덴포라인은 2009년도 2월호 기획특집으로 ‘Sinus lift kit’에 대한 기사를 마련했다. 이번 호에선 부족한 자료를 이 분야에서 많은 임상의 예를 가지고 있는 오피니언 리더와의 인터뷰와 임상자료를 추가적으로 요청해서 부족한 부분을 모아서 정리해 보았다. Sinus lift kit의 자료가 워낙 방대해 저번 호에서 언급한 Membrane은 3월호에 다루게 되었다.
2008년을 기점으로 임플란트 시장에 의미있는 한 트렌드가 형성되었다. 그 주인공은 바로 상악동 거상술과 관련된 Sinus lift kit이다. 시장내 다양한 원리와 적용법을 채택한 제품들이 치과계에 전파되면서, 일종의 트렌드와 같은 임플란트 붐을 등에 업고 치과관련 업체뿐 아니라 임상가들에게 가장 인기 있는 필수 기자재로 자리 잡게 되었다.
작년 업계의 비공식적인 매출판매량을 분석해 보면 판매된 수량은 회사별로 평균 약 300~400개에서 최대 약 1,000여개 이상을 판매한 업체들도 있다.
임플란트 시술에 대한 긍정적인 인식이 확산된 가운데 상악동 거상술은 임플란트 시술 중 대표적인 수술로 자리를 잡으며 많은 개인병원에서도 시술하고 있다. 급속도로 발전한 임플란트 시술이 국내 치과계에 보편화 되면서 매년 임플란트 시술 환자가 증가하는 추세를 보이고 있다.
좀 더 안전하고 검증된 다양한 제품의 출현과 술식의 발전으로 임플란트의 성공률은 나날이 증가하고 있어 환자들의 관심이 높아지고 있다. 본지는 2009년도 2월호 기획특집으로 상악동 거상술(Sinus lift)에 사용되는 다양한 제품을 소개함으로써 시술자에게 양질의 정보와 제품의 특장점을 객관적으로 비교할 수 있도록 자료제공을 준비했다. 임플란트 에 관심도가 높아지는 지금 각 제품과 시술의 장단점도 간단하게 살펴보자.
Sinus lift의 변화하는 트렌드와 다양한 제품의 등장
최근 의료계의 전반적인 트렌드는 환자의 환부를 최소화하기 위해서 노력하고 있기 때문에 침습적 수술법(Minimal invasive)이 각광받고 있다. 상악동은 일종의 공기주머니로 치아를 발치한 후 공기주머니가 밑으로 처지는 경우 임플란트 수술을 방해하기 때문에 예전처럼 자가골 중 골반뼈나 하악턱 뼈에서 뼈를 채취하지 않고 인공 이식재를 첨가하거나 아니면 상악동 주머니를 올리는 시술을 병행하고 있다.
임플란트 시술시 원인을 알 수 없거나 선천적 또는 후천적인 영향으로 상악동저와 상악치조정상부위의 거리가 5mm이하로 짧아 Implant body를 식립하기에는 부족한 경우에 상악동 거상술(Sinus lift)을 시행한다. 이와 함께 막을 천공시키지 않고 최소 침습적 수술법(Minimal invasive)의 다양한 기술연구와 관련 제품들도 함께 발전하고 있고 환자들은 기술의 발달로 뼈를 채취한다는 불안감에서 벗어났다.
임플란트 기술이 도입되는 시점부터 Osteotome이 주목받기 시작했으며 현재 다양한 제품들이 선보이고 있다. 그러나 많이 팔렸다고 좋은 제품이 되는 것은 아니기 때문에 자신에게 최적화되고 맞는 장비를 사용해야 술식을 진행할 때 실패율이 줄일 수 있고, 환자에게 보다 나 의료서비스를 제공할 수 있다.
‘Sinus lift kit의 대부분은 Osteotome의 제품에서 파생된 것이 아니냐는 질문’에 관하여, NY치과 강익제 원장은 “반은 맞고 반은 틀리다”라고 답하며, “Osteotome의 출시와 맞물려 연관된 비슷한 컨셉의 제품과 응용한 제품들이 많이 나왔고, 이후 출시된 Hatch reamer와 SCA drill은 전혀 다른 컨셉의 기구라고 볼 수 있다. 그러나 현재는 Osteotome tech과 비슷한 제품은 없어도 다른 제품들이 충분히 대체할 수 있을 것”으로 개인적인 견해를 밝혔다.
임플란트 기술이 발전함에 따라 기존의 기술이 파생되거나 다양한 기술들이 개발되는 등 점차 기술이 발달하면서 다양한 의료기구 및 시술방법이 파생되어, 현재 국내를 중심으로 약 16가지가 소개되고 있다.
Sinus lift kit의 특장점은 무엇일까?
