- mini interview 덴탑치과 오제익 원장

Sinus Crestal approach와 같은 다양한 방법과 제품들이 쏟아지고 있다. 의학적으로도 기존의 상악동 내측으로 뼈를 골절시켜 올리는 방법으로 진행했을 때, 망치(Malletting)에 의한 충격에 의해서 BPPV(체위성 발작적 현훈-Benign Paroxysmal Positional Vertigo)에 의한 증상이 생겼다.

우리나라에서도 한 번 소송이 걸린 적이 있다. 환자분이 너무 충격을 가하니까 이비인후과적으로 몸의 평형을 담당하는 전정기관에 충격을 가해 환자가 치과에서 수술 받고 난 이후에도 어지러운 증상을 1년 동안 호소하는 등 이와 비슷한 증상들도 해외에서 보고되고 있다.

망치질(Malletting)에 대해서 올리는 것에 대해 문제가 있다고 인식하면서 국내에서는 2~3년 전부터 논의되기 시작했다. 각자 나름대로의 해결방법을 찾아가고 있는데, 최대한 뼈를 얇게 남기려고 근접하다보면 뚫어버릴 수가 있다. 상악동을 다이아몬드 라운드바로 열면 막에 닿아도 막이 찢어지지 않는다. 막이 상악동에서 찢어지는 이유는 바가 막에 닿아서 찢어지지 않는데 바가 막에 닿은 다음에 뚫고 들어가서 찢어지는 것이다.

사실은 닿기 전에 멈추면 되는 것이다. 측방 시술할 때도 만약에 drilling을 하면서 Membrane에 닿아도 실제로 옆으로만 지나가면 안 찢어진다. 하지만 실수로 푹 들어가면 찢어지는데, 위의 Crestal도 마찬가지다 내가 다이아몬드 라운드바를 사용하는데 망치질을 세게 안치고. 아주 약하게 친다. 다행이 컬쳐가 되면 환자에게 충격이 가지 않는다.

망치질을 칠 때 세게 치는 것은 말이 되지 않는다. 땅땅 소리 날 정도로 치는 것은 환자를 고문하는 것이다. 살짝 치는 정도는 환자에게 부담되지 않기 때문에 살짝 쳐서 안 움직이면 그때는 다이아몬드 라운드바로 뼈를 살짝 더 갈아내고 다시 살짝 치면서 시술했다.

“Sinus lift kit의 트렌드 변화와 제품의 특징은?”

여러가지 방법이 나오기 시작하면서 Bicon이라는 임플란트가 있는데, 대부분 drill을 사용하는데 Bicon은 reamer를 사용한다. drill 방식은 말 그대로 뚫어버리는 방법을 선택하고 Reamer는 아주 저속으로 돌면서 대패질 하듯이 뼈를 살살 갈아내고 빨아내면서 임플란트 구멍을 생성하는 시스템이다. Bicon System에서 상악동을 시술할 때 뼈를 살살 갈아내면서 한 겹씩 벗겨내다 보니까 뼈가 어느 정도 뚫어지고 막에 닿게 되면 저항이 없어지니까 느껴지게 되는 등 그러한 방식이 유행하고 있었다.

다이아몬드 라운드바를 사용하다보니 더 안 뚫리고 좋은 것은 Piezo를 사용했다. OSC라는 제품은 Piezo라는 것을 사용해 더 안전하고 더 작은 Window으로 처음에는 부드러운 뼈를 집어넣어서 넓히고 많은 양의 뼈를 넣어서 위로 올리는 방식이 있었다.

이 개념도 미국의 닥터 첸(Dr. Leon Chen)이라는 사람이 HSC라고 해서 마찬가지고 다야몬드 라운드 바를 이용해서 구멍을 뚫고 그 구멍을 뚫은 사이로 하이스피드 워터 에어 스프레이를 사용하면 상악동 막을 올리는 방식을 사용했다.

이홍찬 선생님이 응용해서 Piezo를 이용해서 구멍을 뚫고 그 사이로 Piezo 스프레이를 사용하는 OSC방식을 사용했다. 이태리쪽에서 Cosci drill 이라는 제품이 있는데 마찬가지로 다른 부분에 날이 없고 끝부분에만 Shaving 되는 날로 Cosci drill 세트라는 제품들이 존재 하고 있었다.

