Endo 전성시대의 서막 MTA & EDTA

자연치아 보존 관심 증가… 근관치료 활성화

MTA(Mineral Trioxide Aggregate)는 90년대 초 미국 로마린다(Loma Linda) 대학에서 개발된 재료다. 일종의 건축용 시멘트와 같은 조성을 갖는 수경성 물질로 치과분야에서는 출혈이 되는 환경에서도 사용할 수 있다.
최근 자연치아를 살리려는 움직임이 증가하면서, 근관치료가 활성화되고 있다.
이에 따라 신경치료시 근관을 메우는데 사용하는 충전재에 대한 관심도 늘어나고 있다. 그중 근관충전재 MTA는 밀폐성, 생체친화성 등으로 주목을 받고 있다. 불과 1년 6개월 사이 국내시장에서는 3개의 MTA제품이 새로 출시되며 인기를 실감하고 있다. 한편 근관확대 및 세척제 EDTA 역시도 자연치아 보존과 맞물려 중요성이 강조되고 있다.

본 기사는 참고문헌으로 <교과서에서 가르쳐 주지 않는 최신근관치료/Q&A>(이우철 서울대 치의학대학원 치과보존학교실 교수), <Journal of Endodontics>, <MTA의 Myths & Facts>(고현정 울산대 치의학교실 교수)에서 참고 및 발췌하였다.

MTA, 밀폐성, 생체친화성 장점
MTA는 치아 뿌리에 구멍이 난 경우 메워주는 술식인 치근천공수복, 치아 뿌리 끝에 염증이 생겼을 때 일정 부분을 제거하고 밀봉시키는 술식인 치근단역충전을 비롯, 깊은 우식이나 사고로 치아 신경이 노출됐을 때 손상된 신경부위에 발라서 치유를 돕고 이차적인 감염을 막아주는 치료법인 치수복조 등에 뛰어난 효과가 있는 것으로 알려져 있다.
그 전에는 거타퍼쳐와 실러를 이용한 고전적인 방식이 주로 사용되어 왔다.
MTA는 지금까지 치과보존학 분야에서 주로 사용했고 천공이나 치근단절제술 후 역충전시에 이용됐지만 최근에는 치근단폐쇄술이나 치수복조, 근관 충전물질로서도 사용되고 있다. MTA는 생체친화성, 밀폐성, 경조직으로 치유되는 성질, 항균성 등 여러 장점을 가진 재료지만 비싼 가격, 긴 경화시간, 조작 어려움 등의 단점도 갖고 있다.

왜 MTA? 자연치아 보존 움직임과 맞물려 관심 집중
최근 자연치아를 최대한 살리려는 움직임이 점차 증가하면서, 근관치료가 활성화되고 있다. 특히 신경치료시 근관 등을 메우는데 사용되는 충전재에 대한 관심은 꾸준히 증가하고 있는 추세다.
요즘 우수한 생체적합성과 밀폐능력, 수산화칼슘과 유사한 높은 항균성, 습한 근관내부 적용에 최적화된 MTA 제품이 개원가를 비롯한 치과병의원에서 새로운 근관충전재로 주목을 받으며 다양한 임상적용으로 사용범위를 넓히고 있다.

MTA 가격 비싸…현재 비급여 분류
근관충전시 시용하는 근관충전재인 MTA는 성형이나 미백 목적이 아닌 치료 목적으로 사용되기 때문에 급여로 분류되어 있을 것 같지만 2009년 11월 1일 시행한 고시 제 2009-200호에 따르면 기존의 충전재에 비해 고가이므로 비급여로 한다고 되어 있다.
이언정 건강보험심사평가원 과장은 “MTA는 고가라 일단 비급여로 분류했다. 하지만 성형이나 미백이 아닌 치료 목적이기 때문에 내부적으로 검토 충분히 의견을 개진하고 있는 중”이라고 밝혔다.
무엇보다 재정이 가장 문제라 가까운 시일내 급여화될 가능성은 희박하지만 명백히 MTA가 치료 목적인 만큼 급여화를 긍정적인 방향으로 검토하고 있는 것으로 해석할 수 있다.
이와 관련 김광만 연세대 치과대 교수(보존학교실)는 “향후 MTA가 급여화되기 위해서는 적응증 제한 등을 통해 급여를 주는 방법도 고려해볼 수 있다”고 말했다.