1. Osteotome technique
통상적으로 5mm 이상의 bone이 남았을 때 성공률이 높고 technique sensitivity 하여 숙련자일수록 성공률이 높다는 보고도 있다. Type IV bone의 경우 compaction하여 초기 고정에 유리 할 수 있다.
2. BAOSFE
위의 osteotome techinique 와 유사하고, bone을 완충제로 써서 상악동 막의 천공을 예방한다. 다공성 구조의 골대체제 사용 시 malletting에 의한 다공성 구조의 파괴가 우려되며 파절된 골판이 상악동막을 찢을 수도 있다.
3. Window opening
유일하게 blind technique이 아니고 septum 등의 존재 시에도 자유롭게 사용가능하다. 환자에게 invasive 한 술식이다. bone을 compaction 시키는 것이 아니라 pouring 하는 것이므로 거상술과 동시 식립시 초기고정에 불리하다.
4. Bone compression Kit (MIS-KOREA)
malletting 대신 screw의 회전에 의한 거상하며, 잔존골 양이 아주 많으면 시간이 많이 걸리고, 잔존골 양이 너무 없으면 사용이 곤란하다. 통상적으로 50rpm이나 hand wrench를 사용하여 안전한 상악동 막을 거상한다.
5. Subantral Membrane Elevator (SME -대광실업)
balooning technique 이라고 불리며 풍선에 식염수를 천천히 주입함으로써 막을 거상한다. 최소 직경 4mm 이상의 cortical bone을 뚫어야 거상이 가능하다. 뚫어진 상악동 치밀골을 통해 막을 안전하게 빨리 거상하는 방법이지 상악동의 치밀골을 막의 천공없이 뚫는 방법이 아니다.
6. HSC
하이스피드 핸드피스가 상악동의 cortical bone을 제거하면서 핸드피스의 수압에 의해 막을 거상시키는 방법이다. 그러나 실제로 굉장히 technique sensitive 하고 잔여골이 많은 경우 hole의 확장에 시간이 많이 걸린다.
7. OSC (Surgy-bone)
상악동의 cortical bone을 piezo 로 확실시 삭제하여 막의 천공 유무를 직접 확인하며, 혈관, septum의 유무와 상관없다. 초보자의 경우 골이식시 막의 천공을 막기 위해 bone condension시 고가의 Grafton을 써야한다. 익숙해지면 콜라테잎(Colla tape)으로도 가능하다.
8. SL 드릴 (SS implant)
SL 드릴은 고속과 저속 모두에서 사용가능하며 많은 키트를 구매할 필요가 없이 드릴만의 구매가 가능하여 가격이 저렴하다. 골이식재의 선택이 제한적일 수 있고 어디까지나 피질골을 안전하게 뚫는 방법이지 상악동 막의 거상은 시린지 타입의 wet bone을 추천하고 세척과 관리가 기존에 비해 훨씬 용이해졌다.
10. Sinus lift kit (코웰메디)
MIS-Korea 사의 bone compression kit 과 유사한 방식이나 끝에 blade가 있으며, 25rpm 으로 사용할 경우 상악동의 피질골을 못 뚫는 경우가 생길 수 있다. 상악동의 치밀골을 뚫기 위한 기구이지 막을 거상하는 기구는 없다. Tap 드릴의 스크류가 전진하는 힘에 의해 막을 거상하는 방식이므로 피질골이 두꺼운 경우 시간이 많이 걸린다.
11. SCA kit (네오바이오텍)
다양한 길이의 Stop를 이용하여 제품 내 여러기구에 사용가능하고 고속회전(800-1,200rpm)하는 뭉툭한 형태의 드릴과 스탑을 이용하여 단계적으로 드릴링을 한다. 특히 파노라마 방사선 검사에서 오류가 존재할 수 있는데 stopper를 사용하여 1mm씩 전진함으로 인해 그 오차를 극복하며 안전한 수술을 도와준다.
12. S&E 드릴 (바이콘)
0.5mm 높이의 blade로 상악동의 피질골을 따는 방식이고, 피질골의 두께가 0.5mm 보다 얇거나, 상악동 거상이 실패한 후에 사용이 어렵다. S&E 드릴 단독으로만 사용하기보다 다른 드릴의 보조사용이 필요하다.
13. Hatch reamer (사이너스텍)
해치리머가 코티칼 본을 막의 손상없이 뚫는 역할도 하지만 무엇보다 이식재를 이용해 거상하는 동안에도 막이 찢어지지 않게 하며 최근 논문에서 97%이상의 성공률을 보였다. 맨홀뚜껑을 열 듯이 상악동의 cortical bone을 여는 방식이다. 자가골의 채취가 가능하고 잔여골이 적은 경우에서도 사용이 가능하다.
