임플란트와 열개( fenestration)에 관하여

 

김 관 식
김관식치과의원 원장
kwansik2827@naver.com

서울치대 졸
국립경찰 병원 수련
서울치대 석사(치과재료학)
한림의대 박사(구강외과 GBR전공)
신구전문대 치기공과 교수
한림대 외래교수
골형성 연구회 회장
골유착학회 이사
현 뉴욕 주립대 교환교수

 

임플란트 식립시 열개가 생기는 원인은 여러 가지로 생각할 수 있으며 치료법은 다음과 같다.

alveolar bone housing이 작은 경우

atrophy 등의 이유로 thin ridge가 존재하면 블록본 이식, 차단막 및 골이식, T-mesh 사용, ridge splitting 등의 치료를 할 수 있다. 이때 중요한 점은 골조직의 보강을 요하며 staged placement가 바람직하다. 그런데 연조직이 부족하므로 여러 가지의 이유로 블록본 이식이 바람직하며 bone의 노출을 경계하여야 한다.
또 이러한 경우 덜 흡수되는 이식재를 사용하여 골흡수를 최대한 막고 stiffness가 있는 T-mesh로 이식부를 피개하여 안정적인 골화환경을 조성하여야 한다.(2-10)(2-11)

또 연조직 volume이 부족하며 각화치은의 양이 적어서 apical repostioning이나 free gingival graft 를 통해 attached gingiva를 확보하지 않으면 신생된 골이 연조직압을 저항할 정도로 성숙하지 않아  bone resorption이나 thread 노출을 경계하여야 한다.
(그림 2-1~17) (증례 정선자 1 참조)
다시 말해 일단 작용하는 연조직 pressure를 감당할 충분한 시간과 강력한 차단재료가 필요한 것이다.

 

2-1. T-mesh책 179p 증례로 ridge split를 해야 하는  60세 여 환자의 초진 방사선 소견이다.

2-2. 좌측 상악 치아는 치아를 상실한지 9 년 경과하였다하며 해당부위를 ridge split 할 예정이다.

2-3. flap을 젖히고 상악의 좁은 치조정을 mess로 분리하고 있다.

2-4. 보다 넓히기 위해 Piezo blade insert로 ridge split하고 있다.

2-5. short splitter로 mallettting하며 2.0 mm drill 로 drill 하여 guide pin을 삽입하였다.

2-6. 식립위치와 방향을 알기 위해 15mm 길이의 guide pin 을 삽입한 후 방사선 촬영하고 있다. 파절이 없이 적당히 분리되어되고 있음이 확인되었다.

2-7. short splitter를 삽입한 채로  fixture를 식립하고 있다. 중절치 협측골의 green stick fracture가 일어나고 있다.

2-8. 3.75x 15 FSN, 4x 15 FTN, 4x13 FSN이 식립된 소견으로 몇 군데의 작은 파절이 있다. 

2-9. 골이식재에 섞기 위해 Brachial vein에서 blood를 20ml 채혈하였다.

2-10. ridge split하며 식립한 임플란트는 흡수에 취약하므로 덜 흡수되는 이식재와 정맥혈을 섞어서 외형을  over build up하였다. 

2-11. 그 외곽을 T-mesh로 덮어서 resorption에 대비하였다.

2-12. 충분히 retraction하여 Happylon 으로 봉합하였다. Happylon 봉합사는 연성이 좋아 이와 같은 증례에 적당하다. 

2-13. 2 주 후에 봉합사를 제거한 소견으로 2-2와 비교하면 충분한 수평골 증대가 이루어졌다.

2-14. 식립 4.5 개월 후 T-mesh를 제거하고  apical repostion & roll 방법으로 2차 수술하였다.

2-15. 식립 방향이 좋아서 hole이 설측에 있지만 환자가 SCRP type를 고집하여 standard abutment 를 milling하여 연결하였다. 

 
2-16. abutment를 체결하고 찍은 방사선 소견. 

2-17. 최종 보철물을 장착한 소견으로 협측에 존재하는 잉여치은은 충분히 안정된 후에 Er 레이저로 제거할 예정이다.