국내 시장 시장 규모 10억 미만 추정
그렇다면 현재 국내 MTA 시장 규모는 어느정도일까?
정확한 통계는 없지만 업체 관계자들의 말을 종합해보면 약 10억원 미만으로 추정되고 있다.
이영민 오스코 대표는 “연간 10억 시장 규모라고 본다. 지금은 시장이 작은 편이지만 자연치아에 대한 관심이 늘어나면서 앞으로 성장할 가능성은 크다”고 말했다.
타 업체 관계자들도 현재 MTA 시장규모가 대략 8억~10억 정도라는데 동의하고 있다.
현재 MTA를 생산 및 수입, 판매하는 업체는 4개로 파악되고 있다.
지난 93년 미국에서 MTA가 선보인 이후 보편화되었고 국내에는 10여년 전 덴츠플라이코리아에서 Proot MTA를 선보였다. 이어 2010년 4월 오스코가 Ortho MTA를 선보였다. 이어 삼부덴탈에서 올 1월 MTA Angelus, 최근에는 마루치가 국내업체로는 2번째로 Endocem MTA를 선보였다.
불과 1년 6개월사이 MTA 제품이 3개 출시된 것을 감안하면 그만큼 MTA가 시장의 주목을 받고 있다고 볼 수 있다.
지금까지 MTA시장은 덴츠플라이가 전 세계 시장을 주도하며 가장 큰 영향력을 차지해왔다. 한개 업체가 시장을 장악하다보니 국내 뿐 아니라 해외시장에서도 고가시장이 형성되어왔다. 이에 따라 국산 MTA들은 가격경쟁력을 내세우며 최근 출시 경쟁에 뛰어들고 있다.

국내에 판매되고 있는 주요 제품들의 특징

덴츠플라이의 Proroot MTA는 2004년 국내에 처음으로 등장한 MTA다.
특징으로는 치아 색상과 매치하고 , 생체 친화성에다 전치 사용이 가능하고 시술 시 염증이 없다.
또한 마진 누출 및 박테리아에 대한 높은 내구성이 있으며 습기가 있는 곳에서도 일반적인 세팅이 가능하며 골 형성을 유도할 수 있다.
가장 먼저 제품을 출시한 업체지만 최근 1~2년 사이 경쟁사 제품이 시장에 등장하면서 상황을 예의주시하고 있다. 예전보다 시장 점유율이 떨어졌지만 그래도 MTA시장에서는 가장 높은 시장점유율을 차지하고 있는 것으로 업계에 알려져 있다.
Angelus(브라질)의 MTA Angelus는 국내에서 삼부덴탈과 오스템이 수입해 판매하고 있다.
이 제품의 특징은 근관 내 박테리아와 유기세포의 침투를 막기 위한 뛰어난 마진의 실링에다 칼슘의 방출로 광물화된 조직의 형성을 강화로 손상된 치근단부조직의 모든 치료와 천공 부위의 생물학적 밀봉이 가능하다. 또한 치수에 직접 사용 시 상아질 형성을 유도하고 고유의 성질을 잃지 않으면서 습윤한 부분에 사용이 가능하다.
특히 물과 접촉하면 콜로이드 젤을 형성하고 15분 내 응고되며 높은 방사선 불투과성을 갖고 있다.
적용 28일 후 약 44.2 Mpa의 높은 압축 강도를 보인다. 적용 부위가 직접적인 교합력을 받지 않는다는 점을 고려할 때 매우 적합하다. 주요 구성물로는 주요 구성물은 칼슘 옥사이드(Calcium oxide)이며 SiO2, K2O, Al2O3, Fe2O3, SO3, CaO, Bi2O3, MgO 등으로 구성되어 있다.
오스코는 2010년 4월 ortho MTA를 출시하면서 국산업체로는 처음으로 개발에 성공했다.
제조사인 BioMTA는 MTA의 Bioactive한 성질을 그대로 유지하면서 순방향 근관충전(Orthograde filling)으로 적합한 물리화학적 성질을 갖는 OrthoMTA를 개발했다.
판매사인 오스코는 “OrthoMTA는 세계 최초의 순방향 분말형 근관충전재”라며 "기존 MTA는 산업용 포틀랜드 시멘트를 원료로 제조하기 때문에 중금속을 배제하기 어려우며 입자크기와 팽창률 등이 근관충전재의 국제기준에 맞지 않았다. 또한 조작성이 매우 불편했으며 정확한 시적 방법이 없었지만 요즘 출시되는 MTA는 중금속을 최소화시켜 친환경성에 초점을 맞췄다“고 설명했다.
Ortho MTA는 시약합성으로 중금속을 배제한 Bioceramic material이며 근관충전재의 국제기준인 ISO6876 기준을 충족하는 근관충전과 리페어(Repair)가 가능하다.
특히 미국 FDA, 유럽 CE에 orthograde canal filling material로 허가 및 인증을 취득했다.
OrthoMTA는 2Micron의 평균 입도를 가지며 상아세관에 침투하여 기계적인 결합을 한다. 또한 OrthoMTA와 근관 벽 사이의 계면에는 하이드록시 아파타이트 층을 형성하여 근관 충전 후 Microleakage가 발생하지 않는다.
최근에는 마루치가 국내업체로는 2번째로 Endocem MTA를 선보였다.
Endocem MTA는 뛰어난 조작성 때문에 점도가 높고, 흐름성이 좋아 일반 시린지건에 담아 사용이 가능하다. 또한 밀폐성이 좋고 물과 접촉하여 경화가 되며, 한번 혼합된 후에는 물이나 피와 섞이지 않으며 생체친화적이라고 밝혔다.

