치주영역에서 국한되어 사용되던 멤브레인은 임플란트 시술이 보편화되면서 본격적으로 사용되기 시작했다고 볼 수 있다. 1980년대의 치주치료를 살펴보면 뼈를 다시 올려붙이는 것이 불가능했다. 치주치료의 개념은 취약해진 조직이 더 부실해지지 않도록 보호하고 유지하는 기능에 국한되었고, 치주분야에서 GTR(조직유도재생술 - Guided Tissue Regeneration)의 개념이 도입되면서 발전하기 시작했다. 

GBR의 등장과 함께 임플란트에 Membrane을 본격적으로 적용
치주분야에서 GTR의 개념이 도입되면서 본격적으로 membrane을 사용하기 시작했다. 임플란트는 초창기에는 직접적인 연관이 없다가 결체조직이 차들어 들어올 수 있도록 유도하면서 GBR(Guided Bone Regeneration)개념이 소개되어 결체조직이 아닌 뼈가 재생되는 막을 생각하게 되었다. 실제로 GTR은 임상적인 결과의 기복이 심했지만 GBR의 결과는 만족스러웠다. 임플란트를 시술하면서 뼈가 주저앉기도 했는데, 이 안에 아무것도 넣지 않고 막만 덮어두더라도 뼈가 차오르는 것을 임상적으로 확인했다. 대신 시간이 오래 걸렸다. 뼈가 재생되는데 상피세포는 빨리 자라고 결합조직이 그 다음 자라고 뼈는 더 천천히 자라기 때문에 그 때 GTR에서는 막을 덮어두고 2개월 정도 후 제거해야 한다고 논의되었지만, 이후 GBR은 4개월 이상 유지해야 한다고 논의되었다.  즉, 뼈를 만드는 GBR이 개념이 나오면서 임플란트에서도 멤브레인이 사용되기 시작했다.

GBR의 개념은 막을 넣고선 아예 덮어버린다. 막 자체는 외부의 영향을 받을 요소가 별로 없는데, 치아주변에는 살이 붙어있고 막이 있고, 그 틈을 통해서 오염되는 경우가 많다. 실제로 오염이 되어 GTR의 효과가 떨어지는 경우도 많다. 임상케이스를 비추어볼 때 GTR이 개인적인 임상경험을 비추어 볼 때 10건 중에 2~3개 성공한다면, GBR의 경우에는 잇몸이 터지지만 않으면 대부분 성공한다. 여기서 중요한 것은 시간이 지나면 뼈는 살아난다는 것이다.

Membrane의 변천사
멤브레인 중에는 최근 일부 국산화된 제품도 있고, 일주일 미만으로 적용하는 것은 GBR용은 아니지만 Colla Tape, Colla Plug 같은 일종의 Wound Dressing을 제한적으로 사용하는 경우도 있다. "GBR이 되려면 최소 4개월 이상 멤브레인이 유지되어야 한다" 라고 논의되고 있다. 이에 따라 흡수성이지만 좀 오래가는 멤브레인이 나왔고, 비흡수성 멤브레인으로 대표적인 것은 GTR할 때부터 사용되던 제품으로 GoreTex가 있다. 흡수성으로는 Vicryl등이 있었는데, 차단효과는 있었지만 녹는 과정에서 산이 생기는 등 치유를 방해했다. 임상적인 테스트를 거친 제품이 GoreTex로, 일반적인 임상가들은 GTR에 대해서 크게 기대하는 것 같지는 않다.

그러나 제품을 적용하는 데 있어 개인차는 있는 것 같다. 최근 세미나에서 Prof. Dr. Daniel Buser는 비흡수성 멤브레인을 사용하지 않은지 5년 정도 되었다고 언급했는데 우리나라 임상가들은 국소적인 부분에서 뼈를 재생하려면 흡수성 멤브레인이 가능하지만 좀 더 많은 부분의 뼈를 재생하는 데는 제한적이지 않을까 하는 견해를 갖고 있는 것 같다.

개인적으로는 임플란트를 하면서 초창기 임플란트 식립 자체도 복잡하다고 느꼈지만 이제는 보편화되어 있고, 또 술식의 성공률도 뼈만 좋으면 충분히 가능하다고 느낀다. 임플란트가 처음 소개되던 당시는 골결합의 개념이 난해했지만 수많은 제품들이 연구, 개발되면서 임플란트 수술이나 보철의 문제는 이제 어느 정도 극복된 문제라고 본다. 기본적으로 임플란트의 기본은 뼈다. 뼈만 있으면 임플란트가 어렵지 않다. 뼈를 잘 만들어야 하는데, 넓은 부분에서 복원재생이 되어 지지를 할 수 있느냐가 관건이 되고 있다.

