발치와에서 즉시 식립은 불가능한가?

김 관 식
김관식치과의원 원장
kwansik2827@naver.com

이러한 명제에 답하기 전에 가장 이상적인 임플란트가 식립 위치는 최종적 보철물을 염두에 두고 식립되어야 한다고 주장했던 Gelb(1990)의 concept를 상기해야 합니다.
임플란트가 치아의 장축에 평행하며 임플란트 주변에 적어도 1-2mm 잔존골이 있어야 향후 골흡수를 예방할 수 있다는 것입니다. 이러한 concept을 배경으로 diagnosic wax up을 하며 surgical stent를 만들어 임플란트가 식립되었고(3-2.) Nobel Biocare나 Simplant 등은 computor와 연계된 CAD/CAM을 토대로 되도록 인위적 요소를 배제하고 매우 간편하게 stent상에서 식립하는 방법 등이 제시되고 있습니다.

3-2. 보철물 제작에 앞서 진단용 wax-up 하며 surgical stent를 제작하는 것은 중요한 과정입니다. 보철물 형태에 맞추어 임플란트가 식립되어야 stress가 제대로 분산되기 때문입니다.

한편 Lazarra(1989)가 임플란트 식립과 동시에 defect를 차단막과 골이식으로 성공적으로 처리한 후에 수많은 임상적 연구가 있었습니다.  그 중 대표적인 것을 살펴보면 Wagenburg(2001)은 1081 임플란트의 통계를 통하여 1년 후 5 %의 survival rate를 보고하였고, 대부분 임상의들은 5-10% 이내의 실패율을 보고하였습니다.
Covani(2004)는 발치즉시 식립하거나 지연식립하여도  협측 1.5mm는 connective tissue로 차오르다가 서서히 골로 치환됨을 보고하였습니다. 또 무절개 식립하여도 골이식과 병행하면 협측골 2mm 정도는 성공적으로 처리할 수 있다고 하였습니다.
필자의 경우 발치즉시 식립시  T- mesh 및 저주파 레이저 생체 자극(이하 LLLT로 표기함)을 적극 활용하며, 블록본 술식도 기존의 술식과는 다른 점이 있기에 이를  소개하고자 합니다.

1.  식립하며 동시에 골이식을 하여도 골이 잘 차오를 것인가

답부터 말하면 yes입니다. 그런데 골이 잘 차오르려면

①환자의 연령및 dental IQ, ②원활한 blood supply 정도 ③인접치 bone level ④ 증의 정도 ⑤소독용 laser의 사용 여부 ⑥술자의 수술 테크닉 ⑦매식체의 초기 고정능력 ⑧이식재의 종류 및 GBR 방법 등의 변수가 있으며, 필자의 임상적 경험에 의하면 발치와 양쪽 끝을 연결하는 가상 선의 2/3 이상, 하방 2mm 이하로 치조골이 꺼지는 경우는 거의 없습니다. 하악골에서는 식립 토크를 40N 이하로 유지해야 골 흡수가 적습니다.

필자 발치와 식립 증례의 특색-발치하며 식립 + 식립과 동시에 골이식 + LLLT
(증례 1.  Dio 임플란트 증례집 p.238에서 발췌)

❶ 진단 및 예측
24 세의 (3-5, 3-6) 여자 환자의 경우 골 형성능이 왕성하기에  필자가 생각하는 level보다 골증식 량이 많았습니다. 타 치과에서 발치 3주 후에 내원하였으며 심각한 골 결손으로 인해 1년 정도의 긴 치료 기간을 진단받았으나 이를 거부하며 내원한 증례이었습니다.

3-5.타 치과에서 발치 3주 후에  #36 치아가 문제되어 내원한 24세 여자 환자입니다. 심각한 골 결손으로 인해 1년 정도의 긴 치료 기간을 진단 받았으나 환자의 연령이 적었고 형성능이 왕성할 것으로 기대하여 조기 식립하였던 증례입니다.

3-6. 타 치과에서 발치 1주 후 봉합도 안 된 채 내원하셨고, 새로이 봉합 2주 후 즉 발치 3주 만에 임플란트를 심기로 하였습니다.

(3-7)( 3-8) 사진을 보면 defect가 크고 깊으며 하악관까지 남아 있는 깊이가 2-3mm에 불과한 어려운 증례인데 발치와 식립을 잘 하려면 무엇보다 bone이 차오를 level을 미리 계산할 수 있어야 합니다. 경우마다 다르지만 임플란트 주변에는 대체로 골이 잘 차오릅니다. 식립 전과 식립 후의 방사선 사진을 비교하며 계속 monitoring하며 술식에 대한 점검을 지속적으로 하여야 합니다.
지난 호에 언급한 하야시처럼 저위 식립되는 일이 없어야 합니다.
환자의 연령이 24세이므로 bone은 1mm까지도 차오릅니다. 보통 예상 평면 2mm 하방까지 차오르지만 이 경우에는 1mm 하방까지 차오른다는 점을 전제로 심기로 계획합니다.