각각 다양한 방법으로 접근하고 있지만 사실은 우리나라에서 개발되는 모든 제품들이 독창적이라고 할 수 없다. 외국에서도 이런 기구세트가 수십 가지가 있다고 들었지만 직접 확인 해 보지 못했다.

OSC와 Bicon, reamer와 같은 제품들은 각각의 방법대로 진화했다. SCA의 원리는 좀 다른데 “drill이 닿아도 뚫리지 않아 푹 지나가지만 않으면 된다”라는 것이며, 안전하게 Depthh stopper라는 것을 가지고 하는 원리이다. 다 비슷한 원리인데 그 중의 하나가 DSR인데, 주류를 따지자면 Bicon이 원조라고 할 수 있다. Bicon의 reamer를 이용해서 올리는 것을 일종의 Hatch reamer와 비슷하다.

구체화시키기 위해서 연구를 하셨는데 Hatch reamer는 reamer를 사용하며 상악동쪽으로 전용으로 쓰고 드릴 모양을 바꾸었다. 이후 DSR이 파생되어서 나왔고 dentimate는 Hatch reamer의 단점을 보완해서 DSR로 출시되었다. 해치리머와 DSR의 가장 큰 차이점은 Blade가 1개이고 Blade 3개로 나눠지는 등 디자인의 차이이고, 기능적으로 큰 차이가 없다.

제일 큰 차이는 역나사 구조가 Hatch reamer보다 우수하다고 말할 수 있다. 일반적으로 drill로 구멍을 뚫게 되면 배출되기 때문에 속으로 밀려들어가지 않도록 되어있어 나사의 방향은 drilling하는 방향대로 꼬여져 있다.

상악동에서는 반대로 오히려 갈아진 가루들이 위로 올라가면서 오히려 보호해주며 뼈를 잃어버리지 않는 역할을 해주니까 역나사의 방향 구조로 만든 제품이라 큰 차이를 가지고 있다. 역나사 구조는 DSR만 있는 것으로 알고 있다.

DSR 및 Hatch reamer는 각각의 방식대로 발전하고 있는데 비교하는데 차이점은 역나사 구조를 가진 구조를 가지고 있기 때문에 리밍을 하면 뼈들이 상악동 위쪽으로 올라가는 장점을 가지고 있고 일단 뼈이식을 시작하면, 콘덴서로 위로 올릴 수 있지만, 안전하게 올릴려면 reamer로 하면서 자연스럽게 돌려서 올라가는 것이 좋고 골이식재를 자꾸 위로 올려내니까 Hatch reamer가 옆으로 새는데 반해 장점을 갖고 있다.

OSC, A.I. drill을 포함해 다 비슷한 제품이다. 메가젠에서 나온 제품도 라운드바를 더 넓게  만드니까 더 안전하다. SCA drill의 스피드가 장점이고 Hatch reamer나 DSR은 SCA에 비해서 느리기 때문에 인내심이 필요하다. 상악동 하연은 굉장히 단단한 구조를 가지고 있기 때문에 아주 얇고 단단한 치밀골을 가지고 있어 reamer같은 제품으로 오래 걸린다. 임상경험이 많지 않다면 5~10분이 걸릴 수 있다. 그에 비해 SCA나 메가젠 같은 경우는 빠르기 때문에 훨씬 메리트가 있다. SCA 같은 경우에는 상악동 막에 빨리 접근하지만 옆으로 벌리는 과정이 아쉬운 부분이 있다.

예전에는 잔존골이 충분히 남아있을 때 시술했지만 최근의 추세는 Crestal approach의 경우 잔존골의 두께가 1mm~2mm 일 경우에도 올린다. 어떤 방법을 사용하던지 궁극적으로 Window로 막을 열었을 경우 완전한 뼈이식을 할 수 있듯이 Crestal의 에서도 마찬가지로 그와 같은 방식으로 가야 장기적으로 갈수 있고 안정적으로 유지 될 수 있을 것이다.

