사진 16. 모형상에서 좌측 중절치 근심면을 디스킹하고, 진단왁싱을 치과의사 스스로가 제작하여 체어사이드에서의 시뮬레이션을 실행
사진 17. 모형상에서 시뮬레이션 한 좌측 중절치 근심면의 삭제량을 안면 정중선(가이드 라인으로 프로스를 사용)을 참고하여 신중하게 삭제한다.
사진 18. 형태적 좌우대칭성을 고려한 템퍼러리 크라운을 장착한다.
■ 치주조직과 조화된 치관형태
우선 보철처치 즉, 지대치 형성을 하기 전에는 Biologic width의 개념에 입각한 구조로 되어 있는지 치주조직의 진단을 충분히 하는 것이 필수 조건이다. 치은구내에 수복물의 마진을 설정해도 변연치은의 퇴축이 발생할 염려가 없고, 예측 가능성이 높은 보철처치를 기대하기 위해서는 Maynard의 분류4)를 이해하고, 증례에 따라 피니시 라인을 어느 위치에 설정해야 하는지를 정확하게 판단할 필요가 있다.
또한, 필요에 따라 치주외과 처치에 따른 부착치은의 획득을 실행하여, 치주조직을 적절하게 컨트롤하고 매니지먼트하는 것이 무엇보다 중요하다. 최근, 상업지에 게재되고 있는 최신 올 세라믹 시스템을 응용한 증례를 자주 보게 되는데, 장착 직후의 심미성은 단순히 재료의 색조, 빛 투과성, 형태, 자연관 등 제작한 치과기공사의 평가가 대상이 되기 쉽다. 또한, 장기예후증례가 아니라면 치주조직과 조화된 치관형태인지의 판단이 어렵다.
치주조직과 조화된 치관형태를 습득하는 열쇠에는 자연치의 관찰이 필수불가결하다. 여기서는, 치주조직과 밀접하게 관계되는 치경부 형태에 초점을 맞추고 싶다.
Weisgold는 커브가 강한 형태를 가진 변연치은은 얇고, 직선적인 형태를 가진 변연치은은 두꺼운 경향이 많은 것으로부터 scalloped-thin, flat-thick라는 분류를 행하고 있다.5) scalloped-thin type의 순측 치은은 얇고, Maynard의 Type2 또는 Type4로 분류되므로, 지대치 형성, 피니시 라인의 설정 위치, 압배조작에는 세심한 주의가 필요하다. 다만 이것은 자연치의 관찰 결과이며, 치은 두께의 차이가 적은 경우에도 이러한 변연치은 형태(Scallope form)의 차이가 보이는 것으로부터 行"c, Olsson은 변연치은의 형태는 치은의 두께보다도 치아의 형태(치관형태)에 영향을 받는다고 보고하고 있다. 6~8) 따라서, 변연치은의 형태에 영향을 미치는 치은연하 변연형태(subgingival contour)와 피니시 라인의 설정 위치에 따라, 순측의 Scallope form은 어느 정도 자유로운 형태로 컨트롤하는 것이 가능하다.
우수한 치과기공사에 의해 제작된 치주조직과 조화된 치관형태가, 어떠한 형태인지를 치과의사 자신이 모색하는 비법은, Provisional restoration에 있다고 필자는 생각한다. 형태 재현의 모든 것을 치과기공사에게 맡기고, 비색("?F) 정보를 전하는 것만으로는, 치과의사 측에서의 치경부 부근에 부여해야 하는 형태의 정보 제공 없이는, 치주조직과 조화된 장기적 예후는 기대할 수 없다.
여기서 Provisional restoration으로 순측의 Scallope form을 컨트롤한 증례를 제시한다.
사진 15는상악 우측 중절치가 염전된 것으로 인한 심미장애와 정중하부 고형공극의 블랙 트라이앵글을 호소하며 내원한 환자의 초진 시 정면 모습이다.
환자는 우측 중절치만을 치료하기 희망했기 때문에, 우측 중절치를 편의발수 후, 보철교정적으로 치축의 시정을 꾀하는 치료방침을 행하였다.
