발치와의 소독 못지않게 blood supply는 중요합니다. Blood supply 정도는 이식재의 성공적인 골화와 판막의 건강을 위해 매우 중요하며 수술의 성패를 좌우하는 것입니다.
Blood supply, BMP
발치와의 신선도에 따라, bone marrow prep 상태에 따라, stem cell 그리고 조골 세포가 공급됩니다.
그래서 혈병이 생길 만한 조건이 되려면 발치와의 충분한 소독은 중요하며 오존치료기나 Erbium 레이저 살균은 매우 효과적입니다. 필자의 발치와 치료법은 레이저 살균을 전제로 하고 있습니다. 만약 장비가 없다면 TC, cirtric acid spongy로 30초 정도 soaking하는 것도 유익합니다(21-1).
Pus가 나올 정도라면 원인 부위를 철저히 소독하고 육아 조직을 완전히 제거해야 합니다.
단 당뇨병 환자에게서 pus가 나온다면 소독, 육아 조직 제거만으로는 충분하지 않으며 발치 후 두 달 정도를 기다려야 합니다. 혈당이 높으면 미생물 레벨이 높을 수 있기 때문입니다.
남아 있는 염증으로 인한 fistula tract이 생기는 경우 골이식은 거의 실패한 것이며 다량의 육아 조직이 형성됩니다.
골이식 2일까지의 blood supply의 확보는 필수적이며 골이식 2주까지 blood supply는 중요합니다(21-2). 미세 혈관 형성및 조골세포 배열기간입니다.
최근에 등장한 BMP의 경우 골이식 초기에(2일 이내) 반응이 활발하다는 주장은 있지만 그 반응이 너무 초기에 치우치기 때문에 발치와에서 사용할 때 그 효과가 강력할지는 의문입니다. 그래서 BMP를 꼭 사용하고 싶다면 변수가 많은 발치와 증례보다는 잔존치조제나 vertical augmentation에서 사용하는 것이 바람직합니다.
발치와 증례에서는 local blood supply를 증대하는 것이 중요한데 그러려면 적당한 hot pack, warm saline mouth rinse, 그리고 반복적인 soft laser 생체 자극 등이 바람직합니다(21-3).
연조직 하방 혈병 공간 확보
연조직 하방의 공간 확보는 매우 중요합니다.
tenting screw가 없다면 이식재는 과도하게 연조직에 눌려서 파골세포가 활성화되어 골형성 보다 육아조직이 증식됩니다(21-4). 그래서 차단막이나 T-mesh 등에는 연조직압에 저항할 만한 강도가 요구 되는 것입니다(21-5).
육아조직을 그대로 들추어 병소 주변을 소독하고 처지지 않도록 봉합할 수 있다면 안정적인 치유환경을 조성할 수 있습니다.
또 defect에 달라붙어 있는 육아 조직도 골형성을 방해합니다. 이러한 육아 조직이 정상 조직으로 바뀌기 전에는 염증기가 끝나지 않으며 골조직 세포의 증식기는 더 늦게 오는 것입니다. 그래서 분화구 모양 꺼진 연조직에서 서서히 회복되는 것입니다(21-6).
따라서 bone에서 육아 조직이 분리되며 소독된 공간이 혈병으로 확보되어야 골형성으로 이어지는 것입니다(21-7).
특히 지연식립해야 할 정도의 어려운 증례에서는 발치하고 그냥 봉합하기보다 연조직을 한번 제대로 들어올리고 collagen spongy나 gel foam 등으로 채우든지, 누상 수평봉합하여 가능하면 공간을 유지해야 혈병이 확보되고 치유가 빨라지며 골형성이 잘 됩니다.
이러한 어려운 증례는 대개 1~2 wall defect입니다. 봉합이 어렵다 하여 튀어나온 부분을 삭제하면 그 부위 bone level이 급격히 내려갑니다. 따라서 필자의 방식대로 두 달 정도 경과 후 excess bone을 절제하면 충분한 level과 volume의 bone 유지가 가능합니다(21-8~9).
육아 조직을 들어올리지 않고 발치와를 열심히 큐렛한다면 bone에 trauma가 가해져서 골 형성을 위한 혈병보다는 염증성 혈병이 생기는 것입니다. 따라서 들어올리기와 레이저 소독은 보다 양호한 치유환경을 제공합니다.
이식재의 특성
이식재에서 가장 중요한 것은 면역 반응 정도와 porosity인데 자가골은 이물감이 적고 골화가 잘 일어나지만 체적 흡수률이 20~30%에 달합니다.
그래서 자가골과 합성골을 1:1로 섞어서 사용해야 강도 및 공간유지도 되고 흡수도 잘 일어납니다.
