<편집자주 : 덴포라인의 이번달 기획특집 I은 “보험청구로 시작하는 치과경영” 을 테마로 일선 치과의원에서 놓치기 쉬운 보험청구의 A to Z를 집중분석하였다. 관련 자료는 건강보험심사평가원과 최근 성황리에 개최된 (주)샤인덴탈네트웍스의 ‘보험급여 관리가 시작이다’ 의 주요 강좌를 토대로 하였음을 미리 밝혀둔다. 본 세미나는 총 3개의 섹션으로 구성되어 건강보험청구의 기본 - 사람사랑치과 김영삼 원장, 심사결과 통보분석 및 후속처리 - 부산광역시 치과의사회 요양급여비용청구팀 홍선아 팀장, 자율시정통보제 및 현지조사 - 가인치과 이주석 원장 순으로 진행되었다. 이 자리를 빌어 세미나의 귀중한 자료를 덴포라인을 통해 치과계와 기꺼이 공유해 준 연자들에게 감사드린다.>

최근 경제가 회복될 것이라는 기대감이 확산되고 있지만 체감경기는 좀처럼 나아질 기미를 보이지 않고 있다. 치과계도 경영난의 어려움과 의료수가 공개라는 두 가지 난제로 어려움을 겪고 있으며 점차 이를 극복하려는 의지가 치과계 안밖에서도 점차 높아지고 있다.

이러한 가운데 치과계 트렌드를 살펴보면 건강보험청구가 효율적으로 청구 될 수 있도록 세미나 및 교육이 활발하게 이뤄지고 있다. 치협에서도 회원들에게 좀 더 효과적인 정보를 제공하고자 치과 건강보험 요양급여비용 심사청구 기준 및 유의사항을 책자로 만들어 배포한 바 있다.

그러나 이러한 충분한 정보가 있음에도 실제 치과의사들이 건강보험 청구에 대해 자세하게 알고 있는 경우는 드물어 진료실내 담당직원들이 청구하고 있는 방법에 대해서는 검증하기 어렵다. 기본적인 청구방법을 숙지한다면 직원들의 잘못을 지적해 줄 수 있을 뿐만 아니라 잘못 청구해서 불이익을 당할 수 있는 여지를 줄일 수 있을 것이다.

한편, 의료보험 재원 관리를 위해서 건강보험심사평가원에서 실사를 나올 경우 요양기관의 진료 및 비용청구가 적법성과 타당성을 검토하고 현장조사결과에 따라 부당 이득금의 환수 및 행정처분 등을 하는 보건복지가족부의 행정처분을 받는다.

따라서 의료행위를 위해 의료인이 의료기관의 개설과 관리를 위해서 합법적으로 병원을 개설해야 건강보험제도를 적용함에 있어서 문제가 발생하지 않는다. 만일 이를 준수하지 못한다면 행정적인 처분과 함께 형사상 책임도 물을 수 있어 각별한 주의가 필요하다.

 

보험청구의 올바른 방법, 가이드라인을 제시한다

건강보험청구에서 가장 기본적인 요소는 바로 기본 진료비이라고 할 수 있다. 외래에서 환자를 구강검진하고 그에 해당하는 기본 진료비를 산정하는데, 처방전의 발행과는 관계없이 청구가 가능하다. 초진환자를 진찰하였을 경우에는 초진진찰료, 재진환자를 진찰하는 경우에는 재진진찰료를 산정하고, 급여/비급여 등의 기준을 명확하게 알고 챠트에 기재하는 것이 중요하다. 급여/비급여는 시술방법이나 재료에 의해서 결정되지 않고, 치료행위의 목적이나 보험급여정책에 의해서 구분되기 때문에 비급여 항목에 대해서 명확하게 이해해야 한다.

다음은 보험청구의 가장 기본이 되는 원칙들을 하나씩 살펴보고자 한다.

