근관치료, 대가에게 길을 묻다
상태바
근관치료, 대가에게 길을 묻다
  • 덴포라인
  • 승인 2012.04.26 14:29
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

기본에서 근관치료 생각하기
지난 회 미국 펜실베니아 치과대학 근관치료학과의 김승국 교수님, 트롭 교수님과 함께한 진솔한 대담에 이어 이번 회부터는 그 분들로부터 유펜 엔도의 컨셉을 직접 전수 받는 시간을 갖도록 겠습니다. 근관치료는 개원가에서 늘상 하는 진료로 연차가 쌓이면서 쉬워지는 느낌도 드는 한편, 뭐가 풀리지 않은 답답함도 여전히 안겨주는 진료이기도 합니다. 근관치료 후 심한 통증을 호소하며 예약이 아닌 시간에 불쑥 찾아오는 환자나 근관치료 후에도 불편감이 소실되지 않아 보철진료가 지연되는 곤란한 상황은 근관치료를 하는 치과의사라면 누구에게나 있었을 것입니다.

이번 회부터 비외과적 근관치료에 있어서 그동안 지녀왔던 의문점들을 트롭 교수님께 질문드리고 그에 대한 속시원한 답변을 들어보도록 하겠습니다. 현재 유펜 엔도 프로그램에서 수련 중이신 이수민선생님께서 교수님과의 질의응답을 정리해주시고 설명에 필요한 자료를 함께 제공해주셨습니다.


Q) 근관치료가 어렵다는 치과의사들이 많습니다. 아무래도 치료 후에도 통증이나 불편감을 호소하는 환자들이 많기 때문일 것 같은데요. 왜 그럴까 고민을 해보지만 답답하기만 할 뿐 안 풀리는 경우가 종종 있습니다. 제가 쓰는 기구와 장비에 큰 결함이 있는 것도 아니고, 방사선 사진 상에서도 큰 이상을 찾아보기 힘들 때가 정말 그렇습니다. 이런 문제들의 근본적인 원인이 무엇일까요? 교수님께서 근관치료에 있어 가장 우선으로 생각하시는 게 있다면요?

A) 근관치료란 apical periodontitis의 예방과 치료를 말합니다. 치수의 생활력을 유지하는 vital therapy도 근관치료의 일부분이지만, 대부분의 근관치료가 염증이 있는 치수나, 괴사된 치수와 감염된 근관을 다루게 됩니다. 치주질환은 치은연하에 위치한 bacterial biofilm에 발생하는 marginal periodontitis입니다.

Apical periodontitis 역시 근관내로 침입한 세균이 그 발병의 원인입니다. 이는 1965년 Kakahashi가 진행한 단순한 실험을 통해 증명해 보였습니다. 통상적인 쥐와 구강 내가 무균상태인 상태인 쥐의 치아에 치수를 노출 시킨 후 술 후 치유 상태를 관찰하였습니다. 통상적인 쥐에서는 예외 없이 모두 치수괴사와 함께 치근단 병소가 나타난 반면, 구강내가 무균 상태인 쥐에서는 노출된 치수 조직 상방에 dentinal bridge가 형성되었고 그 하방에는 건강한 치수 상태가 유지되었습니다.

근관 내 무균 상태만 유지하면 apical periodontitis는 발생하지 않습니다. 그리고 근관내로 세균 감염이 없이 외상에 의해 치수괴사만 있는 경우에도 apical periodontitis는 발생하지 않습니다.

그렇다면 이러한 무균 상태만 치료시 유지한다면 apical periodontitis 없이 근관치료의 성공율은 90-98%로 매우 높게 됩니다. 그러나 감염된 근관은 치근단 조직의 염증반응을 일으키게 되어 광범위한 치근단 조직의 파괴와 함께 근관치료의 성공율이 74-90%로 감소되게 됩니다.

그러므로 근관치료시 Asepsis는 우리가 절대적으로 지켜야 하는 원칙입니다. 방사선상으로 훌륭해 보이는 근관치료가 근관내가 aseptic한지는 보여주지 않습니다. 그러나 이렇게 보이지 않는 부분, Asepsis가 우리가 가장 간과해서는 안 되는 가장 중요한 부분이고, 근관내 disinfection이 근관치료의 성패를 쥐고 있다는 것을 명심해야 합니다.