3-7 .intra oral을 토대로 차오를 bone level을 예측합니다. 보통 수평 평면 2mm 하방까지 차오르지만 환자의 연령이 24세이므로 bone은 1mm 하방까지도 차오릅니다.

3-8 .여러 장의 방사선 사진을 참고하여 근심, 원심 bone level을 확인합니다. 하악관까지 남아 있는 깊이가 2-3mm에 불과한 어려운 증례이므로 이러한 형태의 defect에서 즉시식립하려면 초기 고정이 가장 중요합니다.
 

❷ 발치와 소독 및 판막 젖히고 autoretraction
발치와 소독 및 판막 젖히고 autorotraction의 경우는 가급적 flap을 cheek 등에 꿰맵니다. 발치와 식립에서는 flap의 vitality가 향후 치유과정에 큰 영향을 미치기 때문입니다.
발치즉시 식립하려면 대부분 경우에 primary closure가 매우 힘들어서 연조직 management와 봉합 시 releasing incision이 중요합니다.
저의 경우에는 육아 조직을 긁어버리지 말고 한번에 잘 떠내어 봉합해 놓았다가 활용하는 revised flap방법을 사용하고 있습니다.(추후 언급 예정)
3-10. 발치와를 확실하게 curretage한 후 Er laser 소독모드로 소독하였고 레이저가 없다면 TC spongy를 30초 정도 soaking하여 소독하였을 것입니다. 3 wall defect의 형태와 크기를 probe로 세밀하게 확인합니다.
3-11. 이 경우는 Garg(2004)의 기준으로 ( Bone p101)  Block bone 이식이 필요한 3 wall defect 증례입니다. 저의 기준으로 보면 T-mesh와 block bone을 활용할 수 있었지만 연조직의 성숙도가 떨어져서 T-mesh가 노출되며, defect의 양이 많아서 외곽 협측골은 블록본으로 해결하는 것이 유리하다고 판단하였습니다.

3-10. 발치와를 확실하게 curretage한 후 Er laser나 TC spongy 등으로 소독합니다.

3-11. 이 경우는 Garg(2004)의 기준으로  Block bone 이식이 필요한 3 wall defect 증례입니다. 연조직의 성숙도, defect의 양에 따라 치료계획을 수립합니다.

❸ 초기 자입점 형성 및 드릴링
3-12. 이러한 증례에서 가장 중요한 것은 초기 punch하는 point로써 bone의 깊이가 얕아서  수정할 여지가 없습니다. 첫 자입점에는 800rpm의 Punch drill, Lindermann drill, high speed  fissure  bur등을 사용할 수 있는데 이 경우는 fissure bur로 아주 짧게 드릴링하고 2mm initial drill을 곧게 세워서(bur의 흔들림 방지를 위해 가급적 일어선 자세에서 팔꿈치를 가슴에 붙이고) 식립와에 드릴링합니다.
3-13. guide pin을 조심스레 삽입하고 방사선으로 확인합니다. 식립 방향 확인이 중요하며 drill들은 골면에 수직으로 파내려가려는 경향이 있기에 기울어진 골면에서 원하는 방향으로 심는 것이 중요합니다.

3-12. 이러한 증례에서 가장 중요한 것은 초기 punch하는 point로써 첫 자입점에는 800rpm의 Punch drill, Lindermann drill, high speed  fissure  bur 등을 사용합니다.

3-13. guide pin을 조심스레 삽입하고 방사선으로 확인합니다. 식립 방향 확인이 중요하며 drill들은 골면에 수직으로 파내려가려는 경향이 있기에 기울어진 골면에서도 원하는 방향으로 심는 것이 중요합니다.

❹ 초기 고정- magic drilling 및 분리
3-14. engine용 Hexa grip drill로 50rpm 속도로 임플란트를 심습니다. 이 경우 D3 D4의 스치로폴 같은 골이므로 하악골에서는 가급으로 엔진이 걸릴 때까지 회전한 후 멈추어야 합니다.
3-15. Hexa grip drill과 엔진을 분리 연결하는 과정에서 micromovement를 없애는 것이 매우 중요합니다. 먼저 다른 스텝이 lock 장치를 풀어서 drill을 수술용 angle에서 분리하도록 한 후 수술용 angle만을 조심스레 빼냅니다. 필요하다면 fixture를 bone roungeur나 root rest forcep 등의 길다란 기구로 잡을 수도 있습니다.
다음으로 Hexa grip drill만을 빼내는데 이때 반드시 fixture를 잡아주어야 합니다.  