1. 초진/재진의 구분
초진일 경우 - △ 치과질환으로 방문한 환자가 진료 받은 경험이 없는 환자일 경우 △ 내원환자의 치료 및 투약이 종결된 뒤 한달 이후 동일한 치과질환으로 진료를 받기 위해서 내원한 경우 △ 치료의 종결 여부가 명확하지 않아 완치 여부를 알 수 없을 경우(90일 이후 내원 시 초진환자로 판단)

재진일 경우 - △ 치과질환으로 지속적으로 내원해 진료 받고 있는 환자일 경우 △ 내원환자의 치료 및 투약이 종결된 뒤 한달 이내 동일한 치과질환으로 진료를 받기 위해서 내원한 경우 △ 치료하던 진료가 종결되지 않고, 계속 내원하는 경우 △ 치료의 종결 여부가 명확하지 않아 완치 여부를 알 수 없을 경우(90일 이내 내원 시 재진환자로 판단)

2. 급여/비급여 기준
급여 대상 항목은 다양하기 때문에 대한치과의사협회에서 발행하는 ‘치과 건강보험 요양급여비용 및 급여기준’ 책자를 참고하면 된다.

비급여대상이란, 건강보험 대상에 해당되지 않아 병원에서 정하는 진료수가에 의해 환자본인이 진료비를 부담해야 하는 항목이다. 치과의 경우 비급여 항목(Negative List)은 다음과 같이 분류할 수 있다. 치대조절교육, 타액검사, 치아우식활성검사, 구취의 측정, 인레이 및 온레이 간접충전, 심미적 치관성형술, 이갈이 장치, 대구치직립이동, 자가치아이식술 등, 광중합형 레진 또는 광중합형 GI 충전 (2007)

그리고 심평원에서 명시하고 있는 비급여 항목은 다음과 같다.
업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료
(예: 단순한 피로 및 권태, 주근깨, 단순 코골음 등)
신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료
(예: 쌍거풀수술, 코성형수술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료 등)
예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료(예: 본인의 희망에 의한 건강검진, 예방접종 등)
보험급여 시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우에 사용되는 비용·행위·약제 및 치료재료(예: 상급병실료, 특진료 등)
보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에 사용되는 일부 행위·약제 및 치료재료.
건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우(예: 한방물리요법 등)

3. 의무(진료)기록의 중요성
의무기록부의 작성은 건강보험의 현장실사팀이 보험급여 및 비용청구가 적법한지를 판단하는 중요한 중요근거 자료로 활용되기 때문에 치료 및 환자 내역설명을 상세하고 명확하게 기재하는 것이 중요하다. 심사조정에서 중요한 역할을 하는 경우가 있고 환자와의 분쟁에서 정당한 의료행위로 인정받기 위해서는 꼭 필요하다.

2009년 1월 30일 일부개정된 의료법의 제2절 권리와 의무와 의료법 시행규칙에도 명시되어 있다. 진료가 바쁜 치과의사가 적절한 상병명과 진단명을 진료기록부에 적지 못하는 경우가 있는데 건강보험을 생각한다면 상병명의 중요성을 간과하면 안된다. 적절하지 못한 상병명을 보험청구 담당자가 임의적으로 판단해서 입력할 경우 청구금액의 조정 또는 심사의 원인이 되기도 한다.

사람사랑치과 김영삼 원장은 보험급여관리 세미나에서 “건강보험청구에 사용되는 대부분의 상병명은 <제5차 한국표준질병 및 사인분류>에서 XI.소화기계통의 질환(K00-K93)중 (K00-K14)로 분류되어 있는 것이 대부분일 것”이라고 설명했다.

또한 “가장 중요한 것은 진단명의 기록인데, 대부분의 치과에 종사하는 사람들은 병리학적인 진단명은 잘 알지만, 치과 건강보험적인 내용면에서의 상병명은 잘 모르는 경우가 많다”고 덧붙이며, “치과건강보험에 주로 사용되는 상병명을 일반병리학적 진단명과 연결하여 알아 서 치료내용에 적용 가능하도록 할 필요가 있다”고 강조했다.

