다. 이때 근관플러거 관련 근관의 크기에 맞는 기구 선택이 중요하다. 근관플러거가 너무 크면 그관벽에 걸려 치근을 파절시키고, 너무 작으면 압박하지 못하므로 근관벽에 걸리지 않으면서 거터퍼쳐 횡단면을 최대한 넓게 압박할 수 있는 것으로 선택하는 게 중요하다. 물론 어떤 충전법이라고 해도 수직가압이나 측방가압만 사용하는 것은 아니다.

▶ 측방가압법 충전시 충전재가 함께 빠져요!
· 근관벽이 과도하게 넓어져 있거나 주거터퍼쳐가 너무 헐거울 때
· 과도하게 실러를 사용할 때
· 스프레더를 근관 내 시적하기 전 묻어 있는 실러를 닦아내지 않았을 때
· 스프레더가 구부러져 있거나 끝이 말려 있을 때
· 근관 내 습기가 존재할 때
· 주거터퍼쳐가 너무 작아 스프레더가 콘의 끝을 통과할 때
· 근관으로부터 스프레더 제거 전 충분히 분리하지 못했을 때
· 만곡된 스프레더를 회전시켰을 때

▶ 이런 점에 유의하세요!
· 근관이 과도하게 넓어진 경우 용해제나 열을 이용, 콘의 근단부 끝을 연화시켜 근관에 맞는 콘을 만든다.
· 적절한 양의 실러를 사용한다.
· 스프레더에 묻어 있는 실러를 알코올 스폰지로 닦아 청결을 유지하고, 상태가 양호한지 점검한다.
· 가압하기 전 근관을 항상 건조시켜야 한다. 습기 제거에는 소독된 페이퍼 포인트가 가장 좋다.
· 가압 전 약간 크고 적합한 경사도를 갖는 주거터펴쳐를 선택하도록 한다. 주거터퍼쳐는 근관장의 0.5mm까지 들어가야 한다.
· 충전기구가 근관 내 헐거워질 때까지 회전 후 서서히 제거하도록 한다.

국내 공급 중인 거터퍼쳐
국내에서 판매하고 있는 거터퍼쳐는 대표적으로 신흥(주)의 ‘Obtura Gutta Purcha’, ‘G.P Point’, ‘Accessory Cone’, (주)지-씨코리아의 ‘Gutta Percha Root Canal Points’, 덴츠플라이코리아의 ‘Gutta Percha Point for ProTaper’, (주)메타바이오메드의 ‘Gutta Percha Points’, (주)슈어덴트의 ‘Gutta Percha Points’가 대표적(판매원 중심으로 기술)이다.
가격은 대체로 최저 5,500원에서 최고 5만원대까지 다양하다. 대부분의 제품들이 성분이나 제조법 등에서 비슷한 방법을 취하고 있으며, 특징 역시 유사한 경향을 보이고 있다.

근관충전, 한번으로 끝내는 게 여러모로 이득
근관충전은 1회로 끝내는 게 좋다는 의견이 지배적이다. 치료가 2,3회로 길어지다 보면 그 사이 근관에 세균이 침투해 치료가 실패로 끝날 우려가 있기 때문이다.
한번으로 끝내면 술자와 환자에게 다음과 같은 유용한 점이 있다. 첫째, 근관계는 근관 세정과 성형을 마친 직후에 가장 깨끗하다. 둘째, 내원 사이에 근관계가 재오염될 가능성이 희박하다. 셋째, 임시수복물에 누출이 발생할 염려가 없다. 넷째, 초종수복을 더 빨리 수행할 수 있어 치아가 파절될 가능성이 감소한다. 다섯째, 술자가 근관형성을 마친 직후 근관의 형태를 가장 익숙하게 알 수 있다. 여섯째, 경제적·시간적으로도 이익이다. 일곱째, 전신적 문제로 항생제를 복용해야 하는 환자에게 유리하다.
물론 실활치의 경우 한번만에 근관치료를 하는 것이 술후 동통과 부작용, 그리고 성공률에 부정적인 영향을 미친다는 견해가 제기되기도 한다. 그러나 이러한 생각은 과학적인 자료를 바탕으로 도출한 결론이 아닐뿐더러 한 번의 내원으로 성공적 치료를 이끌어내는 임상가도 있어 신빙성 있는 견해는 아니다.   
근관충전 전 몇 가지 사항을 고려해야 한다. ▲통증과 종창이 없는가? ▲근관에서 삼출물이 지속적으로 배출되지 않는가? ▲근관의 잔사가 철저히 제거되었는가? ▲시술을 마치는 데 충분한 시간이 있는가?
근관충전의 성공률을 높이기 위해서는 근관치료 전 근관 내 잔사나 삼출물, 잔존 세균들을 가능한 한 완벽하게 제거해야 하다는 것을 명심해야 한다.