좋은 골질을 만나야 심미적인 술식도 성공
임상적으로 조성한 뼈가 얼마든지 지지할 수 있다고 인정하기 시작하면서 임플란트 시술시 여러 가지 다양한 접근을 시도해봤다. 중요한 것은 멤브레인의 사용유무와 관계없이 기존의 남아있는 뼈가 건강하고, 예를 들면 젊은 조직이라든지 방사선 치료경험이 없는 것 등의 조건이 중요하다. 형태학적인 면으로 볼 때 뼈가 잘 공급이 되는 형태, 실제로 여기서 뼈가 남아있는 뼈가 두께가 어느 정도 되는지도 중요하다. 예전에 뼈가 아주 얇은 경우, GoreTex로 시도했는데 뼈가 매우 우수하게 재생되었다. 지금 남아있는 뼈의 3차원적인 형태를 잘 판단하는 것이 굉장히 중요하다고 생각한다.

과연 어느 정도까지 뼈를 만들어 낼 수 있을 것인가? 그리고 같은 부위에서 얼마만큼의 높이까지, 얼마나 많은 양을 뼈를 재생시킬 수 있는지를 임상적으로 적용하면서 확인하고 있다.
 
상악동 막을 올리고 뼈를 채우면, CT 및 X-Ray를 찍어서 파노라마에서 확인해본다. 그러면 뼈가 멤브레인 막 주변부에서부터 재생되기도 한다. 막 주변부를 중심으로 뼈가 재생되는 것을 임상적으로 확인 할 수 있었다.

개인적으로는 멤브레인을 덮어놓고 기간이 경과되면 결국 뼈가 재생되는 것으로 생각한다. 물론 시간차이는 있을 수 있고, 또 개인 차이가 있을 수 있다. 대신 잇몸이 터지지 않고 잘 보호하고 있으면 시간적인 여유가 있으면 즉, 형태가 아주 불량하지 않은 통상의 경우라면 성공확률이 높다고 본다.

현재 멤브레인 시장에서는 흡수성과 비흡수성의 문제를 생각해 볼 수 있다.
처음 GoreTex를 사용하다 보면 잇몸을 잘 봉합하고 뼈를 쌓고 나면 잇몸을 늘려서 잘 봉합해야 하는데, 터지기라도 한다면 감염 및 오염이 된다. 그래서 등장한 것이 흡수성 멤브레인이다. 흡수성의 경우는 터져서 녹더라도 큰 해가 없지만 비흡수성의 경우는 터지면 오염되어 계속 오염이 지속되는 문제가 있었다. 속에 있는 골이식재가 다 망가지기 때문에 터지면 안하느니만 못하게 된다. 흡수성은 시간이 지나면 조금 손해보는 부분도 있지만 재생되기도 해서 편하게 느껴 임상에 한 동안 사용하게 되었다. 그러나 사용하다 보니까 많은 부분을 골재생하기 위해서는 흡수성을 사용할 때 유지되는 대신 녹아버리니까 골재생에 어려움을 겪기도 했다. 지금은 흡수성 멤브레인들이 4~6개월 간다고 발표하지만 실제로는 그 미만으로 유지되는 것 같다. 요즘에는 단종된 흡수성 멤브레인인 Ossix를 비흡수성 대신에 자주 사용했다. Ossix는 6개월 이상 지속한다고 했지만 실제로는 1년이 지나도 일부 녹지만 효과는 지속적으로 발휘하는 것을 보았다. 4개월은 지속하며 6개월은 유지된다고 하는데 Buser교수의 견해는 녹지 않고 남아있는 것을 부정적으로 생각하고 Non cross linked를 선호한다고 했지만 나는 Ossix처럼 오래 남아있는 멤브레인이 부작용이 있는 사례는 확인하지 못했다. 이 점에 있어서는 Buser교수와는 다른 생각을 갖고 있다.