한편, 진료기록부는 법적인 문서로 활용될 수 있어, 환자가 내원 사실 또는 진료사실을 구체적으로 부인하지 않는 한, 명확하게 기록된 진료기록에 의한 건강보험 청구는 누구도 삭감 또는 조정할 수 없다.

4. 본인부담금
장기요양보험 서비스 이용 시 본인 부담금이 있고 일반 대상자/경감 대상자/국민기초 생활 수급권자 3부류로 나뉜다. 단, 월 한도액 초과비용 및 비급여 항목 비용은 의료급여수급권자, 국민기초생활수급권자의 경우에도 전액 본인이 부담해야 한다. 한편, 심사사례를 중심으로 비보험 진료비와 구별은 불가능하다고 언급되고 있다는 점은 기억해두어야 한다.

2009년 6월 20일 개정된 국민건강보험법을 살펴보면 다음과 같다.

 

 

법령 내용
요양급여를 받는 자는 대통령령이 정하는 바에 의하여 그 비용의 일부를 본인이 부담하여야함.(건강보험법 제 41조)
본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액은 별도 정하되, 본인이 부담한 비용의 총액(100분의 100 본인부담 대상은 제외)이 본인이 부담하는 상한액(보험료 부과수준에 따라 연간 200만원, 300만원, 400만원)을 넘는 경우에는 그 초과액을 건보공단에서 부담함.(건강보험법시행령 제22조 제1항)

5.전액본인부담대상
심평원은 건강보험 대상이나 아래와 같은 사유에 해당하여 본인이 진료비를 전액부담해야 하는 항목으로 다음과 같이 명시하고 있다.

요양급여 절차에 의하지 아니하고 요양기관을 이용한 경우 등에 소요된 비용총액
공단이 부담하는 요양급여비용의 상한금액을 초과하는 비용
장기 또는 조혈모세포공여 희망자에게 행한 공여적합성 확인진단에 소요된 비용. 다만, 공여적합성이 확인되어 장기 또는 조혈모세포를 공여한 자에게는 확인진단에 소요된 검사비용을 정한 금액으로 소급정산한다.
왜소증의 원인감별을 위해 실시한 검사비용. 다만, 진단결과 기질성 원인으로 판단된 경우 진단에 소요된 검사비용은 정한 금액으로 소급정산한다.
혈액성분채집술을 위한 공혈적합성 여부검사에서 부적합으로 판정되어 혈액성분채집술을 실시하지 아니한 경우 소요된 검사비용
요양기관의 과실이 없는 상태에서 가입자 또는 피부양자의 기피로 인하여 준비된 혈액을 폐기하였을 경우의 혈액비용과 미리 채혈한 자기 혈소판을 수혈하지 못한 경우 이에 소요된 비용
요양기관의 구급차를 이용하여 이송되었을 경우의 이송처치료 및 응급의료관리료 산정대상이 아닌 환자의 응급의료관리료
기타 보건복지부장관이 정하여 고시한 항목에 해당하는 비용
(예: 각종 수술후 통증관리를 위한 통증자가조 절법(PCA) 등 보험재정에 상당한 부담을 초래하는 경우, 인공요도괄약근, 혈관내 초음파 영상법에 사용된 혈관내 영상카테타 등)

6. 내원시간에 따른 가산
평일 오후 6시부터 오전 9시까지, 토요일 오후 1시 이후 기본 진료비를 30%까지 적용된다는 점을 명심하고 내원시간과 진료시작 시간 중 환자에게 유리한 것으로 산정한다. 건강보험 청구프로그램에서 시간외 진료에 대한 가산율을 직접 설정해야 청구시 적용된다. 단, 소아의 내원시간에 따른 가산은 가산된 금액에 소아에 대한 금액을 더해야 한다.