과충전은 성공률 저하의 원인
근관충전재는 근관을 벗어날 정도로 충전을 하면 성공률이 떨어진다. 치근단보다 1~2mm 짧은 부위인 치근단협착부 또는, 근관의 직경이 가장 작은 지점까지 충전할 시 성공률이 높다는 연구 결과들이 제시되어 왔다. 물론 그 외에도 치료 결과에 영향을 미치는 요인들이 있음을 간과해서는 안 된다.
이때 염두에 둘 부분은 “근관치료시 모든 기구·재료는 근관 내에 존재해야 한다”는 점인데, 충전재 역시 예외는 아니다. 근관계의 치근단 쪽 경계는 상아백악경계까지로, 이 지점 이후부터는 치주조직이 시작된다. 보통 상악백악경계는 치근단공 외측면에서 약 0.5~0.7mm 정도 안쪽에 존재하는 것으로 알려져 있다. 이 지점은 방사선사진으로는 쉽게 예측할 수 없으므로 근관측정기를 사용하면 쉽게 확인할 수 있다.
또한 과충전과 과연장을 구분할 줄 알아야 한다. 과충전은 근관계를 완전히 충전한 상태에서 근관계를 벗어난 곳까지 충전된 상태인 반면, 과연장은 충분히 충전하지 못한 상태에서 근관계 너머까지 연장된 상태를 의미한다.
이 같은 과충전 및 과연장이 발생하는 원인으로는 ▲근단협착부를 넘어 과도한 기구조작으로 치근단 상아질 구조 파괴 ▲근관계의 흡수성 결손부위와 예기치 못한 흐름 ▲과도한 충전압 ▲과도한 양의 근관실러 ▲작은 크기의 주거터퍼쳐 사용 ▲가압기구를 너무 무리하게 밀어넣었을 경우에 발생한다.
그렇다면 충전재를 근관 내 존재하도록 하기 위해서는 어떻게 해야 할까. ▲모든 기구는 근관 내 한정되어 사용하여야 한다. ▲방사선촬영을 통해 비정상적인 해부학적 구조인지 아닌지 확인한다. ▲탄력이 없는 회전기구는 사용하지 않는다. 특히 만곡된 치아나 근원심 폭격이 매우 얇은 치아에는 사용을 피하도록 한다. ▲가압시 적당한 힘과 실러를 사용한다. ▲충전 전 가압기구를 미리 사용해보고 삽입 깊이를 표시해둔다. ▲주거터퍼쳐를 미리 시적하여 그관 내부에 잘 충전할 수 있는지 살펴본다. ▲근단부 상아질 협착부가 존재하는지 확인하여 충전재가 근첨을 넘어가는 것을 방지한다.
근관치료를 하다 보면 정석적인 상태만 맞닥뜨리는 게 되는 것은 아니다. 치근단이 불완전하게 형성되었거나 치근단흡수가 일어난 경우, 치근단의 발생이 끝나지 않았거나 부주의로 치근단의 해부학적 구조가 파괴되는 경우가 여기에 속한다. 이때에는 일반적인 과정이 아닌 상황에 맞는 충전 과정을 적용해야 한다는 것을 기억해두자.

근관충전시 없어서는 안 될 근관실러
근관실러(Root canal sealer)는 근관충전시 빈 공간을 메우고 근관을 밀폐하는 데 사용되는 재료이다. 근관충전시 빠져서는 안 되는 재료로 충전재와 근관벽 사이의 밀폐를 좋게 하기 위해 사용된다. 주거터퍼쳐콘과 보조거터퍼쳐콘을 주입할 때 윤활제 역할을 담당하기도 한다.  
근관실러는 다음과 같은 조건을 만족시켜야 우수한 실러라 할 수 있다. ▲생체친화성이 우수한가 ▲근관벽에 잘 접합하는가 ▲방사선 불투과성 물질인가 ▲조직액이 침투할 여력이 없는가 ▲체적안정성이 좋은가 ▲항균작용이 뛰어난가 ▲상아질을 착색시키지 않는가 ▲조작이 쉬운가.
가장 중요한 성질을 꼽으라면 조직액에 녹지 않고 근관을 막아주는 점이라 할 수 있다. 물론 거터퍼쳐처럼 실러 역시 가장 이상적인 제품은 아직 나오지 않았다.
근관실러는 성분에 따라 크게 산화아연-유지놀(Zinc-oxide eugenol)계 실러, 수산화칼슘(Calcium-hydroxide)계 실러, 레진(Resin)계 실러, 산화아연-수산화칼슘계 실러, 글래스아이오노머(Glass-ionomer)계 실러로 분류할 수 있다.

● 산화아연-유지놀계 실러
산화아연-유지놀계 실러는 근관치료시 가장 많이 사용되는 실러다. 재료의 혼합 수단은 유지놀로, 시멘트의 흐름성을 좋게 하기 위해 가늘게 채로 친 분말형태의 산화아연을 포함한다.
산화아연은 실러에서 중요한 성분으로, 항균효과가 우수하고 조직세포의 보호작용이 뛰어난 물질로 알려져왔다. 거터퍼쳐와 실러 두 곳 모두에서 산화아연은 낮은 수준이긴 하지만 장기적인 살균효과를 나타낸다.
산화아연-유지놀계 실러는 ▲혼합 용이 ▲방사선 불투과성 물질 ▲밀봉 능력 우수 ▲생체친화성 우수 ▲작업시간 충분하다는 장점을 가지고 있다.
반면 체액에 용해되고 상아질에 접착하지 못한다는 단점을 가진다. 또한 경화가 된 후 가수분해되어 부피가 상실되고 남은 유지놀이 유리되는 문제점을 보이고 있다.

