B. 치과수술 전후 과다출혈 시 전신요법제
(1) Vitamin K 캡슐, 주
비타민 K는 지혈 및 혈액응고 제제(Hemostatics, Coagulants)이다. 비타민 K는 녹색채소와 유제품 및 과일에서 흔히 발견되는 지용성 비타민이다.
이 비타민 K는 세 가지 형태가 확인되었으며 전부 퀴논계(Quinone)계 화합물들이다. 그중 식물에 의해서 만들어지는 비타민 K는 비타민 K1(Phylloquinone)이라 하고 조류 같은 동물에 의해서 만들어지는 비타민 K는 비타민 K2(Menaquinone)라 하며 장내 박테리아에 의해서 만들어지는 비타민 K는 비타민 K3(Menadione)라고 하는데 이중 Menadione은 자연산보다 효과가 2~3배 강하며 화학적인 합성을 거쳐 보급되고 있다.
비타민 K의 기능은 크게 세 가지로 나누어 볼 수 있는데 그중 첫째는 혈액응고에 관여하는 기능이다. 즉 비타민 K는 프로트롬빈이 트롬빈으로 전환되는데 관여하여 혈액을 응고시키는 작용을 돕는다. 그러한 작용으로 비타민 K의 생합성 및 흡수불량, 항응고제의 과량투여, 아스피린 등 살리실산 제제의 투여, 항생물질의 투여 등으로 인한 저 프로트롬빈 혈증 및 기타 출혈성 질환의 예방과 치료에 활용된다.
그리고 두 번째 작용은 골 대사에 관여하는 것이다. 즉 골대사 시 Mineralization에 관여하는 Osteocalcin을 활성형으로 변화시키는 데 관여한다.
세 번째는 신장결석을 예방하는 작용을 하는데, 그것은 신결석의 원인물질인 Calcium oxalate의 형성을 저해하는 단백질을 합성하는 데 관여하기 때문이다.
비타민 K는 지방과 담즙의 존재 하에 주로 소장에서 흡수되어 간으로 전달된다. 그러므로 간질환자나 장기간 설사를 하는 환자에게서 비타민 K의 결핍증이 나타날 수 있다.
골 밀도가 현저히 감소된 여성 골다공증 환자의 혈중 비타민 K 농도는 정상인보다 현저히 저하되어 있는 경우가 많아 골다공증과 비타민K의 연관성이 주목받는 계기가 되었다.
지혈 목적으로 발매되는 비타민K 제제는 비타민 K1의 형태이며 제약회사 및 보험코드와 용량은 한일약품의 케이완정 5mg; A01001021, 대한약품의 주사용 제제인 VITAMIN K1 INJ 10mg; A02700741 1ml amp. 대원제약의 피토나디온 주사액(PHYTONADIONE INJ); 10mg; A12801031 1ml amp(가격은 230원대) 등이 있다.
(2) 트라넥사믹 산 정, 주(Tranexamic acid)
보통의 트라넥사민 앰플(주사제;500mg)이나 내복용 캅셀제제는 트라넥사믹 산을 250mg 함유하는 제제들이다. 트라넥사민 제제들은 Plasminogen이 Plasmin으로 활성화되는 과정을 상경적으로 저해하여 항 섬유소용해효과(Antifibrinolytic effect)를 나타냄으로써 지혈효과를 발현한다.
그러므로 트라넥사민은 수술 또는 외상 후 출혈의 예방이나 치료를 위해 사용된다. 그 외에도 자반성이나 재생 불량성 빈혈, 암, 백혈병 등에 의한 이상출혈이나 폐결핵에 의한 출혈, 알레르기성이나 염증성 질환, 습진, 편도선염, 후두염 등에 의한 발적이나 종창을 완화시키기 위해서도 사용한다.
작용기전은 Aminocaproic acid와 유사하나 그보다 potency가 더 크다.
보통은 캡슐제제로 경구투여하나 경구투여가 불가능한 환자나 급성출혈인 경우에는 체중10mg/kg으로 하루에 3~4회 정맥 또는 근육 주사한다.