비흡수성-흡수성-비흡수성의 상관관계
어쨌든 비흡수성을 사용하니까 뼈가 잘 재생된다고 하다가 부작용이 많아서 흡수성을 사용하다보니 시간적인 부분과 한계가 느껴져서 다시 비흡수성을 사용하게 되었다. GoreTex를 사용하다가 한번 터지면 수습하기 어렵기 때문에 가급적이면 흡수성으로 해결하려 하다가
다양한 멤브레인중 Ossix를 접하게 되었다. 요즘에는 GoreTex에 티타늄을 보강해서 형태를 유지할 수 있는 시스템을 사용하고 있는데 상당히 도움이 된다. 개인적인 의견으로는 GoreTex나 관련 소재의 계통을 사용하면, 잇몸만 잘 유지되면 개창시 쌓아둔 그대로 조직이 생성된다. 전치부 치은형성의 경우 뼈를 협측쪽으로 형성해주어야 하는데 이는 흡수성 재료를 가지고는 불가능 하다. Titanium GoreTex를 사용해보면 형태를 형성하는 관점에서는 비흡수성이 맞다고 본다. 그러나 여러가지 임상경험이 적은 의사들은 흡수성을 사용하는 것을 개인적으로 권장한다. 그 이유는 잇몸을 잘 덮기 위해서는 잘 늘려서 터지지 않도록 봉합하는 것이 가장 중요한 기술이다. 즉, 잇몸을 많이 늘릴 수 있고 터지지 않도록 잘 봉합하는 것이 중요하다.
 
그 동안 임상적으로 스스로 생각하는 대로 뼈를 만들었으면 좋겠다는 생각으로 일반적으로 불가능하다고 생각할 수 있는 증례에서도 다양한 시도를 해봤는데 생각 외로 잘 형성됨을 알 수 있었다. 전치부가 사실은 중요한 부위이다. 과거에는 기능적인 면에서의 뼈의 역할이 중요했다면 지금은 심미적인 것이 중요한 주제이다. 치아뿐 아니라 치은조직의 형태가 예뻐야 한다. 우리 몸의 형태는 뼈 위에 살이 있어야 올바른 형태가 나오는데, 그 뼈를 내가 원하는 대로 만들어 줄 수 있어야 한다. 멤브레인과 직접적인 관계는 없지만 골이식 문제에서Graft를 할때 자가골을 사용하면 뼈가 붙긴 하지만 시간이 지나면 많이 녹아버린다. 형태유지도 안된다. 요즘에는 학회에서도 형태유지를 하는 것이 중요하는 점이 강조되고 있다. 자가골만으로는 부족하다고 논의되고 있는 것이다.

흡수성인가, 비흡수성인가에 대해서는 각자 다른 견해를 가지고 있을 수 있지만 개인적으로는 GoreTex나 Ossix정도는 상당히 많은 양의 뼈를 만들어 낼 수 있다고 본다. 특히, Ossix는 가장 좋은 효과를 나타내는 것 같다. Bio-Gide는 좀 차이가 있다고 생각한다.
 
언제 흡수성과 비흡수성을 사용하는가?
비흡수성을 사용하기 위해서는 잇몸이 튼튼해야 한다. 절대로 터지지 않아야 하는 경우와 전치부 같은 경우, 내가 원하는 형태를 만들어 내야하는 경우에는 비흡수성을 사용한다. 살리고자 하는 뼈의 양이 많고 잇몸이 튼튼한 경우에서 특정 형태를 만들어 주어야 하는 경우에도 비흡수성을 사용한다. 절개를 잘하고 봉합도 잘해야 하지만 조직자체가 튼튼하려면 치유가 충분해야 하고 만약 그 조직이 치유가 잘 되었음에도 불구하고 약하다면 biotype의 conversion으로  결체조직을 이용하여 그 조직을 두껍게 만드는 방법을 고려해 볼 수 있다.

얼마나 뼈를 많이 만들어야 하는 것인가?
조직이 얼마나 튼튼한가?
뼈를 얼마나 정확하게 만들어야 하느냐에 따라서 멤브레인의 선택이 달려있다고 생각한다.구치부의 경우, 상당한 양을 만든다고 하면 굳이 비흡수성을 사용할 필요가 없다. 뼈를 정확하게 만들고자 한다면 비흡수성을 사용하는 것이 적절하다고 생각한다.