14. Internal sinus lift system(메가젠)
stoper가 있는 trephine bur를 40-50rpm으로 돌려 안전하고 또한 block bone을 채취할 수도 있고 이어 800-1,200rpm의 고속으로 특이한 형태의 다이아몬드 바를 이용하여 상악동 막을 찢지않고 안전하고 빠르게 상악동 치밀골을 제거할 수 있다.
15. 사이너스 드릴(미스터 큐렛)
미스터 큐렛은 저가를 바탕으로 저속의 드릴이나 라쳇을 이용하여 상악동을 거상하는 방법으로 기존의 bone compression kit 등과 유사한 구조에 골이식이 가능한 것이 특징이다.
16. SANTA system(일명 AI 드릴-덴티스)
AI 드릴의 컨셉은 어떤 bone 상태에서, 누가 드릴링을 하더라도 상악동 막을 손상시키지 않고 접근이 가능하다는 점이 특징이다. 드릴이 더 이상 진행하지 않고 멈춘다는 것은 현재 상악동의 하연에서 0.35mm 전진하였고 직경 1.5mm 의 hole을 뚫은 상태를 뜻한다. 경사진 상악동 벽에서도 동일한 역할을 할 수 있다.
<해외에서 공개된 기구들>
1. IMS (Internal Sinus Manipulation)
특수한 드릴을 사용하여 막을 뚫지 않고 상악동의 cortical bone을 제거한 후 이 부위를 통해 막을 거상하는 기구를 넣고 막을 거상한다. 수직적, 수평적으로 많은 양의 증강이 요구될 때 사용이 곤란하다. 5년간 150케이스에서 성공적인 증례를 보인다.
2. Dr. Cosci Drill
모든 드릴의 직경은 3mm이며 길이는 5-12mm 까지 있으며 최소 잔여골은 4mm 이상 거상이 가능하다. 550-650rpm 고속회전으로 드릴링해서 드릴 끝에 blade가 없어 막 천공확률이 적다. 2000년 Implant dentistry 에 265케이스에서 96%의 성공률 발표했다.
3. Sin Crest
4-11mm stop 와 직경 3.0, 4.0mm의 특별한 핸드 드릴(sincrest hand drill)으로 거상
3) 일반 드릴은 30회 정도, sincrest hand drill은 60회 정도로 사용횟수가 제한된다. 5mm 이상의 잔여골이 있을 경우에만 사용가능하다.
4. Fisiograft를 이용한 상악동 거상
Dr. Bucci에 의해 92.54%의 성공률로 발표됐다. 특별한 형태와 형상(syringe, gel, putty)의 본을 이용하여 거상한다.
5. Smart lift kit
S&E 드릴, SCA 드릴, 트레핀바를 혼합해놓은 듯한 드릴이다. 스탑이 달린 특수한 드릴로 상악동까지 접근시켜서 코티칼 본이 잘 뚫리게 한 후 스탑이 달린 오스테오톰으로 소켓내 본까지 거상시킨다. 오스테오톰 테크닉을 보다 안전하게 사용하기 위해 나온 방법이다.
6. sinus lift with sinus curette
3.2mm 직경의 드릴을 이용하여 hole을 형성한후 특수하게 제작된 1회용 핸드 드릴을 이용하여 상악동 막의 코티칼 본을 막의 손상없이 뚫는다. IMS 기구와 비슷하나 유연성이 있는 플라스틱으로 기구가 제작된다. 3mm, 4.7mm Flexible sinus lift curette 과 bone packer 를 사용한다.
상악동 거상술의 세분화된 테크닉 중 Pisezo를 이용한 새로운 술식의 등장
NY치과 강익제 원장은 “2002년 손동석 교수가 Piezo electric device를 우리나라 최초로 소개한 이래로 Piezo electric device를 이용한 다양한 임플란트 술식이 시행되고 있다. 초기에는 기존의 tip을 사용하여 Lateral window opening, Block bone graft, Ridge split 등의 Advanced implant surgery 가 이루어졌다. 이후 이홍찬 원장이 소개한 OSC (On-site Sinus Compaction) technique 이 치조정 접근에 의한 상악동 거상술의 대중화에 크게 기여했다.”라고 전했다.
현재 우리나라에 나온 Piezo electric device는 Silfradent 사의 Surgybone, 오스템의 Piezosurgery, Kars 사의 Surgysonic, 이탈리안 메디칼 사의 UBS, 엑티옹 사의 Piezotome, EMS 사의 piezo 등이 있는데 Surgybone, Piezosurgery, Surgysonic, UBS의 Tip은 서로 호환이 가능하나 나머지 제품과는 호환하지 않는다는 점을 참고할 필요가 있다.
