치아미백으로 성공하는 치과가 알아야 할 6가지 1
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치아미백으로 성공하는 치과가 알아야 할 6가지 1
  • 덴포라인
  • 승인 2011.02.15 17:22
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연제 순서
1. Unpredictability
2. Permeability
3. Sensitivity
4. Relapse
5. Gel인가? Powder인가?
6. 치과 종사자 VS 환자

 

2010년 9월부터 치아미백을 이벤트화시킨 필자의 치과에서는 2011년 1월 15일까지 4개월간 53명의 치아미백 환자를 접했다.
필자는 ‘Bring U Smile’ 미백기를 이용한 파우더 타입을 office bleaching에 사용했다. 4명의 불만족 환자와 나머지 만족한 환자를 통해 그 이유를 분석하고, 새로운 방법을 개발하여 만족도를 높인 경험을 바탕으로 2회에 걸쳐 연재를 진행할 예정이다.

1. Unpredictability
1시간이면 결과가 나오는 office bleaching의 진단에서 가장 어려운 점은 office bleaching 결과가 환자를 만족시킬 수 있는지의 여부다.
만약 4전치의 shade가 A3인 환자를 놓고 1시간 치아미백으로 A2까지 미백된다고 예측한다면, 대부분의 환자는 “No”라고 답할 것이다.
1시간 미백으로 A3에서 A1이나 B1으로 가능하다고 말하면 반 정도 동의할 것이고, A3에서 020이나 030으로 미백시킬 수 있다고 하면 100% 환자가 동의할 것이다.
그러나 실제로 A3에서 B1으로 변화시키는 것도 1시간 office bleaching으로 그리 쉽지는 않다. 또한 테트라사이클린 착색환자나 스트립이 존재할 경우의 환자 만족도는 더욱 더 낮다.
이 문제에 대한 답은 미백이 더디게 되는 이유에 대하여 상세히 설명(이는 치아미백에 있어서도 진단이 중요함을 보여준다)하고, 1시간 치아미백으로는 만족시킬 수 없으므로 자가 미백을 병용하며, office bleaching 2~3회, 자가미백 4주 이상을 해야 만족스러울 수 있다는 걸 진단 과정에서 이해시켜야 한다. 물론 이때 package program을 설명하여 장기 내원 환자로 만드는 것도 필요하다.
그러나 미백 담당 직원들은 병원 미백 결과에 대해 불안해한다. 1시간 치아미백에 포함된 1회 방문 3회의 office bleaching에도 shade 변화가 미미할 수 있기 때문이다. 이때에는 1회 더 진행시켜 병원에서의 미백이 효과적임을 환자나 직원에게 각인시켜야 그 이후의 자가미백에서도 동기화가 쉽게 이루어진다.
물론 다른 부작용(sensitivity)이 있을 수 있지만 irreversible한 부작용은 아직까지 보고된 바 없으므로, 필자의 병원에서는 서비스 차원에서 파우더 남은 것(1회용 보다 작은 양)에 H2O2를 혼합해 올려놓고 8~10분 정도 high mode로 조사하면 훨씬 더 좋은 결과를 얻게 되어, 환자의 만족도를 높인다. 단, 그 환자에게는 두 가지 주의 사항을 알려주어야 한다.
첫째, 자가 미백을 해야만 relapse를 최소로 줄일 수 있다는 점과 둘째, 진통제 처방이다. 그런 다음 미백 실장이 퇴근 전과 다음날 전화를 해서 다시 그 두 가지를 확인한 후 10일에서 2주 후 재내원시킨다. 물론 그때는 1시간 치아미백 직후 보다 약간 더 어두워지는 relapse를 보일 것이다. 이때 환자가 자가미백을 더 할 것인지, 아니면 office bleaching을 더할 것인지 결정한다. 대부분의 환자는 비용 때문에 자가미백을 택한다.
이 외의 방법으로 랩을 씌우는 방법이 있는데 시간이 많이 걸리고 번거로운 단점이 있으나 효과는 더 좋은 것 같다. 또한 하나의 방법이 더 있는데 두 번째 개선점으로 채택한 permeability 증가법이다.