뇌 혈전이나 심근경색, 혈전정맥 염, 중증의 신부전, 색각장애 등이 있는 환자에게는 금기이며 혈전증을 일으킬 우려가 있는 환자나 소모성 응고장애가 있는 환자 또는 이 약에 과민증을 보이는 환자에게는 주의하여 사용한다.
용량은 1회 1~2캡슐씩 1일 3~4회 경구로 투여하는 것이다.
트라넥사민 제제는 흡수가 빨라서 경구투여 후 60분에 최고혈중농도에 이르며 작용시간도 길어서 정주나 근주 시 약 6시간, 경구투여 시 약 8시간 동안 효과가 지속된다.
부작용으로 근신경계나 골격계의 근증, 비뇨 생식기계의 배뇨 통이나 배뇨곤란, 급성신부전, 두개 내 혈전증, 혈뇨증상이 있는 환자에게서 신우나 방광부위에 혈관 외 혈전을 생성시킬 수 있다. 그 외에도 기립성 저혈압이나 과민증, 소양증, 발진, 졸음, 심계항진, 혈압저하, 식욕부진, 설사 등의 증상을 보일 수도 있으나 대체로 경미하거나 일시적인 것이다.
속쓰림이나 구토, 식욕부진 등이 나타나면 위장관 보호제와 병용하도록 한다.
트라넥사민은 비교적 독성이 적은 약물로써 중독에 대한보고는 아직 나와 있지 않다. 임부에 대한 안전성은 FDA; B.
주사제는 250mg, 5ml 앰플당 약 400원선이고 캡슐제제는 약 100원선인 전문의약품이다.
주사제의 상품명과 용량, 보험코드는; 제일약품의 도란사민 주사제(500mg)의 보험코드 A4200381. 신풍제약의 신풍트라넥산 주사액(500mg)의 보험코드는 A00302811이다.
트라넥사민의 성분명 코드는 일괄적으로 242501ACH이다.
(3) 아미노카프론산 정, 주(Aminocaproic acid)
이 약제는 혈전의 용해를 막음으로써 지혈 작용을 나타내는데, 투여 후 0.75~1.65시간 내에 혈액 내 최고 농도에 도달한다. 쉽게 혈관 벽과 세포 내 구성성분으로의 침투가 용이하고 대사 후 대부분은 신장을 통하여 배설된다.
작용기전은 plasminogen이 plasmin으로 활성화되는 것을 경쟁적으로 억제한다. 즉 혈액응고 단백질인 피브린을 용해시키는 단백분해 효소인 plasmin의 활성을 차단시킴으로써 지혈효과를 발현하는 것이다.
용법은 보통 성인 1일 3~12g을 3-4회 분할하여 경구투여 하는 것이다. 경구용 제제의 용량은 500mg이므로 수술 전후에 2-3정씩 1일 3-4회 복용하면 수술 후 지혈효과를 얻을 수 있다. 효과발현 시간은 경구투여 후 1~72시간에 이르지만 최대효과 발현시간은 투여 후 2시간 이내이므로 비교적 신속한 지혈효과를 나타낸다.
급성출혈인 경우에는 초기용량으로 5g을 경구투여하고 그 이후에는 출혈이 멈출 때까지 시간당 1~1.25g로 늘려서 계속 투여한다. 최대용량은 1일 30g이며 국소적 출혈이 심할 때는 이와 같은 최대용량을 하루 6회에 걸쳐 나누어 복용토록 한다.
유의부작용으로 과민증상이나 식욕부진, 구역, 구토, 오심, 두통, 근 무력감, 이명, 홍조, 현기증 등을 나타내기도 한다. 혈전이 있는 환자나 혈전증을 일으킬 우려가 있는 환자에게는 신중하게 투여한다.
상품명 및 보험코드로는 수도약품의 아드시론정(500mg); A19200271, 삼천리제약의 아미카프정; A02600721, 대신제약의 헤모카트정; A67351241등이 있다. 1정당 약 20원 선의 비 급여 전문의약품이다.
아미노카프론 산의 성분코드는 107201ATB이다.