3-14. engine용 Hexa grip drill로 50rpm 속도로 임플란트를 심습니다. 

3-15. Hexa grip drill과 임플란트 앵글, fixture를 분리 연결하는 과정에서 micromovement를 없애는 것이 매우 중요합니다. 반드시 fixture를 잡아주어야 합니다.

❺ 식립된 임플란트의 평가
3-16. 식립된 임플란트의 방향은 path pin을 끼워서 교합을 check하는 것이 확실합니다. 잘 빠지고 교합시켜도 높이가 적당하기 때문입니다.
guide pin의 경우 지나치게 높으며 mount나 hexa grip의 경우 연결이 어려워 초기 고정을 깨뜨리거나 두꺼워서 식립 깊이와 방향을 최종 점검하기 어렵습니다.
3-17. 만약 식립 위치가 안 좋거나 초기 고정이 없다면 다음 단계로 넘어가지 않고 T-mesh나 차단막을 사용하여 골이식한 후 지연식립을 계획합니다. 미리 환자에게 지연식립 가능성을 설명해 놓았기 때문입니다.

3-16. 식립된 임플란트의 방향은 path pin을 끼워서 교합을 check하는 것이 확실합니다.  잘 빠지고 교합시켜도 높이가 적당하기 때문입니다.

 3-17. path pin을 끼웠을 때 만약 식립 위치가 안 좋거나 초기 고정이 없다면 다음 단계로 넘어가지 않고 T-mesh나 차단막을 이용한 지연식립을 계획합니다.

❻ 블럭본 채득 및 수혜부 형성
3-18. 하악 제2대구치의 후방에서 연필로 그린 후에 mini disc( Densply 사)로 블록본을 채득합니다.(추후  채득 장비 비교 및 언급 예정) 떼어내기는 chisel로 떼며 Gross holder( EDL 사)로 잡고 screw hole을 만듭니다.
3-20고정용 screw를 블록본 내로 파묻기 위해 counter sink를 합니다. 수술자 말고 제 2 술자가 이렇게 결합해 놓으면 매우 좋습니다. 그 동안 술자는 발치와 주변 골에 bur로 구멍을 내어서  blood supply를 확보합니다. 블록본의 vitality를 높이기 위해 수술 시간이 짧아야 생착하기 때문입니다.

3-18. 블록본을 채득하여 Gross holder로 잡고 screw hole을 만듭니다.

3-20.고정용 screw를 블록본 내로 미리 파묻어놓으면 간편하고 수술 시간도 짧아 블록본의 vitality가 높습니다.

❼ 골이식 및 블록본 고정 - 매우 중요함

3-21. screw를 대강 고정하되 fixture를 건들지 말고 고정용 hole을 미리 만들고 들어갈 자리를  잘 기억합니다. 골 이식 후에 screw를 고정하려면 헛도는 경우가 상당히 많기 때문입니다.
다시 screw를 풀고 골 이식을 90% 정도 완료한 후 블록본을 다시 엔진으로 고정합니다.
바깥쪽에서 추가로 다져넣습니다. 이 경우에는 defect가 너무 커서 블록본만으로는 덮을 수 없었고 바깥쪽에서도 이식재를 다져 넣습니다. 당연히 외면의 흡수를 방지하기 위해 골이식재에 fibrin glue를 뿌려 놓습니다.

3-21. 골 이식 후에 screw를 고정하려면 헛도는 경우가 많으므로 주의해서 골이식을 90% 정도 완료한 후 블록본을 엔진으로 고정하고 바깥쪽에서 추가로 다져넣습니다.

❽ 봉합 및 LLLT
봉합의 경우 판막의 transposition을 많이 하며 대개 두 개의 봉합사를 사용합니다. tension이 심하면 3-0 silk horizontal mattress suture를 반드시 합니다. 상당수의 경우 sharp point를 미리 절제하므로 봉합이 어려운 경우는 별로 없습니다.(추후 언급)

❾ 방사선 및 평가
3-22.13 mm tapered 매식체를 식립한 방사선 소견입니다. 하악관과 0.5mm 떨어져 있습니다.
 이 경우 T-mesh나 흡수성 차단막을 쓰는 것은 blood supply를 저해하는 요인이 됩니다. fixture와의 유착, 많은 양의 골 이식재의 소화를 감당하는 것이 부담스럽기 때문입니다. 이 경우 파당대가 짧은 Diod laser나 Nd-Yag laser를 낮은 에너지로 자극하면 골 유착이 촉진됩니다. 이것이 LLLT의 개념으로 추 후 언급하겠습니다. 
3-25. 3 개월후 임플란트가 성공적으로 유착되었습니다. 2차 수술 직전 방사선 소견입니다.
3-26. healing abutment를 연결하고 찍은 CT 소견으로 defect의 골화는 만족스럽습니다. 처음 3-7 방사선 소견과 비교하면 3.5 개월 만에 defect가 다 bone으로 채워 진 것이 아니라( 너무 시간이 오래 걸리겠지요) defect 중심에 임플란트가 위치하며 그 주변에 골이 차올랐다는 것을 알 수 있습니다.

