치과진료실은 타액이나 혈액에 오염되기 쉬운 환경으로 환자와 술자 모두 교차 감염의 가능성을 항상 염두 해야 하는 곳이다. 술자는 오염된 기구, 술자 손에 있는 병소, 에어로졸의 흡입, 튀는 파편 등 항상 감염의 위험에 노출되어 있다. 환자 역시 글러브를 착용하지 않은 술자의 손에 있는 병소, 오염된 기구 등에 의해 감염의 위험성에서 벗어날 수 없다. 따라서 치과에서는 항상 감염방지를 위해 철저한 준비태세를 갖추고 있어야 한다.
개인이 관리할 수 있는 부분은 예방접종, 개인보호장구 착용 등이 있다. 그러나 감염관리는 개인 한 사람만의 노력으로 해결될 수 있는 것이 아니다. 의사와 스태프 더 나아가서는 국가적인 차원에서 모두의 노력과 적극성이 필요하다.
치위협보 141호(2009년 4월호) ‘치과 감염관리에 대한 환자의 인식’에서 실시한 설문조사에서는 환자가 치과를 선택할 때 고려하는 사항 중 감염관리가 1순위로 뽑히기도 했다. 이것은 감염관리가 치과선택에 있어서 중요한 요인으로 작용하는 단면을 보여준다.
이에 덴포라인 7월호에서는 기획특집으로 개원가에 유용한 치과감염방지시스템 구축을 위한 기본적이고도 중요한 실천방향을 제시해 보고자 한다. 과연 완벽한 멸균이란 없는 것인지, 우리가 놓치고 있는 부분은 없는지 함께 살펴보도록 하자.

멸균 vs 소독
멸균(sterilization)이란 열을 이용하여 아포를 포함한 모든 형태의 생명체를 파괴하는 과정이다. 외과적 무균상태를 유지하기 위한 가장 완벽한 방법을 뜻한다. 반면 소독(disinfection)은 모든 형태의 미생물을 죽이지는 못하며 아포를 형성하는 세균을 제외한 대부분의 미생물을 파괴하는 과정이다. 치과용 기구는 그 쓰임새에 따라 멸균과 소독의 기로에 놓이게 된다.
▲위험한 기구 : 큐렛, 외과용 칼날, 발치기구, 치주 수술기 등 뼈에 닿거나 연조직을 뚫는 기구로 사용 후 반드시 멸균해야만 한다.
▲중간 정도 위험한 기구 : 치경, 보존기구 등 점막에 닿을 수 있으나 뼈나 연조직은 통과하지 않는 기구로 멸균을 해도 기구가 닳지 않는 다면 멸균하는 것을 권장한다.
▲위험하지 않은 기구 : spatula, mixing slab 등 소독을 통해 관리한다.
일반적으로 치과에서 사용되는 기구들은 대부분이 구강 내 적용되기 때문에 소독이 아닌 멸균을 하는 것이 감염방지에 있어 절대적으로 필요하다.

치과진료실에서 실천하는 감염방지 시스템

step 1. Autoclave
고압증기멸균법은 오토클레이브를 이용한 멸균방법으로 높은 온도의 압력으로 가열된 수증기를 이용해 기구를 멸균하는 방법이다. 주로 금속제품이나 면제품을 멸균하는 데 이용된다. 현재 치과에서 사용되고 있는 오토클레이브와 치과의 비율은 1:1 그 이상이다. 치과 수가 10곳이라면 오토클레이브의 개수는 최소 10개 이상이기 때문이다. 그만큼 오토클레이브는 빠르고 우수한 살균력으로 치과에서 없어서는 안 될 필수적인 멸균기로 자리 잡았다.
아래는 오토클레이브를 분류하는 유럽 기준으로 크게 3가지로 나뉜다.