측절치의 근원심적 폭경(??)과 비교하여, 좌측 중절치의 근원심적 폭경이 크고 golden proportion(황금비율)의 균형을 조절할 필요가 있으므로, 초진 시 모형에서의 좌측 중절치 근원심을 디스킹함으로써 정중선을 정하고, 우측 중절치의 진단용 왁싱을 실행한다(사진 16). 정중선의 결정이나 치축 방향을 시뮬레이션함에 있어서도 이 진단용 왁싱은 치과의사 스스로 행할 필요가 있다.
사진 20. 우측 중절치의 염전에 의해 치근의 근원심적 폭경이 비대칭이며, 거의 Scallope form의 대칭성이 생겨 치간유두도 재건되어 있다.
사진 21. 모형상에서, 체어사이드에서 조정한 템퍼러리 크라운의 subgingival contour, supragingival contour를 참고하여, 표면 성상이 좋은 경질 레진을 사용한 Provisional restoration을 제작한다. 이것도 치과의사의 임무이다.
사진 22. 새롭게 제작된 Provisional restoration을 장착하고, 치주조직의 안정을 도모한다.
모형상에서 시뮬레이션 한 좌측 중절치 근심면의 삭제량을 안면 정중선(가이드라인으로써 플로스를 사용)을 참고하여 신중하게 삭제하고(사진 17), 형태적 좌우 대칭성을 고려한 템퍼러리 크라운을 장착한다(사진 18).
좌측 중절치는 내측 염전되어 있던 것에 의해 변연치은이 좌측 자연치보다 근첨 측에 있음으로써, 장착하는 템퍼러리 크라운의 순측 subgingival contour는 concave 형태로 하고, 순측 supragingival contour는 반대측 자연치에 기준하는 것으로 변연치은의 치관측으로의 Creeping을 기대함과 동시에, 근심 치경부의 subgingival contour를 약간 convex 형태로 조정하여 치간유두의 재건도 시도하였다(사진 19).
사진 20은템퍼러리 크라운 장착 1주 후의 상태를 나타낸다. 우측 중절치의 염전에 의해 치근의 근원심적 폭경이 비대칭이며, 거의 Scallope form의 대칭성이 생겨 치간유두도 재건되어 있다. 이 시점에서의 모형상에서,표면 성상이 좋은 경질 레진을 사용한 Provisional restoration을 제작한다(사진 21).
체어사이드에서 조정한 템퍼러리 크라운의 subgingival contour, supragingival contour를 참고하고, 이것 또한 치과의사 스스로 제작할 필요가 있다고 필자는 생각한다. 여기에는 형태 재현(표면성상부여) 능력과 비색 능력이 동시에 요구된다. 새롭게 제작된 Provisional restoration을 장착하고, 치주조직의 안정을 도모한다(사진 22).
*참고문헌
1) Geller, W : 포세린 워크. 전치부의 심미와 기능, 빛과 그림자의 상응 효과. 퀸테센스 출판, 1991, 76~80.
2) Pascal Magne : Bonded Porcelain Restorations(심미적 접착 도재 수복), 퀸테센스 출판, 2002.
3) 무토베 요시히코 : MI(Minimal Intervention)에 근거한 심미수복 ? 직접 수복 시스템 4Seasons의 임상술식. QDT, 31 : 69~80, 2006.
4) Maynard, J.G., Wilson, R.D. : Physiologic dimentions of the periodontium significant to the restorative dentist. J. Periodontal, 50 : 170~174, 1979.
5) Weisgold, A.S. : Contour of the full crown restoration. Alpha Omegan, 70 : 77~89, 1977.
6) 行"c克'? : 심미보철에서의 Tooth, Preparation과 Profile Part2. QE, 14 (2) : 330~342, 1995.
7) 行"c克'? : 심미보철에서의 변연치은의 고찰 ? 상피 부착에 관한 임상적 시점. QE, 14 (8) : 69~94, 1995.
8) Olsson, M. et al. : On the relationship between crown form and clinical futures of the gingival in adolescents.J.Clin.Periodontal., 20 : 570~577, 1993.
일본 측 출판사에서 출처를 밝혀달라고 요청해왔으니 출처 표기 부탁드립니다.
본 원고는 보철임상 Vol.42 No.4 2009.7월 게재 원고입니다.