(4) 헤모코아귤라제 주(Hemocoagulase)
이 약물은 트롬빈 유사작용으로 피브리노겐의 피브린으로의 전환율 증가, 재석회화 시간의 단축, 트롬보플라스틴 생성증가, factor V 활성증가 작용이 있다. 헤파린과 같은 항 트롬빈 인자에 영향을 받지 않으며 fibrin clot에 의해 흡수되지 않아 지혈작용이 지속적인 장점이 있다.
주사제로만 사용되며 효과발현시간은 정맥주사 시 15분 이내, 근육주사 시 30분 이내이다. 최대효과 발현시간은 정맥주 시 시 30~45분, 근육주사 시 1-2시간으로 빠른 편이다.
성인에게서 과 출혈을 예방하기 위한 목적으로는 임플란트 수술 또는 기타 관혈적 치과수술 2~4시간 전에 1 thrombin unit을 근육주사하거나 수술 직전에 1ml을 정맥 주사한다. 위급한 출혈상황에서는 1ml을 정맥주사하고 필요 시 반복 투여한다.
상품명 및 보험코드는 한림제약의 보트로파제 주2ml; A37802081, 유영제약의 보트록산 주; A34002711, 명문제약의 헤코라제 주; 1ml: A31801631, 2ml: A31801632, 참제약의 헤모라제 주; 168401BIJ(성분코드) 1, 2ml AMP 등이 있다.
1ml amp당 약 1000원선의 전문의약품이다.
(5) 살리실산 카바조크롬 정, 주(Carbazochrome Salicylate)
이 약물의 작용 기전은 에피네프린의 산화물인 카바조크롬과 sodium salicylate의 복합체로 모세혈관에서의 과도한 투과성을 감소시킴으로써 지혈작용을 나타낸다. 편도적출 술이나 인두편도절제술, 전립선 수술이나 치과수술 시 사용되어왔으나 타 제제에 비해 효능이 불충분한 면이 있다.
잇몸 약으로 발매되는 명인제약의 이가탄 성분에 카바조크롬이 지혈제로 포함되어 있다. 위 장관에서 신속하게 분해되고 소실된다. 임플란트 수술 전 출혈을 예방할 목적으로는 수술 전날 밤에 10mg을 주사하고 필요 시 10mg을 추가로 투여할 수 있다. 수술 후에는 수술 전 카바조크롬을 투여 받은 환자에게는 5mg을 두 시간 간격으로 투여하고 수술 전에 투여 받지 않았던 환자에게는 10mg을 두 시간 간격으로 투여한다. 주로 경구로 투여하며 주사제는 정맥주사가 금지되어 있음에 유의한다.
또한 항히스타민제에 의해 효과가 감소하므로 병용을 금지한다. 아스피린과 함께 사용하면 혈소판 기능장애를 유발할 수 있다. 주사부위의 통증이나 salicylate에 과민성을 유발할 수 있다. 상품명 및 보험코드는 한일제약의 아도나 정; A01002121, 아도나 근주2ml; A01000741, 5ml; A01000742 등이 있다.
(6) 아드콘 정(Adrenochrome Monoaminoguanidine Methanesulfonate 30mg)
이 제제는 모세혈관의 저항성이 낮아지거나 투과성이 증가하여 나타나는 출혈(자반병 등)에 지혈효과를 발휘한다. 그러므로 모세혈관 투과성의 증대에 의한 피부 또는 점막이나 내막의 출혈, 자궁출혈, 수술 전후의 이상출혈에 사용된다.
약효분류로는 지혈제 및 혈액응고제이며 성인 용량으로 1일 30~90mg(1~3정)을 3회 분할하여 경구 투여한다. 유의부작용으로 발진이나 설사, 위부불쾌감 등을 일으키기도 한다.
항응고제나 항혈소판약, 아스피린, 소염진통제 등과 이 제제를 병용할 때는 주의해야 한다.
제품명 보험코드는 A30601831, 성분코드는 103501ATB이며 1정당 약 100원 정도의 전문의약품이다.
그 외에도 ▲ 한올제약의 블리스탑 주(P-aminomethyl benzoic acid 50mg) ▲ 일동제약 아프로탐빈 주(Aprotinin 10만 KIU ▲ 녹십자 파이브리노겐 주(Human fibrinogen dried 1g) 등이 있다.
7월호부터는 항암요법 중인 환자의 치과치료 편이 연재됩니다.