-solid load, CLASS N (naked)
-porous load, CLASS S (specific)
-hollow load, CLASS B (big)

멸균기의 주요 쟁점은 ‘과연 어디까지 멸균이 되는가’가 중요한 변수로 작용한다. CLASS N과 CLASS S 역시 멸균이 가능하지만 CLASS B만이 모든 load의 완전한 멸균을 제공한다. 그 의미는 즉, 그 동안 오토클레이브의 문제점으로 제기되었던 ‘젖은 상태’에 대한 해결책을 제시해주는 계기가 된다. 멸균할 때 중요한 것 중 하나가 건조 상태이다. 멸균에서의 젖은 상태는 2차 감염의 표적이 될 수 있기 때문이다. 따라서 ‘완전 건조’를 통해 멸균력은 한층 더 업그레이드된다고 볼 수 있다.
그러나 아무리 오토클레이브의 건조가 완벽하다 하더라도 그 전 단계인 세척과정이 원활하게 이루어지지 않으면 모두 부질없게 된다. 기구침척-세척-기구건조-기구포장의 단계에서 이물질이 제거되지 않으면 멸균의 의미는 퇴색되어 버린다.

step 2. Ethylene Oxide gas
EO 멸균법은 액체나 고체 대신 가스를 이용하여 세균 바이러스 및 기타 미생물을 사멸시키는 멸균 방법을 말하며 낮은 온도에서 멸균하기 때문에 주로 고온에 약한 핸드피스 등의 기구를 멸균하는 데 사용된다.
EO 멸균기는 챔버에 EO 가스를 주입하고 3-4시간 동안 멸균을 한 후 9-12시간 EO 가스를 제거하는 세정작업을 통해 멸균과정이 완성된다. 사실 에틸렌옥시드는 독성이 강한 물질이기 때문에 치과에서는 안전상의 문제로 EO 멸균을 피하는 경향이 있다. 또한 12시간에서 최대 19시간까지 이어지는 멸균 시간은 오토클레이브에 비해 효율성이 떨어지는 것도 그 이유 중 하나다. 그러나 현재까지 가스누출 등 안전상의 문제는 발생하지 않았고 설치 작업 역시 배관 매립형을 사용하여 가스를 안전하게 배출할 수 있는 구조를 갖춰 가고 있다.
국내에 아직 EO 멸균기 설치에 대한 공식적인 규정은 없지만 확실한 안전을 위한 제도가 마련되고 시행된다면 고온에 약한 기구의 멸균을 위한 멸균기로 자리매김할 수 있을 것이다.

step 3. 핸드피스 멸균소독기
오토클레이브로 핸드피스를 멸균하기에는 고장의 우려가 있고 단지 핸드피스를 멸균하기 위해 EO 멸균기를 사용하기는 부담스러운 경우 핸드피스 전용 멸균기를 사용한다. 핸드피스 전용 멸균소독기의 원리는 오토클레이브와 같으나 핸드피스는 앞서 말했듯이 고온에 약하므로 노출시간을 최소한으로 유지하는 것이 중요하다.
먼저 외부에서 만들어진 스팀을 핸드피스에 노출시킨다. 이때 핸드피스에는 스팀을 3-4분만 노출시키는 것이 중요하다. 멸균을 위해 필요한 시간은 지키면서 핸드피스가 고온에 노출되는 시간은 최소로 하는 것이 그 방법이다. 요즘은 멸균은 물론 건조와 오일링까지 원 사이클로 이루어지는 멸균기도 선보이고 있어 바쁜 진료실에서 효율적인 멸균을 이끌어 낼 수 있을 것으로 보인다.