식립하는 임플란트 직경이 지나치게 큰 경우(2-28)

Regular fixture가 치관/임플란트 비율에 적합하지 않아 최근에는 구치부에 wide fixture가 식립되고 있다. 그러나 wide fixture에 흡수가 보고되고 있고 Zitzmann(2001)이 등이 임플란트 보철 5년 후 평가한 바에 의하면 정상골은 1.7mm, Bio-Oss +Bio Guide는 1.8mm, Bio Oss+Gore Tex는 2.1mm 흡수된다 하였다.
이러한 thread 노출은 좁은 bone에 직경이 큰 임플란트를 심어서 그런 것이며 tapered 보다 straight fixture 식립이 많았던 최근의 술식으로 미루어 보아 GBR 없이 위축된 치조제에서 식립된 증례에서 골흡수는 많을 듯하다.
무리한 식립으로 인해 발치와와는 달리 잔존치조제에 심을 경우에는 식립토크를 35N 이내로 조절하여야 friction으로 인한 골면의 necrosis와 (2-20) 골 흡수를 피할 수 있다는 것이다. (2-21)
따라서 D2 bone 이상에서는 적절한 countersink를 부여하는 것이 필요하며(2-22) wide 임플란트를 심으려면 충분한 주수 하에 섬세하게 심는 것이 좋다. 이러한 경우 구치부에서 두 대의 wide보다는 세 대의 regular 임플란트를 심는 것이 더 예후가 좋다. ( 2-23 엑스레이 그림)

2-20.  torque wrench로 식립 torque를 측정하고 있다.

2-21. 골흡수를 방지할 적절한 식립 torque는 35N으로 그 이상 torque가 부여되면 friction necrosis도 일어난다.

2-22. fixture 식립 직 전에 사용되는 countersink drill

2-23. countersink를 사용하면 fixture를 friction 없이 식립할 수 있다.

연조직압이 신생골 형성을 방해하는 경우

최소 3주 후의 woven bone ▶6주 후의 lamella bone ▶1~2 년의 bone remodeling을 거쳐서 충분히 성숙하기 까지 임플란트 주변골은 신생골이며, 연조직압에 매우 취약하다. 
따라서 연조직압이 큰 경우 최소 6주 길게는 6 개월 동안 해당 부위에 T-mesh등으로 mechanical support 하여야 한다.( 2-24~27)

 

2-24. 상악동 외벽에 가해질 근육압을 적절히 차단하여야 이식재의 동요로 인한  fibrosis를 방지할 수 있다.

2-25. T-mesh 책 252p 증례로 54세 남자 환자의 . 상악동을 거상및 골이식하고 떼어낸 뚜껑을 원래 위치에 덮었다.

2-26. 환자의 근육압이 너무 강하여 T-mesh로 근육압을 차단하였다.

2-27. 상악동 골이식및 T-mesh를 적용한 증례

이러한 연조직압은 zygomatic bone과 안면근으로 둘러 쌓인 상악동에서 매우 극심하고 lip pressure가 강하게 작용하는 arch의 turning point인 견치와 제 1소구치 부위에서 매우 심각하여 연조직 압을 차단하기 위한 stiff한 차단재가 필요하다.(2-30~39)
측절치의 경우 root buccal torque가 있고 bone이 얇아서 정상적인 위치에 식립하려면 거의 모든 case에서 veneer block bone graft가 필요하고 staged placement 하거나 아니면 설측에 식립하면서 angled abutment를 사용해야 한다. 만약 측절치에서는 lip pressure로 인해 tenting screw를 사용하지 않으면 membrane만으로는 골 재생이 부족한 경우가 너무 많다. 하야시의 주장대로 설측 식립으로는 lip pressure로 인한 골 흡수를 방지할 수 없는 것이다.

 

2-30. 상악 arch에서 제 1 소구치에 압력이 가해져서 협측 열개가 매우 심각한 경우가 많다. 하야시 박사의 주장처럼 설측 식립하기에도 적당하지 않다.   

2-31. 30세 환자의 #14 치아 부위를 젖힌 결과 열 개가 심각하다. 

2-32. 15 mm guide pin을 식립한 소견으로 협측 부위 thread의 노출은 피할 수 없다. 

2-33. 식립하고 협측 부위를 fibrin glue를 섞은 골 이식재로 덮은 소견

2-34. 골 이식재를 T-mesh로 덮고 screw로 고정하였다.

2-35. 4x 15 FSN 임플란트를 식립하고 찍은 방사선 소견

2-36. palatal flap을 덮고 봉합한 소견

2-37. T-mesh 노출을 방지하려 Nd-Yag laser를 조사하고 있다.

2-38. 식립 5개월 후 T-mesh를  제거하고 2차 수술한 소견 2-30과 비교하면 협측부에 치은이 증식되어 있다. 진정한 치은 형태의 개선은 경조직이 뒷받침된 연조직 형태의 개선을 필요로 한다. 이러한 열 개의 경우 하야시의 주장처럼 설측식립과 B-TCP는 적절하지 않은 선택이 될 것이다.