2. Permeability
치면에 놓여진 미백제에서 발생기 산소나 미백에 특히 효과적인 free radical(예 Perhydroxyl anion)이 방출되는데 치아로 침투(Permeability)되는 양이 적다면 당연히 치아 미백이 덜 될 것이다. 이러한 Permeability의 증가에 도움이 되는 요소로는 ① 표면장력이 큰 미백제  ② 미백제의 두께 ③ 치질의 분자 생물학적 구조 등을 예로 들 수 있다.

① 표면장력이 큰 미백제 
표면 장력이 큰 미백제라 함은 수용성 H2O2 carrier를 사용한 미백제로, 사용하기에는 불편한 파우더 타입이 gel type보다 나아 보인다. 우선 gel type에서는 유효기간의 연장과 시린지로 분사될 때의 용이성 때문에 여러 물질을 혼합하여 표면장력이 낮아짐으로 치면에서 뭉치는 것으로 보인다. 이 경우 표면 장력이 낮아 치면과의 밀착도가 떨어지고, 친수성이 낮아져 미백효과도 낮아진다.

② 미백제의 두께
미백제의 두께가 두꺼울수록 공기 중으로 방출되는 양보다 치질 속으로 침투되는 양이 많다. 이는 랩을 이용해 미백제가 도포된 치아를 감싸거나, 자가미백에서 tray의 적합성이 좋을수록 미백효과가 증가하는 이유와 같다.

③ 치질의 분자 생물학적 구조
에나멜상의 interprismatic space에 있는 착색 유기물이 미백이 될 때, 그 interprismatic space의 유기물이 미백제의 산화에 의해 분해된다면 dentinal tubule로 가는 길이 열릴 수 있을 것이다.
즉, 1시간 미백에서 그 space가 열려 발생기 산소나  free radical이 치수강이나 Dentinal tubule에 자극을 주어 sensitivity가 발생한다면 역발상으로 미백효과가 서서히 일어나는 자가 미백을 7-14일 시행하고 office bleaching을 하면 어떨까, 하고 시험해봤다. 그 결과는 대만족이었다.
대부분의 환자가 2주 후 내원 시 자가미백에는 만족하지 못하고, 자가미백 효과에 대해 불만스런 표정으로 office bleaching에 임했으나, 그 office bleaching 결과는 처음에 office bleaching을 하고 자가미백을 한 환자보다 만족도가 높았다. 또한 office bleaching 후 자가 미백제 구입율도 훨씬 높아 relapse로 인한 불만이 줄어든 것 같다.
이때 자가미백 tray의 형태도 중요하다. 그 이유는 tray가 치은에 닿거나 덮게 되면 치은 열구 삼출액이나 타액과 접촉해 미백효과가 감소한다. 그 결과 필자는 치은보다 0.5~1mm 짧게 tray margin을 설정하고 미백제의 resevoir는 절단면쪽으로 이동시킨다. 이럴 경우 치경부 미백이 안 될 것으로 예상할 수 있는데, 만약 발생기 산소나 free radical이 치수강으로 이동했다면 치경부도 나중에는 어느 정도 미백이 된다. 어째든 자가미백 후의 office bleaching이 환자의 만족도에서 높고, office bleaching 후의 자가미백 사용 동기 유발에서도 유리하여 유지 관리와 unpredictability의 해결에서도 많은 도움이 된다.

3. Sensitivity
과민 반응에는 office bleaching 도중이나 직후에 깜짝깜짝 놀라는 경우(zinger)와 자가미백 중 혹은 office bleaching 후에 발생하는 시린 반응(tooth sensitivity)으로 구별할 수 있다.