step 4. 개인보호장구 착용, 감염방지의 시작
에어로졸은 병을 일으킬 수 있는 미생물을 포함할 수 있는 미립자를 지칭한다. 일반 공기에서는 발견되지 않으며 진료 시 환자 전방 60cm 이내에 가장 많이 존재한다. 먼지나 작은 물방울 핵으로 구성되어 있는 에어로졸은 주로 핸드피스, 초음파 스켈러, 3-way 시린지, 초음파 세척기 등에서 발생한다. 에어로졸은 무엇보다 의료인의 건강에 직접적으로 관계되므로 더 많은 주의를 기울여야 한다. 특히 술자의 안면 보호에 많은 신경을 써야 하는데 글러브, 마스크, 보안경, 안면보호대 등 개인보호장구의 올바른 착용을 생활화할 필요가 있다.
의료인의 보호장구 착용은 감염으로부터 자신을 보호한다는 것과 동시에 감염된 의료인의 또 다른 교차 감염을 방지하기 위해서도 철저히 신경 써야 하는 부분인데 소홀히 하는 경우가 다반사다. 그 예로 마스크를 코 아래까지 덮고 사용하는 것, 한 번 벗은 마스크를 계속 사용하는 것 등이 그것이다.
마스크 착용의 올바른 예는 마스크의 내면이 콧구멍이나 입술에 닿지 않아야 하고 치료 중 젖으면 즉시 새것으로 교환하여야 한다. 또한 진료 중 마스크에 손을 대거나 조정해서는 안 되며 한 번 벗은 후에는 재사용을 하지 않는 것을 원칙으로 한다.
그 밖에 교차 감염 방지를 위한 기타 예방법으로는 예방접종, 치료 전 칫솔질 및 구강양치용액 사용, 러버댐 장착, 강력한 흡인기 사용, 공기여과장치 등이 있다.

step 5. 강제 환기시설로 깨끗한 공기, 상쾌한 진료실
치과진료실의 공기는 깨끗하지 않다? 치과진료실의 공기는 깨끗해 질 수 없다? 밀폐된 공간 내에 많은 인원이 수용된 환경에서 에어로졸과 같은 오염물질에 장시간 노출된다면 어떤 결과가 나타날까?
치과진료실의 공기는 외부에서 들어오는 신선한 공기보다는 에어건과 핸드피스를 통해 환자의 구강과 진료실 내부로 유입되는 공기가 주를 이룬다. 이 공기는 기계실에서 생성된 먼지, 수분, 유분, 가스, 곰팡이, 흙, 박테리아, 분진 등이 뒤섞인 것들로 이루어진다. 8배로 압축된 기계실 공기가 핸드피스와 에어건을 통해 진료실로 유입되어 유니트체어 1대에서 분당 40L, 하루에 2,400L 이상의 공기가 방출된다.
치료 시 발생하는 타액과 혈액은 석션으로 유입되고 이것은 컴프레션 룸으로 각종 세균을 배출한다. 컴프레션 룸으로는 외부의 오염된 대기가 끊임없이 유입되고 여기서 모여진 공기가 핸드피스, 에어건을 통해 다시 환자의 구강과 진료실로 분사된다. 결국 진료실은 오염된 공기로 채워지게 된다. 이런 악순환의 연속으로 곧 기계실 공기=진료실 공기가 된다.
진료실에선 항상 환기의 중요성을 되새길 필요가 있다. 창문을 통해 자연스레 공기를 흡입하는 것이 가장 좋지만 현실적으로는 어려움이 많다. 따라서 강제 환기시설 설치를 통해 이 문제를 해결해야 한다. 특히나 환기가 어려운 밀폐된 공간은 강제 환기시설의 설치가 절실하다. 멸균실, 기공실, 엑스레이실, 상담실 등 폐쇄된 공간은 관을 설치해 일정시간이 되면 모터가 돌아 새 공기를 유입시켜 강제적으로 환기가 될 수 있도록 하는 시스템을 적용한다.