Titanium mash의 경우, 여러 임상에 적용했지만 크게 성공을 거두지는 못했다. 그러나 아직도 Titanium mash에 대한 미련과 관심이 있다. 개인적으로 생각하기에는 이상적인 제품이며 가능성이 높지만 임상에서 쉽게 다루기 어려운 점이 있어서 아주 많이 적용은 못하고 있고 넓은 면적을 사용하기 때문에 mash가 터지면 곤란해진다. 꼭 필요한 경우에는 비흡수성막을 여러 장 사용하는 방법을 택하기도 한다. 흡수성막의 경우 대체로 Vicryl등의 합성제품인데 녹는 제품이 있다. 분해되는 과정에서 산이 발생해 치유에 지장을 준다고 해서 잘 사용하지 않게 되었고, Collagen등 bovine collagen을 사용하다가 광우병이 이슈가 되면서 돼지에서 추출한 collagen으로 바뀌게 된 것 같다. 소에서 뽑을 수 있는 양은 많은데 돼지에서 뽑을 수 있는 양은 적다는 것이 단점이다. 국산도 써봤는데 임상적으로 사용했을 때 딱 느낌이 와야 하는데 그렇지 못한 점이 아쉽다. 비흡수성은 GoreTex를 사용하는데 Expanded GoreTex는 고가이고 Non-expanded인 일반 GoreTex를 구입해서 사용하고 있다. 그러나  몇 가지 조건이 있다. 조심스럽게 해야 할 때는 Expanded GoreTex를 사용한다. 그렇지 않으면 좀 저렴한 cytoplast등의 비흡수성을 쓴다. 흡수성은 Vicryl로 화학성분으로 PGA PLA COPOLYMER라고 표현한다. polyglycolic Acid(PGA), polylactic acid (PLA)의 복합중합체다로 표현한다.

임상에서의 선택과 방향
Wound Dressing 재료들은 너무 빨리 녹기 때문에 병원에 따라서 적용이 가능 할 수도 있다. 차폐막은 아니지만 상악동 막이 찢어 졌을 때 수리용으로 사용되기도 하고 Bio-Col 테크닉이라고 해서 Bio-Oss에 Colla plug를 넣어 사용하기도 한다. 일주일 정도 기간 동안의 차단시에는 사용가능하나, 기본적으로 뼈가 굳기 위해서는 약 4개월 이상 소요되므로 제한적임을 고려할 필요가 있다.

결론적으로 제시하자면, 자기의 임상적인 능력을 고려하고 내가 원하는 상태에 따라서 멤브레인을 골라 사용해야 한다. 멤브레인이 꼭 필요하다는 점은 당연히 동의한다. 예를 들어, graft를 잘 해놓고 보호하기 위해서라도 멤브레인을 사용하는 것이 편리하다. Guided의 개념은 세포의 자라는 속도가 각기 다르다는 점, 조기에 빨리 들어오려는 조직을 막는 것이라고 이해할 수 있지만 blood clot을 보호해주는 역할, 즉 외부에서 cell exclusion의 역할도 기본적임을 생각해야 한다. 보호도 보호지만 외부에서 들어오는 세포를 막는 역할을 기본적으로 수행해야 한다. 사용하는 것은 부위가 얼마나 되고 내가 과연 잇몸을 얼마나 늘릴 수 있는가? 그냥 형태만 좀 보충하면 되는 것인지, 아니면 우리가 쌓아놓은 뼈가 굳어서 힘을 받아서 도움을 받아야 하는 것인지를 고려해서 선택해야 한다. 시간이 오래 걸릴수록 오래가는 막을 사용해야 한다. 특히, 환자의 상태에 따라 고려해야 할 여러 가지 요소가 있다. 나이가 많은 환자의 경우에는 뼈가 굳어지는 시간이 오래 걸린다. 양이 많으면 오래 걸리고, 그런 경우에는 당연히 멤브레인을 사용해야 한다.

가장 이상적인 것은 오래 유지해주면서 합병증 등이 안 생기는 것이 중요한데, 내가 만약 무엇인가를 만든다면 두껍지 않으면서도 오래가는 흡수성 멤브레인에 티타늄으로 보강하면 형태유지가 될 것으로 생각한다. 뼈를 쌓고 멤브레인을 싸놓으면 텐트의 폴대가 형태를 유지하듯이 개인적으로는 1년 이상 가는 흡수성 멤브레인이 티타늄으로 보강되어 나왔으면 하는 바람을 가지고 있다. 우리병원에서는 일반적인 증례보다 훨씬 많은 양의 뼈 조성을 하는 경우가 많아서 개인적으로 선호하는 멤브레인의 방향에 대해서는 약간 이견이 있을 수도 있다고 본다. 결론적으로 골을 재생한다는 것은 정말 쉽지 않은 문제이고, 특히, 이상적인 형태라는 것은 많은 임상경험이 필요한 부분이다. 단 기간에 이루기는 쉽지 않고 꾸준한 임상경험이 필요하다.