또 porosity가 적고 입자가 적은 이식재보다는 porosity가 크고 입자가 적당한 이식재에서 골전도가 잘 일어납니다(21-10).
흡수가 잘되는 자가골, 동종골을 임플란트 접촉면에, 흡수가 잘 안 되는 합성골을 연조직과 접촉할 부위에 덮는 sandwich 법을 사용해야 합니다.
추후에 밝히겠지만 필자는 자가 치아 이식에서는 그러한 원리 즉 파우더와 블록형을 적절히 활용하고 있습니다.
또 염증이 남아 있거나 미성숙한 발치와라면 이식재가 처리되는 과정으로 인한 부담을 줄여주고 면역 반응을 유리하게 만들기 위해 또 blood supply를 방해하지 않기 위해 합성골보다는 자가 블록본을 이식하는 편이 연조직 치유상 보다 유리합니다. 이때 T-mesh나 차단막까지 사용하면 반드시 exposure로 이어집니다.
연조직 봉합에서 가장 중요한 것은 충분히 젖히거나 연조직을 확보하여 tension free suture를 하는 것입니다. 또 sharp edge를 절제하는 것도 방법입니다.
tension free suture 그리고 releasing incision, 설측 절개
임플란트 식립하는 모든 증례에서 volume의 증가가 일어나므로 가장 중요한 것은 충분히 젖히는 것입니다. vertical augmentation이 없는 간단한 임플란트 식립 simple case에서도 충분히 박리하지 않는다면 flap이 닫히지 않습니다.
이는 20~30분 정도 수술 시간 동안 젖혀 놓은 연조직에서 조직액이 누출되거나 미세출혈로 인해 탄성을 잃고 수축하기 때문에 연조직이 줄어들기 때문입니다.
골이식 상부 flap에 tension이 발생하면 내부 micro vessel에 장력이 가해지며 ischemia 현상이 있고 치유 환경이 안정적이지 못하기 때문입니다.
필자는 봉합 시 연조직의 색깔이 하얗게 바뀌었다면 봉합을 멈추거나 아니면 풀어내고 조금 더 박리하고 다시 봉합합니다. 그래야 tension free한 상태의 봉합이 가능합니다.
하지만 출혈이 심한 경우 간신히 당겨 모은 판막이 압력을 이기지 못하여 벌어지고 이식부의 염증으로 이어집니다. 그래서 releasing incision이 필요하지만 충분한 범위만큼 박리한다면 releasing incision이 필요 없는 경우도 많습니다.
또 장력이 가장 큰 sharp point의 exposure 및 판막의 괴사나 염증을 주의해야 합니다.
tension free suture를 하려면 flap 부족분을 미리 예측하며 2~3mm 설측으로 치우쳐 절개를 합니다. 그래야 상하악 구치부에서 판막이 당겨지는 범위도 충분하고 releasing incision의 가능성도 줄어들기 때문입니다.
특히 상악 전치는 항상 협측 연조직이 부족하여 오히려 구개면에 별도의 절개를 하여 수술 중에 봉합하였다가 임플란트 식립이 끝나고 정밀 봉합하는 것을 K-lingual incision이라 명하며 전치부 black triangle을 방지할 수 있는 가장 효과적인 방법이기 때문입니다.
필자는 발치와의 골파괴가 심하면 mid crestal incision보다 아예 2~3mm 설측으로 치우쳐진 절개를 설계합니다(21-9).
또 상악 후방 구치에서는 ? 형태의 rotation flap을 최대한 활용하여 연조직 부족을 해결합니다(21-11). VIP flap이나 buccal fat pad 등의 판막 회전법을 사용할 수 있지만 술식이 어렵고 연조직 봉합이 쉽지 않아서 이동 판막이 괴사에 빠질 수 있습니다.
가장 확실한 방법은 CT graft이지만 이식편 채취시 출혈, 봉합이 어렵습니다.
봉합이 어려운 경우 무리한 시도보다는 연조직을 잘 맞춘 후에 치주 pack으로 덮습니다.
연조직이식 술식은 복잡하며 예지성이 높지 않아서 선별되게 적용하는 것이 좋습니다.
모든 방법을 동원했는데도 연조직이 부족할 듯 같으면 힐링 abutment를 체결하고 봉합하기도 합니다. 하지만 혀 등의 force로 인하여 힐링이 잘 풀리는 경향이 있는 것이 문제입니다. 이때는 조인 후에 풀었다 살짝 다시 잠그는 확인 과정을 거쳐야 무턱대고 풀다가 초기고정을 잃지 않도록 합니다.
연조직은 늘 부족합니다. 하지만 releasing incision은 최후의 수단으로 남겨 놓고 연조직을 확보할 수 있다면 그리해야 합니다.