“환자를 배려하기 위해선 Crestal approach와 Window opening의 특장점을 인지해야”

직접 DSR을 사용해 Crestal approach를 시술하는 경우는 5mm 이상일 경우에만 사용하고 그 이하일 경우 환자에게 성공률 및  몇 가지 주의사항을 주지시키고 동의를 구한 뒤 진행하거나 잔존골이 3~4mm있으면 Window 쪽을 선호해서 시술하고 있다.

Crestal approach는 붐을 타고 선호하는 기술이지만 시험적이며 검증을 받아야 하는 기술이기 때문에 좀 더 시간을 두고 지켜봐야 한다. 시간이 지난 뒤 언젠가는 보일러스가 일어나고 Remodeling을 하다보면 더 이상 강한 힘을 버티지 못하고 실패율이 기하급수적으로 늘어날 수 있다.

Window를 못하기 때문에 그런 것도 있겠지만 임상을 너무 모험적으로 하는 것은 바람직하지 못하다. Crestal에서 approach 하던 Lateral approach를 하던 간에서 결국 막을 박리하는 것인데, Lateral에서 하는 것은 눈으로 보고 막을 박리하기 때문에 완전하게 박리 할 수 있지만 Crestal에서 하는 것은 Blind 테크닉이기 때문에 막이 찢어졌는데 모르고 올릴 수도 있기 때문이다. 그렇기 때문에 성공적인 부분에서는 Window opening이 우수하다.

Crestal approach 기구에서 보완해야 할 점은 어떻게 하면 막을 찢지 알고 코티칼본을 따내느냐는 현재 해결된 문제지만 어떤 기구가 측방 Lateral window로 여는 것처럼 크리스털에서도 막을 넓게 박리할 수 있느냐가 장기적으로 안정성을 보장 받을 수 있을 것이다. 최근 나오는 제품들도 그런 부분을 신경쓰고 있다.

Crestal approach가 상당한 위험성을 갖고 있는 것 중에 하나가 뭐냐면 (사실은 제가 알기로)생각보다 실패가 많다. 윈도우에서는 어설프게 해도 희안하게도 성공하는 경우가 있는데, Crestal approach는 성공했다고 생각하는 것도 실패하는 경우가 의외로 많이 발생한다.

만성 상악동 염을 가지고 있는 사람이 구멍이 뚫려있을 경우 염증고름이나 임플란트로 스며들 수 있는 것이다. 그럴 경우 임플란트가 빠지게 된다. 임플란트를 심었는데, 자신도 모르는 한부위에서 구멍이 발생할 수 있다. 뼈이식체를 넣다보면 파열이 될 때가 있고, 파열이 안되더라도 막이 얇아져서 이후에 터지는 경우가 있다.

만일 Window에서도 동일한 경우가 생기는데 막이 얇거나 그런 의심이 들 경우 콜라 테잎(Colla tape)을 한 장 더 보강을 한다. 코를 막고 불어서 바람이 새는지 안 새는지 불어보면 알 수 있다. Crestal approach를 만병통치약처럼 맹신해서는 안 된다. "어떤 사람들은 모든 케이스를 크리스털 어프로치로 시술한다고 하는데" 두 가지라고 생각한다. 손의 테크닉이 뛰어나거나 무엇인가 잘못된 길을 가는 것 일수도 있다고 생각한다.

직접 시술할 때는 잔존골이 5mm미만일 경우 Window opening으로 진행한다. 하지만 제한적으로 환자가 건강상의 문제가 있거나 심리적으로 불안할 경우 Crestal approach를 사용하기도 하지만 성공률에 대해서 주지시킨 뒤에 시술을 진행하게 된다.

Crestal approach는 분명히 좋은 술식이고 점점 더 Crestal이지만 아직까지는 신중하게 접근해야 할 것이다. “부작용이 생겼을 때 해결할 수 있는 능력을 보유하고 있어야 한다. 측방접근이 어렵기 때문에 Crestal로 하겠다. 또는 나는 측방접근을 못하기 때문에 Crestal로 시술하는 것은 잘못된 것이다. 2가지 모두 할 줄 알아야 하지만 환자를 편하게 위해서 술식을 진행하는 것이 바람직할 것이다.

오세경 기자 다른기사 보기