● 수산화칼슘계 실러
수산화칼슘계 실러는 ▲약 32%의 낮은 체적 팽창률 ▲작업시간 보장 ▲흐름성이 우수하다는 특징을 갖는다.
주성분으로 수산화칼슘을 포함하는데, 수산화칼슘은 캄슘이온과 수산화이온으로 분해·용해되어 그 효과를 나타낸 후 고형의 형태를 잃는 성질을 가지고 있다. 다시 말해 수산환칼슘을 포함한 물질이 용해되고 남은 자리에 기포가 생성되어 실러로서의 기능을 상실하게 된다. 때문에 수산화칼슘계 실러는 강한 응집력을 보이지 못하는 게 사실이다. 즉 조직 내에 성분들을 유리시킴에 따라 긴밀했던 충전의 밀폐력이 떨어지게 되는 것. 이 같은 성질 때문에 전문가들은 수산화칼슘계 실러를 적극적으로 추천하지 않는다.

● 레진계 실러
레진계 실러는 ▲혼합 용이 ▲방사선 불투과성 물질 ▲접착력 우수 ▲체액에 쉽게 용해되지 않는 특성을 가진다. 그에 반해 일반적인 용해제로 용해가 쉽지 않기 때문에 근관 재치료가 불가능하며, 조직을 자극할 우려도 내포하고 있다.
그러나 앞서 살펴본 산화아연-유지놀계 실러와 수산화칼슘계 실러와 비교해, 활성화 면에서 활발하지 않다는 특징을 갖는다.

국내 공급 중인 실러
국내 판매되고 있는 실러로는 ㈜신흥의 ‘SEALAPEX’, ‘TUBLI-SEAL’, ‘PULP CANAL SEALER EWT’, 덴츠플라이코리아의 ‘AH PLUS’, ‘AH 26™’, 오스템임플란트(주)의 ‘2 seal’, (주)메타바이오메드의 ‘ADSEAL’, ‘ZOBSeal’이 대표적으로 손꼽힌다.
산화아연-유지놀계로는 ‘TUBLI-SEAL’, ‘ZOBSeal’이,  레진계로는 ‘AH 26™’, ‘AH PLUS’, ‘ADSEAL’이, 수산화칼슘계로는 ‘SEALAPEX’가 각각 속한다. 가격은 2만원대에서 11만원대까지 다양하게 분포한다.

‘어떤 실러’를 ‘어떤 근거’를 바탕으로 사용할지 고려
이제까지 근관실러에 대해 살펴보았다. 이하에서는 대표적 실러들의 특징, 그 중에서도 단점을 재정리하면서 선택시 유의할 점을 상기하도록 하자. 
산화아연-유지놀계 실러는 체액에 용해되고 상아질에 접착하지 못한다는 단점을 가진다. 또한 경화가 된 후 가수분해되어 부피가 상실되고 남은 유지놀이 유리되는 문제점을 보이고 있다.
수산화칼슘계 실러는 수산환칼슘을 포함한 물질이 용해되고 남은 자리에 기포가 생성되어 실러로서의 기능을 상실하게 된다. 때문에 수산화칼슘계 실러는 강한 응집력을 보이지 못하는 취약점이 있다. 즉 조직 내에 성분들을 유리시킴에 따라 긴밀했던 충전의 밀폐력이 떨어지게 되는 것이다. 이 같은 성질 때문에 전문가들은 수산화칼슘계 실러를 적극적으로 추천하지 않는다.
레진계 실러는 일반적인 용해제로 용해가 쉽지 않기 때문에 근관 재치료가 불가능하며, 조직을 자극할 우려도 내포하고 있다. 그러나 앞의 두 종류에 비해 활성화 면에서 활발하지 않다는 특징을 갖는다.

대부분의 실러들이 표면적으로는 만족스러운 결과를 보이고 있기는 하다. 그러나 검증된 연구결과를 바탕으로 한 재료의 선택이 필요하다고 판단된다. 즉 ‘어떤 실러를 어떤 근거를 바탕으로 사용하는가’라는 끊임없는 자기 물음이 필요하다는 뜻이다.
그런 한편 최신 경향에 대해서도 관심을 기울여 새로 출시되는 제품들을 직접 사용해보고 평가해보는 적극적인 자세가 요구된다.

※ 참고문헌
· James L. Gutmann et al., 근관치료의 문제와 해법, 대한나래출판사, 2008.
· Stock et al., 근관치료 임상 아틀라스, 대한나래출판사, 2007.