- 박준성 광주 O.K Line치과 원장
임상에서 전치부 deep bite의 양상을 보이는 환자의 경우, 그 진단과 분석 및 치료 계획을 세우는데 애매한 경우가 많다. 특히나 골격성 2급 부정 교합의 양상을 보이는 경우 더욱 그러한 것 같다. 어떠한 환자에서 deep bite의 양상이 심화되어 있고, 그 이면에 구치부 수직 고경의 감소와 더불어 하악 전치의 정출이 상당히 진행되어 있는 경우 교합적 관점에서 어떠한 부분을 고려하고 진단하여야 할까?
(그림 1,2,3)
물론 교정 치료가 동반된 장기적 보철 치료의 개념으로써 해결할 수 있겠지만 현실적으로 고려하기 어려운 부분이 많다.
구치부 수직 고경의 감소와 과두의 변화 그리고 하악위의 편위에 따라 deep bite가 더 심화된다. 전체적인 치료를 통하지 않고서는 구치부 국소 부위의 수복시 생기는 임상적 치관 길이의 감소는 교합 평면의 부조화를 더욱 심화시킬 것이라고 생각한다.
따라서 전체적인 치료의 계획을 세우기 전에 관절 및 과두, 하악위에 대한 평가가 이루어진 후 생리적 하악위를 기준으로 교합 평면을 형성하고 평가해야 할 것이다.
본 증례의 환자는 40대 초반의 여성 환자로, 저작시의 양측 교근 부위의 통증을 주소로 내원하였고, 좌측 하악 구치부의 결손 부위에 대한 해결을 원했다. 주로 좌우측 양측 저작을 하는 편이나 질긴 음식은 잘 먹지 않는다는 환자의 부연 설명이 있었다. 그 외에 주소로써 환자가 호소하는 통증이나 불편감은 없었다.
초진의 사진에서(그림 1), 상악 전치부가 하악 전치를 상당히 많이 피개하는 deep bite의 양상을 보이며, 상하 전치부 incisal surface의 교모가 있고, 전치부 spacing이 다수 존재함을 알 수 있다. 게다가 견치의 교모가 많이 진행되어진 모습을 고려해 볼 때, 편심위시에 측절치의 관여가 있을 거라 판단되었다. 그리고 상악 최후방 구치의 교합면에서 설측 교두가 1교두화 되어있는 양상이 관찰된다. 하악 교합면 사진에서 보면, 소구치를 포함한 구치부의 설측 경사 이동 양상이 있으며, 특히나 bridge의 교합면 형태가 tongue space를 침범하는 양상을 알 수 있다(그림 5,6). 문진에서 확인하였듯이 clenching 경향이 심하고 환자 스스로 느끼듯이 night bruxism이 있음을 알 수 있었다.
panorama view(그림 4)에서 우선 하악 좌측 구치부의 결손과 #27 치아의 정출을 관찰할 수 있다. 반대편 상악 우측의 1대구치가 정출되어 있으며, 대합되는 하악의 bridge는 missing부위를 지점으로 spee curve가 증가하는 교합면의 형태로 제작되어져 있다. 환자는 ramus의 길이가 짧은 것과 관련하여 단안모의 사각형태 외모를 보였다.
이 환자는 deep bite의 양상과 함께 점진적인 구치부의 수직고경 감소와 ramus의 짧은 길이, 혀의 위치 변화와 더불어 과두의 변위가 동반됨에 따라 교합 평면의 부조화가 심화되고, 하악 전치부의 정출과 교모, 구치부 수직 고경의 감소가 되풀이되는 negative feed back 양상을 보인다고 추정해볼 수 있다.
게다가 교합 평면에 어울리지 않는 구치부 수복물의 형태가 구강내 조기 접촉과 간섭을 보일 것이고 결과적으로 하악위의 편위를 유도하게 된다. 하악의 편위와 낮아진 구치부 수직 고경으로 인해 환자 스스로가 느낄 정도로 심한 clenching 양상이 있음을 추론해 볼 수 있다. 낮아진 구치부 고경과 clenching은 저작근의 과긴장과 통증을 일으키기에 충분한 조건이 된다.
악관절에서의 통증은 없었으나, 좌측 관절부위의 간헐적인 clicking sound가 있음을 문진을 통해 확인하였다. 임상 검사를 통해 개구량이 적으며 수의적인 측방 운동 및 전방 운동이 원활하지 못한 것을 확인하였다.
이전 보철 치료의 결과에서 알 수 있듯이, 이미 교합 평면의 부조화가 있는 상태에서 통상적인 하악 편측의 보철 수복은 많은 문제를 일으키거나, 겉으로 문제가 드러나지 않더라도 장기적인 부조화를 심화시킬 수 있다는 가정하에, 전체적인 악구강 내의 힘의 조절과 개개 치아의 교합면 재수복에 의한 생리적 교합 양식을 이 증례에 적용해야 한다고 판단하였다. 과긴장된 저작근의 긴장 해소와 더불어 생리적 하악위를 고려하여 조화로운 교합 평면을 이룰 수 있도록 환자의 보철 치료 계획을 세우기로 하였다.