① Zinger
Zinger 반응은 흔희 office bleaching에서 1회 방문 3회를 시행할 경우 2~3회 시술 도중에 나타나는데, 이는 과산화수소가 우리 몸의 분해효소(항산화물질)을 만날 경우 생기는 발생기 산소가 기포를 만들어 내는 것과 유사한 기전이다. 만약 H2O2 분자가 치수강으로 직접 침투한다면 치수강 내의 과산화수소 분해 효소와 반응하여 발생기 산소 거품을 만들어내게 되는데 이 거품이 사그라질 때까지의 잠깐 시간에, 압력에 민감한 치수강 내의 압력이 순간적으로 증가해서  나타나는 현상으로 추정한다. 이는 치수 생활력에 아무런 저해 증상을 보이지 않는 안전한 것으로 여겨지는데, 이러한 zinger 과정을 이해하고 환자에게 미리 설명하는 것이 도움이 된다.

② Tooth Sensitivity
Peroxide는 산화 작용을 하는 물질로 dentinal tubule을 막고 있던 smear plug를 없애는 작용을 하게 되면 sensitivity가 나타나게 된다. 또한 미백제는 삼투압이 큰 고장액에 해당되어 dentinal tubule 내의 fluid를 당겨내는 힘으로 작용할 경우에도 시린 증상이 발생한다. 또한 미백제의 peroxide가 분해될수록 수소이온이 증가하여 PH는 낮아져 산성화되어 미백 도중에 과민성을 느끼게 하기도 한다.
이러한 과민성 증상을 완화시켜 줄 목적으로 불소나 ACP, Potassium Nitrate를 함유한 미백제가 출시되었으나, 그 효과에 대해서는 이렇다 할 보고가 없다. 그 이유로는 불소나 ACP는 천천히 침착되어 효과를 보는 물질이고, Potassium nitrate는 신경의 민감도를 낮추는 물질인데 dentinal tubule 속 저 깊이 있는 pulpal neuron의 재극성화를 방해하기 어려운 enamel상에서 작용하기 때문이다. 단지 미백후 시린 증상이나 높은 산성의 미백제 사용시 빠져나간 칼슘의 보충을 위해 불소나 ACP를 tray에 담아 자가미백 중간 중간에 사용하는 것이 더 논리적인 것 같다.
결론적으로 tooth sensitivity에 대해서는 환자에게 충분히 고지하고 미백 도중에 일어날 수 있는 안전한 부작용으로 고지하여 걱정을 덜게 해주는 것이 중요하다.

4. Relapse
Office bleaching에 Dental Blue Light가 더해지면서 1시간 치아 미백이라는 용어까지 생길 정도로 Before&After의 차이가 커져서 환자의 만족도는 높아졌다. 그러나 자가미백 없이 1~2주 후 내원 시에는 원래 shade로 돌아왔다는 불평도 같이 높아졌다.
그 이유는 Light를 사용하는 미백이 office bleaching 시간을 줄이기도 했으나 그 미백 효과를 치아의 탈수화나 enamel etching effect를 동반하여 얻은 결과이기도 하기 때문이다. 오히려 탈수화나 etching effect를 받은 치아는 미백 후 섭취하는 다른 색소인자(chromogen)에 취약하여 chromogen의 재침착을 미백 전보다 더 촉진할 수도 있다.
그래서 치아 미백 후 주의 사항이나 sensitivity가 사라진 날부터는 자가미백을 병행하여 chromogen 재침착을 억제하고 office bleaching의 미백효과를 유지하며 균일하게 탈색되는 blending effect를 노리는 것이 중요하다. 그리하여 자가미백효과를 얻어 만족스런 경우에는 본인 스스로 치아가 어두워졌다고 생각할 때 마다 자가미백틀을 장착하게 하는 동기 부여가 이루어진다. 이때 그 환자들은 얘기한다. 틀을 장착하고 난 다음날 아침의 치아색이 얼마나 하얗고 예쁜지를! 또한 하루 종일 음식 섭취한 저녁 시간의 치아색이 얼마나 어두워 졌는지를! 그러나 shade guide상에서는 큰 차이가 없다.
결국, 치아미백이 속해 있는 esthetic Dentistry는 자기인식에서 출발하므로 환자에게 그 자기인식을 심어주는 전문가(치과의사)가 필요한 것 같다.

다음호에 계속


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