치조제보존술 자체가 부가적인 수술인 것이 아니냐는 의문을 가지게 된다. 임플란트의 형태와 표면 개발과 함께 최근에는 발치와 동시에 즉시식립법 또한 관심을 얻고 있다. 현재 그 결과도 좋은 것으로 나타났다.
그렇다면, 치조제보존술보다 즉시식립법이 더 좋은 것이 아닌가 하는 생각을 가지게 되는데, 발치와에 임플란트를 즉시 식립하는 것은 골결손부의 형태를 작고 좁게 만들어준다. 2004년 Abrahamsson등의 SLA표면에 관한 연구에 의하면 임플란트의 표면은 이물질로 작용하기 보다는 치료과정에 일정 부분 도움을 주는 것으로 보인다. 즉 치유초기단계에서 혈병의 유지에 도움을 주고 osteoid가 침착될 때 발치와의 정상적인 치유과정인 발치와의 가장자리에서 osteoid의 침착뿐만 아니라 임플란트의 표면에서도 침착이 발생한다. 발치 후 즉시식립이 나타나는 빠른 골형성은 이러한 요인들에 기인하는 것으로 생각된다.
또한 발치 후 즉시 임플란트를 위치시키는 것이 치조골이 흡수되기 전에 이를 이용함으로써 치아 상실 후 정상적으로 발생하는 골흡수를 줄일 수 있다는 보고도 있다(Kinni, Lazzara등).
하지만 모든 증례에서 즉시형 임플란트를 계획하기는 힘들다. 특히 심미적인 전치부 영역에서는 더 많은 고려사항이 필요한 경우가 많다.
골결손부의 치유는 repair와 regeneration 두 가지 결과를 나타낸다. repair는 결손부가 원래의 조직과는 다른 조직(흔히 섬유성 결합조직)에 의해 공간을 침범당하는 치유형태이고, regeneration은 원래의 기능과 형태를 그대로 재현할 수 있는 완전한 골 형성에 의한 치유형태이다. 골결손부의 크기가 크고 1-wall defect에 가까운 형태일수록 repair로 치유되며 골결손부의 크기가 좁고 3-wall이상의 defect일 경우 regeneration에 가까운 치유 양상을 나타난다. 대개 골결손부는 repair의 치유형태를 보이며 고정이 잘 이루어진 green stick fracture와 같은 특수한 조건에서 regeneration의 치유를 보인다.
즉, 골재생이 유리한 형태에서는 임플란트의 초기고정을 얻기에 용이하다면 즉시식립을 보다 더 계획해 볼 수 있지 않을까하는 조심스러운 제안을 해볼 수 있다. 2003년 Tinti 등은 골결손 형태를 여러 가지로 분류했는데 가장 중요한 단어가 "Envelop"였다. 이식하는 부위가 주변의 받쳐주는 골조직의 "within envelop" 범위인지, “without envelop" 범위인지에 따라 결과가 다르다는 것이다. 즉, 골조직에 둘려 쌓인 형태, 3-wall과 같은 골결손형태 일수록 더 좋은 결과를 기대해 볼 수 있다는 것이다. 결국 술자가 조심스러운 판단 후 지연 또는 즉시 식립을 결정을 하는 것이 더 옳을 것이다. 치조제보존술의 거의 모든 술식은 즉시 식립술을 시행해도 가능한 술식들임을 보면, 그리고 Sclar의 "Bio-Col technique" 도, 모두 즉시식립술로 하나의 치조제보존술 개념에서 보고 있음을 알 수 있다.
8. 증례
1) Open-membrane technique을 이용한 지연식립
상기 증례(그림 8)는 24세 여환으로 오래된 보철물인 #46의 통증을 주소로 내원했었다. 초진 사진에서부터 협측골의 소실을 예상할 수 있었으나, 가능하다면 즉시 식립을 할 수도 있는 증례라고 생각된다.
하지만, 환자의 나이와 향후 보철물의 디자인을 고려했을 때 충분한 가용골에서 역학적으로도 안전한 임플란트를 식립하기 위해 site development를 계획했다. 그림처럼 조심스럽게 발치 후 ICB(Irradiated cancellous bone allograft, Rocky mount tissue bank, Denvor, CO) 을 0.5cc 이식했다. 그리고 e-PTFE 차단막을 적절히 trimming한 후 적용하고 일차유합을 위한 수직절개나 releasing inicision을 따로 시행하지 않고 그대로 cross suture를 이용하여 차단막의 고정을 꾀했다. 환자는 일주일에 두 번에서 세 번 정도 내원시켜 소독을 실시했다. 이주일후 발사를 시행하고 6주후 차단막을 특별한 마취 없이 핀셋으로 제거했다.
치조제보존술이 시행된 후 4.5개월 후 #46부위는 성숙한 결체조직으로 덮여있었다. Re-entry시 남아있는 particle은 눈에 띄지 않았으며 기존골과의 구분도 크게 찾아보기는 힘들 정도였다. 골질 또한 D2-D3 정도였으며 적절한 두께와 길이의 임플란트가 식립되었다. 3주 후 설측으로 치우친 “T"절개 후 Healing abut를 체결하고 바로 인상 채득하여 최종보철을 장착했다.