환자의 주소를 해결하기 위해 splint의 장착부터 시행하였다(그림 8). 이러한 교합 양식을 가진 환자들은 겉으로 드러나는 악관절증은 없더라도 폐구근의 과긴장 상태를 가지고 있다. 따라서 치료 시작 전 이나 중간 과정에서 악관절의 위치를 자주 평가하고 생리적 하악위로 유도되고 있는지에 대한 평가가 중요하다.
leaf gauge를 이용하여 하악위를 채득하여 CR splint를 제작하였다. 교근을 중심으로 안면부의 저작근과 하악위와 관련된 경부 근육의 긴장을 해소하기 위해 근기능요법과 교합 조정법을 병행하였다. 이 splint의 목적은 근긴장 해소, 악관절 안정의 목적 외에도 향후 보철 치료를 위한 치료 교합위 로써의 하악위를 안정시키기 위해서 2~3개월간 장착 지도하였다. 이 기간 동안 환자는 저작근의 불편감과 통증이 해소되었으며, clenching 경향이 현저히 줄어듦을 인지하였다.
그림 9는 하악의 편위없이 개폐축이 어느 정도 일정하다고 판단되었을 때, 폐구시 구강내 치아의 접촉이 처음 일어나는 지점에서 획득한 사진이다. 물론 좌측 최후방 치아의 교합 지지가 없지만, 우측의 교합 간섭이 제일 먼저 확인되고, 이로 인해 하악의 우측, 후방 이동 양상이 있었을 것이라고 추론해 볼 수 있다.
확보된 생리적 하악위를 기준으로 평균치 교합기에 mounting하여 model을 분석하고 교합 평면의 재구성을 위한 보철 치료 계획을 수립하였다. 보철적 치료 계획은, 하악 좌측 구치부의 임플란트 수복, 정출된 대합치의 crwon 수복, 좌측 bridge의 교체 및 대합치의 crown 교체 등이었다. 환자는 치료 계획에 동의하였고, 통상의 치료를 진행하였다.
획득되어진 하악위를 기준으로 하여 기공실에서 미리 제작되어진 임시 치아를 구강내 이전하였고, leaf gauge를 이용하여 CR을 유도하면서 교합 간섭을 없애가는 교합 조정술을 시행하였다.
그리고 편심위에서의 구치부 간섭에 의해 생긴 전치부의 교모를 보상하고, 편심위에서의 구치부 이개를 용이하기 위해 견치에 레진을 첨가하는 방법을 이용하였다. adaptation의 과정을 거치면서 악관절에 무리가 없고, 안정된 하악위을 보인다고 판단되었다.
하지만 여전히 전방부는 deep bite의 양상을 띄고 있으며, 수직 고경에 대한 고려를 하지 않을 수 없다. 부분적인 임시 치아의 파절과 탈락이 교합의 안정적 유지의 측면에서 부족하다는 판단이 들었다.
간섭이 없어진 구강내의 환경이 적응과정을 거치면서, 다시 근육이 과운동과 과긴장 상태로 회귀하게 되고 구강내의 force balance가 깨지게 되면, 교합 변화가 다시 시작되어 수복물의 마모와 파절이 발생한다고 짐작된다.
따라서 수직 고경에 대한 변화를 주기로 하고, gothic arch tracer를 이용하여 중심위를 다시 채득하였다. 전방 치아의 gingival zenith를 기준으로 1.5mm - 2.0mm 정도의 양을 거상하였다(그림 10,11).
교합 고경이 거상된 상태로 채득되어진 gothic arch tracer를 이용하여 mounting하고 이를 기준으로 구강내 장착을 위한 임시치아를 제작하여 다시 교합 분석을 하였다. 제작되어진 임시치아를 그대로 구강내 이전하고, 교합 조정을 시행하였다. anterior guidance에 대하여 다시 평가를 하고 편심위에서의 교합 간섭 없이 구치부의 즉시 이개가 가능하도록 견치 관계를 충분히 고려하여 재형성 하였다. 좌측은 1치대 1치 관계이어서 치료 교합의 측면에서 유리하지 못하지만, 하악의 좌측 후방 이동을 방지하기 위해 견치 설면의 형태 수정을 통해 하악의 lateral movement를 제한하면서 원활히 이루어질 수 있도록 조정하였다(그림 12,13).
이 임시 치아의 장착 상태에서 지속적으로 leaf guage를 이용한 교합 조정술과 근기능 요법을 통법대로 꾸준히 지속하였다.(그림 14,15,16,17)
환자는 획득되어진 교합 평면의 높이에 어색하지만 쉽게 적응할 수 있는 듯하다. 이전의 교합 높이에서 느꼈던 clenching의 경향이 더 줄어들면서 저작근의 과활성 없이도 원활한 저작이 가능해지는 것을 스스로가 느끼는 듯 했다. 교합 고경의 저하와 근육의 과긴장에 의해 원활치 못했던 악운동이 하악위의 개선과 새로운 교합 평면 형성을 통해 환자 스스로의 수의적이며 더욱더 원활한 측방 운동이 행해지는 것은 상당히 주목할 만 한다. 비록 최종 보철물의 장기간 사용을 통한 결과를 분석한 것은 아니지만, 충분히 좋은 예후를 보일 것이라 생각이 든다.
골격적 부조화를 동반하는 환자의 증례에 있어서 교정 치료는 필수적인 치료 옵션이다. 비록 위 증례에서 교정 치료를 동반하지는 않았지만 arch discrepancy를 해결하고 적절한 치아의 위치로 개선하기 위해 교정 치료가 동반되었다면 더 좋은 결과를 얻을 수 있을 것이라고 생각한다. 하지만 생리적 하악위를 확보하고 간섭없는 교합 평면의 재구성으로 안정적인 근신경계를 이룰 수 있다고 생각한다. 임시 치아의 상태이지만, 변화되어진 수평적 수직적 하악위의 유지와 안정에 대해 더 깊이 고찰하고 평가해야 하겠다.
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