■ 치료과정
그동안 턱의 위치가 안모의 변화에 어떻게 반영되었는지 또 전치의 위치가 안모에 어떻게 나타나는지 신중히 검사하며 최대한 튀어나온 양악 전치부와 구순의 모양에 관심을 집중하고 자연스럽게 다물어지는 입술과 입술 주위근육의 긴장완화에도 세심한 주의를 기울이도록 한다. 중심위를 채득하여 첫 번째 임시치아를장착했다(그림 16~18).
처음 장착된 임시치아에서는 좌측에서 Heavycontact과 high contact이 나타났고, swallowing 시 또 parafunction시 상하 치아의 disharmony가 나타났다.
수개월 동안 장착된 임시치아의 교합조정을 통해 CR과 CO discrepancy를 줄여나가며 중심교합위에서 교합적 stabilization을 얻도록 한다. 처음 몇 개월 동안은 이런 편차가 지속되었으며 장착시간을 늘리고 교합조정을 통해 차츰 그 양을 줄여나간다(그림 19~23).
처음 몇 개월 동안은 이런 편차가 지속되었으며 장착시간을 늘리고 교합조정을 통해 차츰 그 양을 줄여 나간다(그림 19~23).
6개월 정도 임시치아의 조정을 통해 어느 정도 교합적으로 안정되어 가고 overjet과 overbite 양이 일정하게 유지되면서 교합적 부조화가 줄어갔다. 하지만 한동안 우측저작이 더 용이하고 좌측의 견치관계가 불안정한 현상은 상당기간 유지되었다.
전체적인 교합의 변화와 muscle tone의 변화를 포함하고 있는 교합치료 증례에서는 환자가 호소하는 식사 시 불편감 또는 편측 불편감 등을 해결해 가야 하는 장기간의 고찰과 조정의 시간을 전제로 하여야만 한다
(그림 24).
모든 치료가 그렇겠지만 교합변화와 근육의 변화를 동반하는 치료는 단시간에 조화로운 악관계로 회복되기 힘들다는 점을 항상 염두하고 각 과정을 신중히 진행하고 환자가 adptation할 수 있는 시간을 충분히 주는 것이 중요하겠다.
시간이 흐른 후 상악전치부 중앙에 나타난 치아의 이개는 치아 이동에 따른 relapse인지 가이드 설정의 부조화인지 판단하기가 어려웠다(그림 25).
일단 임시치아의 장착기간을 더 늘리고 교합적 안정을 도모하기 위해 재 인상을 채득하고 2차 임시치아 장착기간을 거쳤다(그림 26~27).
수개월이 더 흐른 뒤 교합적 안정과 CR 및 CO discrepancy가 줄어든 것을 확인한 후 최종인상을 채득했다(그림 28~29).
2차 임시치아 상태에서 치아 간 교합안정과 더불어 특정치아의 premature가 없는지 확인하고 충분interdisitation과 좋은 intercuspation이 이루어지는 것을 확인했다.
교정치료를 하였다 하더라도 이런 치아 간의 관계를 회복시키지 못하고 치료가 종료되는 경우가 흔히 있는 것 같다.
가지런한 치아배열도 중요하지만 좋은 구치관계와 견치관계를 기본으로 하면서 충분한 치아 간 interdisitation이 이루어져야만 전치열의 교합안정을 부여할 수 있게 되고 그렇게 이루어진 costabilization이야말로 장기간의 교합안정을 통해 예지성 있는 교합치료 결과를 만들어줄 수 있는 필요충분조건이라는 것을 잊지 말아야겠다.
최종 인상 시에도 다시 Gothic Arch tracer를 이용하였고 다시 한번 묘기된 치아의 운동로를 보면서 안정된 악위를 확인했다. 묘기된 운동로에서 중심위 위치보다 0.2mm 정도 전방에 CO점을 위치시키고 치아배열을 하도록 하였다(그림 30~33).
통상적인 경우는 이렇게 stop position을 taking하고 평균치 마운팅을 통해 치아를 배열하도록 하는데, 이번경우는 상당한 치료교합을 부여하고 오랜 기간 교합변화를 통해 마련된 안정된 가이드를 기공실에 전달하기위해individual incisal guide table을만들도록했다.
큰 의미가 있는지에 대해선 의견이 분분하지만, 이 환자의 현재 치료 교합위와 운동경로를 그대로 마지막 보철물에 부여하기에는 충분한 의미가 있다고 판단된다(그림34~36).
마지막 보철물을 완성하기 전 구강 내에서 시적을 거치고 안모와 조화가 이루어지는지 를 평가한다.(그 림37~38).
이런 케이스에서 전치부 보철물의 마지막 처치는 치아의 장축각도와 conture문제를 가지고 있기 때문에 상당한 주의를 기울여야 한다. 설측 torque가 있는 치아의 심미적 수복을 이루기 위해서 보철물 마진 부위의 conture부여가 적절히 이루어져야하겠다.
최종보철물 사진에서 정상적인 overjet과 overbite를 보이며상하악의피개관계가개선된것을볼 수 있다. 전방가이드와 측방가이드에서 간섭없이 위해하지 않은 운동과정을보인다(그림39~42).
교합점의 확인 시에도 전치열의 interdisitation과 교합점의 안정이 보인다(그림 43). 방사선상에서도 초진과 확연히 다른 안정된 과두위와 치열의 안정을 볼 수 있다(그림 44~45).
■ 결론
골격성 2급 부정교합을 보이는 환자에서 수술을 동반하지 않고 교정치료와 보철치료로 전악수복을 계획하였을 때는 구치부 수직고경의 회복과 더불어 하악운동 시 구치이개를 충분히 이룰 수 있는 전치부 교합의 부여와 교정치료 후 적절한 견치관계를 회복함으로써 향후 교합안정을 이룰 수 있도록 하여야 하겠다.
또한 이런 환자에게서는 악관절증의 check와 control이 필요로 할 수 있으며 기존의 과긴장 되었던 근육의 이완과 해소에 대한 충분한 노력이 꼭 수반되어야겠다.
이 같은 다방면의 관심과 지속적인 follow-up이 치료결과와 예지성을 높이는 필수 불가결한 점이란 것을 간과하지 말고 치료에 임한다면 더욱 좋은 결과를 가져올 수 있다고 생각한다.