3-22. 13mm tapered 매식체를 식립한 방사선 소견으로 하악관과 0.5mm 떨어져 있습니다.
이 경우에는 T-mesh나 흡수성 차단막을 쓰는 것은 blood supply를 저해하는 요인이 됩니다. fixture와의 유착, 많은 양의 골 이식재의 소화를 동시에 감당하는 것이 무척 부담스럽기 때문입니다.

3-25. 3개월 후 임플란트가 성공적으로 유착되었습니다. 2차 수술 직전 방사선 소견입니다.

3-26. healing abutment를 연결하고 찍은 CT 소견으로 defect의 골화는 만족스럽습니다. 처음 3-7 방사선 소견과 비교하면 3.5개월 만에 defect가 다 bone으로 채워진 것이 아니라 defect 중심에 임플란트가 위치하며 그 주변에 골이 차올랐다는 것을 알 수 있습니다.

❿ 기존 술식과의 비교
이러한 부위에서 임플란트를 심지 않고 블록본만을 고정하기는 무척 어려운데 만약 처음부터 블록본만을 이식하기로 계획하였다면 발치 두 달 후에 블록본 수술을 하였을 것입니다. 또 하악골에서 5개월 동안 블록본의 유착을 기다렸을 것입니다. 그리고 다시 임플란트의 유착기간인 3 개월을 기다리면 2개월+5개월+3개월=10개월 정도 소요되었을 것입니다.
그런데 이 증례에서  발치 3주 후 식립하였고 임플란트 유착까지 3.5개월 만을 기다렸으므로 0.75개월+3.5개월=4.25개월로,
?치료기간이 한참 단축되었다는 것을 알 수 있습니다.
게다가 조금만 숙달되면 이러한 방법이 훨씬 쉽다는 것을 알 수 있습니다.
?defect에 맞게 블록본을 다듬고 고정하는 술식은 훨씬 어렵고  ?하악관까지 거리가 짧으면 screw 고정할 자리가 없습니다. 그런데 이 증례에서는 ?고정용 screw의 방향이 설측을 향하므로 손으로 느끼며 고정할 수 있었습니다.
defect에 bone을 채우고 기다린 후에 임플란트를 심는 것이 아니라 임플란트 주변에 bone이 채워지기만 하면 되기 때문에 ?trauma가 적습니다.

3-30. 최종 보철물 소견으로 path pin으로 확인하는 과정을 거쳤기에 hole의 위치가 적당합니다.

3-31. 최종 보철물을 연결한 최종 방사선 소견으로 3-5와 비교하면 3.5개월 만인데도 골화가 잘 되어 있습니다.

⓫ 보철 및 주기적 관리 
 Hammerle(1998)의 발치즉시 식립의 경우 5개월 후 2mm까지 골 흡수가 일어난 증례도 있다고 보고하였습니다. 당연히 발치즉시 식립의 경우 지연식립보다는 골 성숙도가 떨어지리라는 예측이 가능합니다. 골의 remodeling 및 골질 강화가 필요한 것으로 판단하기에 필자는 Rochkind(2004), Abramovitch (2005)의 LLLT 이론대로 골표면에 레이저를 조사하여 조골세포를 늘리며 골질 강화를 모색하고 있고, 이 골질 강화 이론을 입증하려면 시간이 필요하겠지만 필자의 임상 경험으로 보면 충분히 가능하다고 생각하며 골 흡수에 관해서는 보다 많은 관찰기간이 필요하다고 생각합니다.
또 저의 경우에는 대부분의 보철물을 screw type로 시술하고 있기에 screw loosening 등을 첫 1년은 6개월마다, 그 이상은 1년마다 점검합니다.
그런데 저위 식립되어서 치관 장이 길어지면 screw loosening의 빈도가 늘어나며, 심한 경우  implantitis 및 골 파괴로 임플란트가 탈락됩니다.
발치즉시 식립할 때에 저위 및 설측 식립하면 어떨지에 대해서는 그다지 많은 연구가 없습니다. 그래서  다음 시간에 저의 증례와 하야시의 증례를 비교하며 이에 대해 살펴보고자 합니다.