현재까지 Piezo electric device를 이용하여 치조정 접근을 통한 상악동 거상술은 아래 기술한 3가지 정도가 소개되었는데 Piezo electric device 가 다양한 수술을 할 때 빠르고 안전한 시술을 제공해 주지만, 장비의 가격이 만만치 않을 뿐 아니라 호환되는 tip이 서로 달라 수술이 많지 않고 다양한 케이스가 없는 치과의 경우 상당한 부담이 될 수 있다.
1. PISE tech. (Surgybone)
초기 단순하게 S028 tip 으로 올리던 것을 최근 internal irrigation이 가능한 S028I tip이 개발되어 수압에 의해 막의 거상이 가능하다. 한 가지 tip으로 bone 의 삭제, membrane의 거상, bone의 이식이 가능하다.
2. OSC (Surgybone)
PISE tech이 Minimal invasive한 상악동 거상술을 최초로 소개했다면 OSC는 국내에 상악동 거상술의 다양화와 Crestal approach의 대중화의 계기를 마련했다. 상악동의 Cortical bone을 piezo 로 확실시 삭제하여 막의 천공 유무를 직접 확인한다. 현재 Stopper system과 함께 쉽게 상악동 막을 박리할 수 있는 새로운 tip의 개발이 완료되었고 이탈리아 본사를 통해 기술의 역수출이 이루어지면서 해외판매 예정이다.
3. Intra lift (Piezotome)
HSC 테크닉을 좀 더 안전하게 하기위해 Piezo electric device를 사용한다. 직접적인 수압을 이용한 방식이용해 Piezotome의 파워가 강력한 것은 장점이나 Tip은 타 회사와 호환이 안된다. Tip의 구조가 diamond bur 이므로 삭제효율은 좋으나 추후 기구의 관리와 세척이 불편하다. Window opening이냐 Crestal approach냐 그것이 문제로다.
최근 Window opening에서 Crestal approach로 시술하는 방법이 변화하면서 시술방법이 양분되었다. NY치과 강익제 원장은 “치과업계에서 Window opening에서 Crestal approach로 변화하게 된 이유는 환자도 편하고 의사도 편하지만 업계 내에서는 경쟁력을 갖고 있다고 판단했기 때문”이라고 업계 분위기를 전했다.
덴탑치과 오제익 원장은 “Window opening이냐 Crestal approach냐 를 먼저 짚고 넘어가야 한다.”며 “확실한 예후나 다른 부분을 따지면 Window가 아직은 앞서고 있다."며 말문을 열었다. “Crestal의 뼈이식은 어느 정도 한계가 있고, OSC의 경우 그 테크닉이 익숙한 사람이 할 경우라고 보고 일반적인 경험을 가진 의사들이 일관적인 결과를 나타내기 위해서는 Window가 적합하다. 우리가 제일 중요하게 생각하는 것은 옆에서 열고 들어가면 확실하게 막을 올릴 수 있지만 Crestal approach의 경우 일부 좁고 높게만 올라갈 수 있다”며 우려를 표시했고, “과연 교합력에 대해서 저항 할 수 있느냐가 중요하기 때문에 어떤 부분에서는 의문점을 가질 수 있다.”고 언급했다.
Window opening이나 Crestal approach의 관건은 안전하고 쉽고 막을 찢지 않고 올리는 방법인데, 만일 만성 상악동 염을 가지고 있는 사람이 Sinus lift를 시술받고 예기치 못한 막손상을 입었을 경우 염증고름이 임플란트로 스며들 수 있는 것이다. 그럴 경우 임플란트가 빠질 수 있어 환자의 Complain이나 Claim으로 인한 재 시술을 해야 한다. 임플란트를 심었는데, 자신도 모르는 한 부위에서 천공이 발생할 수 있고, 뼈이식재를 넣다보면 파열이 되거나, 파열이 안 되더라도 막이 얇아져서 시간이 지나고 나서 터지는 경우도 발생한다.
덴탑치과 오제익 원장은“ Window에서도 동일한 경우가 생기는데 막이 얇거나 그런 의심이 들 경우 콜라 테잎(Colla tape)을 한 장 더 보강을 하고 코를 틀어막고 불어서 바람이 새는지 안 새는지 불어보면 알 수 있다.”고 언급했고 “잔존골이 5mm미만일 경우 Window를 한다. 하지만 제한적으로 환자가 건강상의 이유나 심리적으로 불안할 경우 Crestal approach를 사용하기도 하지만 성공율에 대해서 주지시킨 뒤에 시술을 진행하게 된다.”고 밝혔다.
오제익 원장과 강익제 원장은 공통적으로 “Crestal approach는 분명히 좋은 술식이고 점점 더 발전할 술식이지만 아직까지는 검증이 더 필요한 만큼 신중하게 접근해야 할 것이다.”라며 조심스럽게 의견을 개진했다.
