나중에 불교를 전파 받은 한국이 불상이나 탱화는 인도나 중국을 앞서듯이, 한국인의 집중력, 손재주나 기술력은 세계 최고라 생각한다. 마찬가지로 20여 년 전 임플란트가 유럽과 미국으로부터 소개 되어졌지만, 대부분의 치과에서 임플란트가 시술 되듯이 상당수의 분야에서 임플란트학은 한국이 최고라고 생각한다.
그러나 20년 필자의 임플란트 임상 경험에 비추어 보면 한국인의 음식 저작력 또한 세계 최고 수준이어서 치아는 물론 임플란트도 심심하지 않게 파절되고 있다. 이에 관한 데이터는 외국에는 거의 없다 보아도 무방하다.
치과인들의 동호회 덴트포토에 질문을 남겨주시거나 메일을 보내주신 여러 치과에 대한 답글로써 기존의 trephine 중심의 제거 방식에 대한 반론으로 파절된 임플란트 제거 즉시 식립의 프로토콜을 제시하려 한다.
임플란트 골 흡수 유형
임플란트에 과도한 교합압이나 측방력이 집중되면 초기에는 치경부의 골흡수가 발생한다. 지속되는 압력은 임플란트 fixture의 균열로 이어지고, 임플란트 파절로 끝나게 된다. 다량의 사례를 통해서 보면 임플란트 골 흡수와 파절은 다음과 같다.
Type 1. 초기 치경부 2-3 mm 편측성 골결손
초기고정은 잘 이루어졌고 BIC는 만족할 만한 수준이나 외상성 요인이 문제이다.
외상성 교합치아의 경우처럼 초기의 2-3mm 편측성 골 흡수가 나타나며 나머지 bone은 intact하다. 교합 조정이나 parafunction을 제거하면 골흡수는 더 진행되지 않는다.
Type 2. intact bone과 fixture 파절(13-13~14)
따라서 5~7mm 이상의 파절된 임플란트가 뼈 속에 남게 되며 주변의 bone은 intact하다. 치근단 근처 2mm 이하로 남는 경우는 없어 제거가 힘들지는 않다.
trephine보다 elevator를 사용하는 것이 바람직하다(13-15).
Type 3. 3mm 이하 환형 결손(13-1)
Tortelli(2004), Drago(2005), Ostman(2008)의 보고처럼 임플란트가 충분히 유착하기 전에 측방압이 가해지면 환형 결손이 존재하며 2~3mm surrounding bone이 남을 때까지 환자의 별다른 자가 증상 없이 진행된다. torque wrench 등을 이용하면 제거하기 쉽고 일부 회사에는 solution kit 란 이름으로 나와 있다(13-1~6).
Type 4. apex 부위까지 완전한 골 흡수
임프란트의 apex 부근을 포함하는 골 흡수의 경우, 일반 치아 때와 다른 점은 골 흡수가 보다 심각하게 증상 없이 진행된다는 것이다. 1~2mm 정도만 유착 되었다면 abutment나 healing을 연결하고(13-7~9) 보통 bone rongeur나 소구치 forcep 등으로 흔들며 발거 한다.
임플란트의 유착
임플란트 식립 후 골 유착과 골 개조는 2~3년까지 진행된다.
식립 3개월 시점에 21%만 유착되었다가 1 년 시점에는 74%, 2년 시점에도 91%밖에 유착은 일어나지 않는다(13-10).
다시 말해 1 년 이내에는 파절된 임플란트는 비교적 손쉽게 제거할 수 있다는 것이다.
필자의 경험으로는 상악 임플란트는 식립 1 년 이내에는 타 장비 없이 회전력만으로 충분히 제거 가능하였고, 하악의 경우는 골질이 단단하여 틈새를 만들고 elevator를 사용해야 하였다.
또 2년 경과한 임플란트는 bur를 사용하여 공간을 만들고 엘리베이터로 luxation하여 임플란트를 빼내야 한다. 그리고 임플란트 주변에는 Type1 dense bone(약간 vitality가 떨어짐)이 생긴다는 것을 유념하고 접근하면 쉽게 제거 가능하다.
파절된 임플란트의 제거
trephine bur를 사용하면 안 되는 이유
파절된 임플란트를 제거하려면 임플란트 주변 골을 이해할 필요가 있다.
식립되고 일정 기간이 경과한 임플란트 주변의 골은 매우 dense한 compact bone이 형성된다. 이 경우 bone이 단단해서 trephine bur로 골을 제거하기가 쉽지가 않다.
또 fixture에 bur가 닿으면 metal chip이 많이 생겨서 충분히 세척하지 않으면 bone에 달라붙고 골이식하기 힘든 상황이 된다.
게다가 fixture에 닿지 않을 정도로 큰 직경의 trephine을 사용하면 제거 부위가 너무 커져서 그 자리에 심을 수 없다.
특히 5mm wide fixture를 제거할 때 6mm trephine bur를 사용하면 8mm 정도를 식립해야 하는 상황에 이른다.
따라서 trephine을 사용하는 경우는 제거 후 골 이식만 하는 경우이다.
그런데 이 골이식 또한 연조직 volume과 저작압의 문제로 쉽지가 않음을 알 수 있을 것이다. 골 이식재의 build up이 어렵고 차단막을 고정하려해도 screw가 잘 안 들어간다(13 -11). 다시 말해 제거 후 1~2개월 되어야 골이식을 하기 수월하다.
따라서 제거 즉시 소독하고 식립하려면 trephine bur를 사용하면 안 된다.
elevator 사용법
엘리베이터로 luxation할 공간을 만들기 위해서 가급적 한쪽만 골 삭제하는 것이 좋다.
한 쪽은 임플란트 주변골을 제거하고 반대편은 임플란트 골벽 레벨까지 high speed bur로 제거한다(13-13). 유착된 2~3mm를 남기고 elevator를 사용하여 한 방향으로 밀어 붙여서 유착을 끊고 임플란트가 회전력에 취약하다는 점을 고려하여 bone rounger 등으로 비틀어 내면서 빼낸다(13-15).
이때 elevator로 fixture를 한 방향으로 밀어 붙여서 유착된 fixture에 충분한 유격이 생기지 않으면 빼낼 수 없다(13-14).
또 임플란트 길이가 10mm가 넘을 경우 밀어 붙이기 외에도 회전력(80N 이상은 가급적 무한 torque 사용)을 활용해 비틀어 빼는 것이 반드시 필요하다.
old site에 다시 식립하기
원칙적으로 old site에 임플란트를 다시 심기는 쉽지 않지만 지난 시간 까지 기술한 magic drilling 의 원리를 이용하면 그리 어렵지는 않다.
먼저 old wall은 D1 bone 이어서 apical fit을 활용하기는 어렵다. 따라서 그 lateral wall을 활용하거나 B-screw법을 시도해보고 그렇지 않다면 다른 부위에 심어야 한다.
또 vitality가 떨어지므로 일반 임플란트 식립과 달리(13-13) 혈액 공급을 위하여 재식립 부위에 수많은 hole을 만들어 bone marrow prep을 하여야 한다(13-20).
또 재식립을 염두에 둔다면 trephine bur로 임플란트를 제거하면 안 된다는 것이 필자의 주장이며 이는 기존 학설에 대한 반론이다.