7. 요양기관종별 가산율
- 30%: 종합전문요양기관으로 인정받은 종합병원, 종합전문요양기관에 설치된 치과대학 부속 치과병원 및 특수전문병원
- 25%: 종합전문요양기관을 제외한 종합병원, 종합전문요양기관에 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속 치과병원, 허가병상수가 30병상이상이고, 한방 6개과가 설치된 한의과대학 부속 한방병원, 국립병원 한방진료부
- 20%: 병원, 위에 해당하지 않는 치과병원 및 한방병원, 요양병원
- 15%: 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원

 - 종별 가산율을 적용하지 않는 기관 : 약국 및 한국희귀의약품센터, 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 의료법 35조에 의한 부속의료기관

 

현지조사나 행정처분을 사전에 예방하는 방법
가인치과 이주석 원장은 보험급여관리 세미나에서 의료보험 재원 관리의 방법으로 요양기관의 진료 및 비용청구의 적법성과 타당성에 대하여 현지실사를 거쳐 결과에 따라 부당 이득금의 환수 및 행정처분등을 하는 보건복지가족부의 공권력 작용을 피하기 위한 몇 가지 가이드라인을 제시했다.

 

1) 본인부담금 수납대장 (일일장부) 작성
2) 재료 : 장부 : 명세서, 세금계산서,
          급여대상 재료대 신고 : 월초 구입시마다

3) 장비 : 장비 신고, 검사, 장비 교체시 주의  ; 의료기관 현황신고
4) 직원 : 각 진료별 프로토콜의 이해
          일일장부 작성 : 본인부담금 계산하여 수납
          재료 담당자
          유자격자 등록
5) 프로그램 점검
       묶음코드를 열어라, 적절한 업데이트, 궁금하면 물어서 확인
6) 삭감, 조정에 민감하라 
       심사실명제, 재심사청구, 이의신청,
       다양한 자료(저널, 교과서, 메일과 사진자료등)로 자신의 진료 스타일을 알려라.
7) 진료 기록부 작성
    모든 근거를 챠트에 남겨라!
    처방전, 방사선 판독 소견, 자세한 챠트 작성
    진료별 기준과 프로토콜 확립
    표준 진료기록부 작성
    한글로 작성을 권장
    풀어써라!
    그림과 낙서
8) 자신의 진료철학 및 근거 & 건의사항
9) 권장도서 및 세미나

보험청구, 명확한 이해와 꾸준한 관심만이 정답이다.
새로운 제도가 도입되어 신고 및 고발에 따른 행정처분과 과징금의 정도가 과도하게 부과되어 자격정지 12개월 또는 억대에 이르는 과징금 등 치과의사로써의 꿈이 꺾이는 경우를 종종 볼 수 있다. 또한 치과에서 민원인과 의료인의 진료권에 관한 분쟁이 자주 발생하고 있어 주의를 기울이지 않으면 낭패를 당할 수 있다.

특히, 치과는 동일 진료 행위에서도 정도, 난이도, 치료의 단계에 따른 수가의 차이가 존재하고 치료의 적응증에 대한 기관의 자의적인 적용에 따른 문제가 발생한다. 또한, 구입시기마다 변하는 재료가격과 사용 단위로 인한 문제로 떠오르고 있고 새로운 의료기기의 도입과 치료 술식 및 치료재료의 도입이 빠르다.

이처럼 다양한 비급여 진료영역이 생기는데 모든 의료행위를 급여 내에서 제어하려는 데서 문제가 발생한다. 건강보험심사평가원은 정기현지조사, 기획현지조사, 이행실태조사를 통해 잘못된 요양기관을 찾아 행정처분을 내리기 때문에 건강보험 현장실사팀이 이 부분을 적극적으로 조사하게 될 경우 문제의 소지로 불거질 수 있으므로 유의를 요한다.