명확한 기준 없어 객관적 검증 어려움
현재 시중에 나온 MTA들은 가격이나 경화시간 등에 있어 명확한 기준이 없는 관계로 객관적 검증에 어려운 점이 있다.
한 업체 관계자는 “시중에 나온 MTA는 솔직히 기준이 업체마다 각각 다르고 자사 제품이 제일 낫다고 주장하고 있지만 어느 업체 제품이 더 우수한지 단적으로 비교하기 힘들다”고 말했다.
물론 경화시간을 놓고 볼 경우 각 업체가 자체적인 기준을 가지고 실험하기 때문에 어느 업체의 경화시간이 더 빠르다고 객관적으로 보기는 어려운 측면이 있다.
가령 언제부터를 경화시간으로 보느냐에 따라 시간이 달라질 수 밖에 없기 때문이다. 아울러 가격 역시도 환자마다 각각 임상케이스가 다른 데다 적정사용기준이 없기 때문에 단순히 가격으로 비교하기는 무리가 있다고 할 수 있다.

시멘트 주원료, 독성 있지만 소량이라 인체 무해
일반적으로 생각하기에 MTA는 포틀랜드 시멘트를 주원료라 인체에 유해하다고 생각한다. 물론 구성성분 중에는 비소가 포함되어 있지만 MTA로부터 유리되는 비소의 양은 매우 소량인 것으로 보고되고 있다.
특히 세정작업을 거쳐 생체친화적인 재료로 변화시켰기 때문에 인체에는 무해하다는 의견이 지배적이다.
장석우 삼성의료원 교수는 “어떤 물질이든 독소는 있게 마련이다. 문헌상으로 국내 업체들의 독성은 소량으로 보고돼 인체에 무해한 것으로 알고 있다"고 말했다.
일부 업체에서는 독성을 완벽히 배제했다고 언급하고 있지만 학계나 업계 관계자들은 이는 불가능하다는 의견이다.
한 업체 관계자는 “독성을 완벽히 제거했다고 하지만 이는 현 단계에서 불가능하다고 할 수 있다. 다만 최소화시킬 수는 있을 것”이라고 설명했다.
이와 관련 일부 업체에서는 MTA관련 테스트에서 기준을 초과하는 독성이 발견됐다는 얘기도 흘러나오고 있는 등 MTA에 대한 안정성 문제 제기에 따라 장기간 임상적 예후의 뒷받침이 더 필요하다는 의견도 대두되고 있다.