근관치료시 세균 오염 가능 경로로는 우식 상아질, 타액, 치은 삼출액, 소독되지 않은 기구등이 있습니다. 근관치료에 있어서 asepsis는 이러한 경로들을 차단하기 위한 처치가 수반되어야합니다.

1. 멸균된 기구는 기본, 멸균 상태 유지는 최선
가장 중요한 스텝은 sterile instrument를 사용하는 것입니다. 근관내에 사용 되는 기구는 박스에 담겨져 있는 게 제일 좋고, 이 상태로 autoclaved 될 수 있습니다.

특히 근관내에 삽입되는 파일은 특별히 사용 용도에 맞게 구분에서 백에 담아 소독 보관하고 사용 직전에 개봉합니다. 제조사에 따라 소독이 불완전 할 수 있음을 염려하여 새 파일일지라도 패키지에서 개봉해서 바로 사용하지 말고 미리 스폰지나 소독 가능한 박스에 정리해서 소독한 상태로 보관합니다. NiTi 파일의 사용시에는 스폰지에 사용 횟수를 표시하도록 합니다.

2. 러버댐없는 근관치료는 생각하지 말자.
Asepsis를 유지하기 위해서는 최우선으로 근관밖의 세균으로 인한 오염을 막아야합니다. 근관밖의 세균들은 이미 근관내에 상주하고 있는 세균들에 비해 치료에 대한 저항성이 더 강하기 때문에 일단 근관내로 들어 올 경우 완전한 제거가 어렵습니다.

그러므로 러버댐 사용은 그 어떠한 경우라도 배제될 수 없습니다. 러버댐이 확실히 장착되기 전까지는 어떠한 술식도 행해져선 안 됩니다. 러버댐은 시술 시 aseptic field를 제공하는 것 이외에도 기구를 환자 구강내에 떨어뜨렸을 경우 환자가 삼키거나 폐로 흡입되는 것을 방지하며, 근관치료시 사용되는 근관 세척액이 구강내로 새는 것을 막아줍니다.

특히 우리가 사용하는 NaOCl은 독성이 강하고 환자가 삼키게 될 경우 심한 구역질을 일으킬 수 있습니다. 건전한 형태를 유지하고 있는 치아에 있어서 러버댐 장착은 그리 수고스럽지 않습니다. 치아 구조가 상당부분 소실된 치아나 crown preparation이 되어 있는 경우, 해당 치아가 아닌 인접치아에 clamp를 장착 한 경우에는 부가적으로 sealing agent를 사용하여 leakage가 생기는 것을 막아야합니다. OpalDam이나 Cavit등이 용이하게 사용 될 수 있습니다. 

근관 치료를 시작하기 전에 기존의 부적절한 수복물 또는 보철물, 우식 상아질 등은 완전히 제거되어야 합니다. 만약에 수복물의 제거시 적절한 isolation을 이루기 어려울 경우에 Cavit을 남겨진 수복물 측면에 적용하여 치수강 주변에 새로운 barrier를 만들어 주는 것도 하나의 대안적인 방법입니다.

그리고 나서 치수강을 개방하기 전에는 마지막으로 치아와 치수강 내를 iodine tincture solution(5-10%)나 chlorhexidine을 사용하여 소독해줍니다. 이 두 가지 용액의 효과는 같으나 개인적으로 iodine tincture solution이 시각적으로 뚜렷히 관찰되므로 선호합니다.

저는 진료 전 제게 의뢰 온 재근관 치료 환자들에게 이전 근관치료시의 러버댐의 사용 유무를 물어봅니다. 그 중 대부분의 환자들은 러버댐이 사용되지 않았다는 제가 예상한 답변을 들려줍니다. 러버댐을 통한 멸균 상태의 working field 형성은 치료의 시작이자 치료 성공의 열쇠가 됩니다.

3. 임시 수복재의 바람직한 사용
근관밖 미생물의 다른 오염 경로로는 내원간에 사용되는 임시수복재가 새는 경우입니다. 임시 수복재는 재료에 따라 sealing ability의 차이가 있으나 한 달 이상 경과시 대부분이 누출을 보이고, 그 두께가 4mm이상 적용되지 않을 시에는 적절한 sealing을 얻을 수 없습니다.