step 6. 멸균지역, 관계자 외 출입금지
멸균지역 내에서는 멸균된 물품만을 사용한다. 당연한 말로 들리지만 간혹 한 번의 손놀림으로 멸균된 지역이 오염된 지역으로 변하기도 한다.
외과적 발치의 경우 멸균된 포에 쌓여 세팅된 기구를 펼쳐놓을 때 멸균된 포셉을 사용하여 기구를 배치하거나 멸균된 글러브를 낀 상태로 기구와 접촉해야만 한다. 그렇다면 시술 중 실수로 기구를 떨어뜨리거나 기계 조작이 필요할 경우는 어떻게 해야 할까?
이때 멸균된 부위와 멸균되지 않은 부위를 잘 구분해야 한다. 멸균된 글러브를 낀 채 무의식적으로 유니트체어의 버튼을 누를 수도 멸균된 포의 범위를 넘어서는 부위를 만질 수도 있기 때문이다.
이것은 각 기구의 정리정돈을 통해 예방할 수 있다. 기구를 나열할 때 정해진 위치에 놓고 사용하는 습관을 들이면서 활동 반경을 멸균된 부위에 한정해야 한다. 결국 시술 중 술자와 스태프는 항상 멸균된 부위와 멸균 되지 않은 부위를 의식적으로 생각하며 구분하는 습관을 들여야 한다.

step 7. 감염방지를 위한 시술자와 스태프의 호흡
치과 진료 시 술자는 스태프와의 유기적인 호흡을 필요로 한다. 기구하나를 건넬 때도, 어시스트 역할을 할 때도 두 사람의 호흡이 중요하다. 감염 관리 역시 한 사람의 의욕과 생각만으로 이루어질 수 없다. 기구관리매뉴얼, 감염관리매뉴얼을 정해놓고 계속적인 훈련과 노력으로 보완할 부분과 잘 지켜지고 있는 부분을 체크해야 한다.
위에서 언급한 모든 것을 실천함과 동시에 원장과 직원의 마인드가 통했을 때 시너지 효과가 발생할 것이다. 감염관리는 단시간의 노력으로 이루어지는 것이 아닌 만큼 어떻게 하면 더 깨끗한 진료환경을 유지할 수 있을지 항상 고민해야 하는 숙제로 남겨져야 한다.

*아래 제시된 내용은 2006년 보건복지부가 발표한 치과진료 감염방지에 대한 기준이다. 보건복지부는 치과진료실에서 사용되는 치과진료기재 및 장비에 대한 소독·멸균·취급 등에 대한 기준을 정해 환자와 환자사이 또는 환자와 진료담당 의료진과의 교차 감염을 방지하기 위한 기준안을 발표했었다.

모두의 관심과 노력으로 이뤄져야 할 감염관리시스템
치과감염관리는 의료진과 환자 모두를 위해서 반드시 필요한 부분임에도 현재 감염관리에 대한 어떠한 정책도 마련되어 있지 않다. 2006년 <치과진료 감염방지 기준>을 내놓았지만 그에 따른 보험수가 제도의 기틀은 마련되어 있지 않다. 실질적인 뒷받침이 아직 미흡한 상황이다.
현실적으로 치과감염관리를 효과적으로 적용하기 위해서는 많은 재정적 투자가 필요하다. 단지 치과 의사에 양심에만 의존하기에는 한계가 있는 것이다. 따라서 국가는 치과감염관리에 대한 적절한 보상을, 의료진은 감염관리를 위한 최선의 노력을 실천해야 할 것이다.

Mini Interview｜올치과의원 오영학 원장
“수도 없는 연습과 노력으로 이루어지는 것이 감염관리”