2-39. 최종 보철물 소견으로 상악소구치의 curvature 때문에 13mm 이상의 매식체 식립은 식립 방향이 좋지 않은 듯하다.

 
연조직 반흔이 큰 경우

이를 차단막 등으로 적절히 치료하지 않고 설측 식립한다고 해서 골이 형성되지는 않는 것이다.(2-44)
Buccal fistula, apical lesion 등은 연조직 형성을 위협하므로 이를 잘 다듬거나 revised flap 법으로( 추후 언급) 뒤집어 봉합하지 않으면 신생골 형성은 취약할 수밖에 없다.
하야시는 Horizontal Defect Depth > Horizontal Defect Width인 경우는 차단막이 필요 없다고 주장하고 있다. (2-45) 그러나 그의 주장처럼( 2-47) Horizontal Defect Depth가 치유된다면 (2-30)과 같이 치유되는 상태를 면하기 어렵다. 그의 주장에는 연조직압이 배제되어 있는 것이다.
또 열개가 발생한 소구치 부위 소견으로 3.75 fixture를 식립한다 해도, 설측에 식립하기에는 치조골이 그다지 넓지 않다. 때로는 T-mesh나 staged placement가 thread exposure를 피하는 바람직한 방법이다. 게다가 "열지마라 닫지마라 소독하지마라"는 하야시의 증례에는 자신의 이론을 증명할 만한 CT 등의 자료나 사진이 없고.( 2-45~ 52) 그가 제시한 19p 증례는 협측열개가 아닌 돌출된 치근에 식립한 증례로 membrane이 필요 없는 bony wall이 있는 골 이식조차 필요 없는 증례였던 것이다. (2-51).

 

2-44. 수직 열 개를 나타내는 모식도로 예상되는 수직 열 개의 크기에 따라 발치 즉시 식립을 결정하여야 한다.

2-45. 하야시는 Horizontal Defect Depth > Horizontal Defect Width인 경우는 차단막이 필요없다고 주장하고 있다. 그러나 그의 주장처럼 치유된다면 2-30과 같이 치유되는 상태를 면하기 어렵다. 그의 주장에는 연조직압이 배제되어 있는 것이다.

2-46. 하야시가 주장하는 차단막의 사용기준

2-47. 열개가 발생한 소구치 부위 소견으로 3.75 fixture를 식립한다 해도, 설측에 식립하기에는 치조골이 넓지 않다. staged placement나 T-mesh만이 thread exposure를 피하는 바람직한 방법이다. 

2-48. 열개가 일어난 소구치의 식립 전 후 소견으로 차단막을 사용하지 않고 B-TCP를 적용하면 두  thread의 노출이 발생했음을 보여 주는 소견. 소구치와 측절치에서는 차단막으로도 충분하지 않고 T-mesh를 사용하는 것이 바람직하다.

2-51. 하악 구치 돌출된 치근에 식립한 fixture. bony wall이 .있는 경우는 membrane이 필요없다. 그러나 하야시는 이 증례를 차단막이 필요 없다며 2-45 그림에 비유하고 있는데 이 경우에는 열개가 발생하지 않았고 돌출된 치근에 식립하였으므로 그의 이론을 뒷받침할 수 없다.

Schwartz-Arad는(1998,J Periodontol) 보고되었으며 anterior maxilla에서 무절개 식립할 때에  primary closure 않고 협측골과 임플란트 사이 공간을 자가골 chip으로 메워도 성공적이었음을 보고하였고 심미성을 중요시하는 상악 전치에 유용한 술식이라 주장하였다.
하야시가 reference라고 밝히는 Chen( 2004 IJOMI) 또한 발치 후 지연식립시 상당한 골흡수가 발생하여 상당량의 bone graft가 필요하기에, 지연식립하더라도 동시에 buccolingual ridge resorption이 발생하므로 발치 즉시식립을 옹호하였다. 하지만 그는 연조직압 차단의 중요성과  Horizontal defect가 2mm 보다 크면 Barrier membrane 과 bone graft가 필요함을 역설하였다.
Covani( 2004 IJOMI) 또한 무절개 식립을 보고하되 fenestrations, dehiscences이나 ,2mm 이상의 공간은 절개, 차단막, 골이식의 필요성을 언급하였다.
이러한 report를 토대로 하야시의 이론은 상태가 좋아 무절개식립이 가능한 상악전치에는 해당되지만 나머지 치아에는 적용상 어려움이 있기에, 필자는 협측열개의 경우 골이식재의 선택보다 연조직압을 차단해야함을 주장하고 싶다.(2-30~39)

다음시간에는 골흡수와 B-TCP에 대해 알아볼 예정이다.