그러므로 내원 사이에 근관내를 절대 비워두면 안되고 근관내 약제(calcium hydroxide)를 적용해야 합니다. 근관내 적용 후 치수강에 다량으로 남은 근관내 약제는 alcohol에 적신 cotton pellet으로 깨끗히 닦아내줍니다.

그리고 작은 cotton pellet 1-2개를 Chlorhexidine에 약간 적신 후에 살짝 물기를 제거한 상태로 orifice상방에 덮어줍니다. 이는 임시 수복재의 불완전한 sealing ability를 보완할 목적으로 Chlorhexidine의 antiseptic effect를 부가적으로 얻기 위함입니다.




이러한 aseptic technique는 술자가 늘상 염두에 두고 몸으로 익혀야합니다. 잘못된 작은 습관 하나가 철저히 준비한 시술 영역에 오염을 가져올 수 있고, 이는 근관내 불필요한 감염으로 이어져 근관치료의 성공을 저해하게 됩니다. 다시금 자신의 진료 모습을 돌아보고 사용하는 기구와 장비의 효과적인 소독 여부를 재정비해 보시는 계기가 되었으면 합니다.


Interview

안녕하십니까, 유펜 엔도 연구회 회장 이인환입니다. 지난 회 미국 펜실베니아 치과대학 근관치료학과의 김승국 교수님, 트롭 교수님과 함께한 진솔한 대담에 이어서 이번 회부터는 그 분들로부터 유펜 엔도의 컨셉을 현재 유펜에서 수련 중이신 이수민 선생님을 통해 전수받도록 하겠습니다.

Dr.Lee: 선생님 반갑습니다. 한국에서 수련을 마치시고 또 다시 유펜에서 수련 중이신데요, 선생님은 유독 공부 욕심이 많으신가요?
Dr.S Lee: 그렇게 봐주시면 고마운데요, 제가 특별히 공부 욕심이 많진 않아요. 수련 후 개원가에서 4년 정도 진료를 하면서 계속 부족함을 느꼈고, 특히 근관치료에 대해 풀리지 않은 의문들이 많아 고심하던 중 황호길 교수님의 추천을 받아 유펜 엔도 프로그램에 지원하게 되었습니다.

Dr.Lee: 선생님께서는 많은 임상 경험이 있으실 텐데 유펜에서 특별히 공부하고 싶으셨던 게 있으셨나요?
Dr.S Lee: 많은 환자를 보다보니 제 자신도 매너리즘에 빠지기도 했구요. 제 진료에 대해서 의문도 들었습니다. 그래서 다른 선생님들, 다른 대학, 다른 나라에선 어떻게 진료를 하는 지 궁금했구요. 그리고 제 임상에 힘을 실어 줄 학문적 토대를 더 튼실히 하고 싶었습니다.

Dr.Lee: 국내에서 유펜 엔도를 공부하신 선생님들 중에 제일 막내이신데요, 영향을 받으신 선생님이 있으신가요?
Dr.S Lee: 제 모교의 황호길 교수님께서 유펜 방문 교수로 다녀오신 후 그 영향을 받아 저희 조선대학의 프로그램도 유펜과 유사하게 진행되고 있습니다. 결정적으로 2005년 당시 유펜에서 수련을 마치고 오신 신수정 교수님의 강의를 듣게 되었는데요. 교수님의 강의와 스타일에 아주 신선한 충격을 받았습니다. 그때부터 마음 속으로 신수정 교수님을 롤 모델로 했고 유학 준비도 서서히 하게 되었습니다.

Dr.Lee: 선생님 수련 과정을 지금 거의 마치셨죠? 미국에 계시면서 온라인 매체를 통해서 국내에 계신 선생님들과 교류를 하시는 게 좋을 것 같은데요 선생님 생각은 어떠신가요?
Dr.S Lee: 제가 아직은 그런 생각을 해 본적은 없지만요, 제가 여기서 배운 지식을 나눌 수 있는 기회가 있다면 참 기쁠 것 같네요.
Dr.Lee: 선생님 힘든 수련 생활을 미국에서 하시는 모습에 참 감동 받았습니다. 건강하시고 또 좋은 모습으로 뵙기를 기대하겠습니다.

댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.
주요기사