이번 기획의 주제와 관련해 누구와 인터뷰를 하는 것이 좋을까요? 라는 질문에 모두가 입을 모아 한 사람을 추천하였다. 바로 오영학 원장(올치과의원).
감염관리라는 너무도 광범위한 범위의 이 주제를 과연 어디서부터 어디까지 다뤄야 할지부터 난관이었던 터라 당장 인터뷰 약속을 잡고 오 원장을 찾아가 궁금했던 질문들을 풀어놓았다.
요즘 치과진료실에서 행해지는 감염관리에 대한 생각을 묻자 “과거에 비해서는 많이 향상되었다. 마스크와 글러브 같은 기본적인 보호장구를 착용하며 기구관리에 대해서도 진전이 많이 되었다. 그러나 디테일한 부분에 대해서는 아직도 많이 연습하고 공부해야할 것 같다”고 전했다.
멸균과 소독의 구분에 대해서는 “어떤 진료를 할 것인가, 어떤 기구를 사용할 것인가에 따라 나눠야 한다”면서 “치과기구는 구강 내에서 사용되어 지는 게 대부분이므로 멸균을 한다고 해도 기구가 닳지 않는다면 멸균하는 것을 원칙으로 해야 한다”고 언급했다.
진료실에서 할 수 있는 기본적인 감염관리 시스템이 있다면 바로 멸균기의 사용일 것이다. 이에 대해 오 원장은 “멸균기 역시 기구의 특성에 따라서 달리 사용되어야 하는 것이지만 가장 먼저 선택되어야 할 것은 바로 오토클레이브이다”라고 밝혔다. 오 원장은 “챔버가 큰 것과 작은 것을 사용하는 데 핸드피스와 같은 열에 약한 기구는 챔버가 작은 곳에 멸균을 하고 있다”고 전했다.
EO 멸균기에 대해서는 “현재 우리나라에서 많이 쓰이고 있지만 환기에 대해서는 신경을 잘 안 쓰는 것 같다”면서 “인테리어 구조가 환기가 잘 되는 시설을 갖추고 있어야 한다”고 강조했다.
치과진료실에서 또 중요한 것이 진료실 내 공기이다. 의료인의 건강과 직결되는 만큼 환기에 있어서 신경 써야 할 부분이 많다. 오 원장은 “창문이 일단 많아야 한다. 그리고 강제 환기시설이 있어야 하고, 공기를 소독ㆍ정화하는 기계가 있으면 금상첨화다. 무엇보다도 구석구석 강제 환기시설을 설치하는 것이 중요하다”고 강조하였다.
치과 진료 시 발치와 같은 소수술 영역에서 유니트 체어에 있는 핸드피스의 사용은 절대적으로 해서는 안 된다고 언급하며 “수관의 물을 사용하는 기구의 사용은 수술분야에서는 사용해서는 안 된다. 이때 임플란트 모터를 사용하면 되는데 전기모터라 회전력도 강하다. 그러나 대부분 귀찮아서 기피하는데 수술용 카트를 만들어 놓으면 쉽게 사용할 수 있다”고 전했다. 오 원장은 임플란트 수술을 시행하고 지금까지 단 한 번도 상악동 거상술에서 감염 사례가 발생하지 않은 것이 이것을 증명하는 요인이 된다면서 다른 것은 몰라도 이것만큼은 백번을 강조해도 또 강조하고 싶은 부분이라고 밝혔다.
마지막으로 치과에서 실천할 수 있는 감염관리 시스템을 어떤 것부터 해야 할까요? 라는 우문에 “감염관리에 있어서 순서라는 것은 없다. 모든 것을 다 해야 한다”라는 현답이 돌아왔다. 덧붙여 “우리나라 감염관리의 가장 큰 문제는 치과의사의 열정, 이런 것이 아니다. 감염관리는 분명 진료의 한 술식인데 인정받지 못하고 있는 것이 문제다. 공단에서도 환자도 인정하지 않는다. 그러면서 깨끗하기만을 바라고 깨끗하게 하기만을 주문한다. 이것은 모순이다. 결국 치과에서는 비용소모가 적은 방법부터 시작하게 된다”고 현재 감염관리 시스템의 문제점을 언급했다.
개원의와 스태프에게 당부하고 싶은 말은 단 하나 “감염관리는 수도 없는 연습을 통해서 이루어지는 것이지 해야겠다고 마음먹는 순간부터 되는 것이 아니다. 어떻게 하면 깨끗한 진료를 할 수 있을지, 오염을 덜 시키는 환경을 만들 수 있는지, 어떤 방법으로 치료를 하고 술식을 정해야 할지를 끊임없이 고민하고 토론해야 하며 잘하는 사람이 있으면 조언도 구해야 한다. 이것이 가장 중요하다. 그러면 점차 많은 부분이 해결될 것이다”고 마무리 하였다.

황원희 기자 다른기사 보기