MTA 시장 향후 소폭 성장 기대
MTA에 대한 관심이 늘어나고 있지만 아직 시장 규모가 큰 것은 아니다.
하지만 업계 및 학계 관계자들은 향후 시장이 소폭 성장할 것으로 기대하고 있다. 그 이유는 04년 국내에 MTA가 공식적으로 선보인 이래 매년 시장이 조금씩 성장해왔기 때문이다.
덴츠플라이코리아 정세민 대리는 “일부 업체와 대학기관들이 MTA를 선보이기 위해 개발하고 있는 것으로 알고 있다”며 “작년과 올해 몇몇 업체가 새롭게 MTA를 시장에 출시하면서 관심도 늘어나고 있다. 그만큼 가능성이 있는 것으로 볼 수 있다. 전체적으로 파이가 커질 것으로 전망하고 있다”고 밝혔다.
삼부덴탈 김영식 과장은 “MTA를 기반으로 한 술식이 증가하고 더 많은 임상데이터가 나오면 시장 수요는 점진적으로 늘어날 것”이라고 말했다.

EDTA도 주목받는다

EDTA, 근관 세척에 따라 근관치료 성공여부 달려
EDTA는 보건복지부에 근관확대제 및 세척제로 분류되어 있다. 근관확대(enlarging of root canal)는 근관치료의 한 방법이고 근관내용물의 철저한 제거를 해서 감염원을 없애고 근관내의 소독을 용이하게 해 근첨치주조직창상(根尖齒周組織創像)의 치유의 촉진을 도모하기 위해 행한다.
특히 근관벽에 남아있는 유기물 및 감염상아질을 리마나파일로 깎아내는 것을 근관의 기계적 청소확대라 하고 화학적 청소법과 병용하면 효과적이다.
화학적 청소법은 (1) 석회질용해제(2Na EDTA액 : 킬레이트제)를 사용해서 근관벽을 용해해 근관의 확대를 보완하는 것, (2)유기질용해제(알칼리제 : 안티포르민, 하이포클로리트, 클로라민 등의 염소제, 단백용해효소)를 사용해서 근관내용의 제거를 용이하게 하는 것이 있다.
EDTA 사용시 자체내 살균 및 윤활작용, 용출효과를 볼 수 있으며 근관 형성시 세척이 용이하게 도와준다.
EDTA는 Gel형인데 크게 시린지 타입과 jar타입으로 나뉜다.
김인걸 디비캠 대표는 “EDTA는 70년 말과 80년 초쯤 국내에 등장한 것으로 알고 있다. 윤활제 개념으로 볼 수 있다”며 “사용시 근관을 깨끗이 세척해줌으로써 살균효과가 있다”고 말했다.

EDTA 생산 및 수입, 판매업체 10여개사
무엇보다 EDTA를 사용하기 전에는 우치가 발생했을 때 치수를 제거하는 경우가 많았다.
현재 국내에선 10개 업체 내외가 생산 및 수입, 판매하고 있는 것으로 파악되고 있다.
다이아덴트의 DIA-Prep Plus는 근관 형성과 근관 내 잔존물의 효과적인 세척을 도와주는 EDTA성분을 함유한 Chelating 제재이고 Gel타입으로 수용액에 비해 근관 내 적용이 용이한 장점을 갖고 있다.
디비캠의 EDTA gel은 근관 세척수에 신속히 제거되는 EDTA와 과산화요소가 함유된 수용성 Gel 로 치근관 상아질을 탈회 및 연화시켜 근관벽의 형성, 세척, 확대 작용을 보조하고 도말층을 제거한다.
신흥이 판매하는 SELECTION-K EndoPrep은 파란색상으로 적용부분 확인이 진한 파란색이라 제거 후에도 혹시 남아있을지 모를 잔여부분에 대한 걱정을 덜어준다. 특히 기계적인 파일링과 Saline만으로는 부족한 근관 내 오염물 제거 엔도프렙으로 남김없이 깨끗하게 제거할 수 있다.
Pulpdent의 FILE-RITE/PREP-RITE RC는 근관의 형태와 세척을 용이하게 만들고 잔사를 더 쉽고 빠르게 제거할 수 있으며 가는 근관이나 석회화로 근관확대가 어려울 때도 쉽게 확대할 수 있다.
Metabiomed의 MD-Chalcream은 킬레이션 작용에 의해 무기물 등을 제거할 수 있고 윤활작용으로 Filling 등 기구조작이 용이하다. 또한 도말층 제거 및 근관 세척 효과가 높다.
스피덴트의 Soft Prep은 치근관내의 치수조직 등을 제거 시 사용하는 치과용 클린저로 흐름성이 우수하다. 탁월한 윤활작용으로 파일과 리머를 이용한 근관 성형시 기구조작을 용이하게 하여 파절의 위험을 줄여주며 더 쉽고 빠르게 잔사를 제거할 수 있도록 도와준다.
Premier의 RC prep는 근관의 형태를 변형시키지 않고 세척을 용이하게 하며 가는 근관이나 석회화로 근관확대가 어려울 때도 쉽게 확대할 수 있다.
메타비전의 Vision-Prep EDTA Gel은 탁월한 흐름성에다 근관 성형 시 근관 내부에 탈회작용을 하며 Smear Layer를 제거할 수 있다. 또한 무기질의 킬레이트 효과에다 근관 성형기구 사용 시 윤활작용을 한다.
베리콤의 Well-Prep은 EDTA를 함유해 근관 형성과 근관 내의 효과적인 세척을 도와주는 Chelating제재로 상아 세관의 개방으로 근관 치료제와 근관 충전재의 상아질 침투를 향상시켰다.

신경치료에 대한 국내 인식 바뀌어야
MTA 및 EDTA는 신경치료와 밀접한 연관이 있다. 즉 수년간 치과계는 보철이 주류를 형성했지만 자연치아 보존에 대한 관심이 점차 늘어나면서 이들 제품 사용도 서서히 증가할 것으로 전망되고 있다.
한편에선 우리나라가 치과진료 기술에 있어서는 세계적인 수준이지만 정작 치과진료중 가장 기본(Basic)이라고 할 수 있는 신경치료에 대해서는 인식이 낙후되어 있다는 비판도 나오고 있다.
익명을 요구한 한 치과의사는 “신경치료는 굉장히 어려운 진료다. 하지만 국내는 임플란트를 중심으로 한 보철치료가 대세를 이루고 있다”며 “최대한 자연치아를 보존하는 방향으로 가는 것이 바람직하다는 의견은 치과의사라면 모두가 공감하고 있지만 현실적으로 그렇게 되기 위해서는 근관치료에 대한 제도적, 시스템적 지원과 뒷받침이 따라야 한다”고 말했다.
이어 “외국에서는 보존의사가 부자지만 국내선 보철의사가 부자”라며 “국내에선 신경치료 수가가 낮기 때문에 의사들이 현실적으로 돈이 되는 보철치료에 눈길이 갈 수 밖에 없다. 현실이 힘들지만 그래도 의사들은 자연치아 보존에 관심을 가져야 한다”고 말했다.
또 다른 치과의사는 “상당수 임상가들은 번거로워 EDTA를 굳이 사용하지 않으려 한다”며 “이런 현실이 바뀌기 위해서는 보철수가와 신경치료의 수가가 비슷해져야 한다”고 주장했다.

신경치료 성공률을 위해서는 EDTA와 같은 근관세척제의 효율적인 사용이 필수라고 할 수 있다. 앞서 언급했지만 자연치아 보존에 대한 관심으로 신경치료는 점차 활성화되고 있다. 이와 관련 MTA와 EDTA에 대한 관심 역시도 늘어나고 있다. MTA와 EDTA가 근관충전재 및 확대?세척제로 확실하게 자리매김하기 위해서는 수가 문제와 독성 논란문제를 해결하는 것 외에 제품과 관련 명확한 기준을 세워 신뢰성을 확보하는 것이 우선이다.

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