지난회에 이어 유펜엔도 트롭교수님께 근관치료의 어려움을 토로하며 구한 근관치료의 바른 길잡이를 전해 드리겠습니다.
“CSI 과학수사대”는 제가 오랫동안 즐겨보고 있는 미국 드라마입니다. 10년 넘게 열혈 시청자층을 확보하고 있는 이 TV시리즈의 요원들은 라스베가스, 뉴욕, 마이애미 등지를 종횡무진하며 철저한 과학적 증거 분석을 통해 사건을 해결합니다. 매 회마다 해결의 실마리가 안보이는 막막한 사건들 속에서 묵묵히 살인당한 시체를 어루만지고 관찰하여 사건의 단서를 찾아내는 의사가 있습니다.

그들은 환자의 생명을 살리는 의사가 아닌 죽음의 원인을 밝히는 의사인 법의학자들입니다. 저는 그 법의학자들을 보면서 또 한번 근관치료를 떠올려보았습니다. 우리는 때때로 근관치료가 잘 되었다고 보여지는(방사선 상으로) 치아를 가지고 지속적인 통증과 불편감을 호소하는 환자를 해결하지 못하고 어쩔 수 없이 발치를 하거나 근관치료 전문의에게 의뢰를 하는 경우가 있습니다.

그렇다면 치과의사인 우리는 질환이 있는 치아를 치료하기도 하지만 한편으로는 치료가 실패된 치아를 발치해 봄으로써 발치된 치아를 통해 치료 실패의 원인도 풀어 볼 수 있을 것입니다. 마치 법의학자들이 그러하듯 말입니다.

Q. 이 케이스를 보면 근관장도 적절하고 근관 충전 상태도 나쁘지않는데 왜 이 근관치료는 실패했을까요? 방사선 사진상으로 별다른 문제를 찾지 못하겠는데 환자가 계속 불편감을 호소하면 참 난감합니다. 이런 케이스를 재근관치료를 한다고 했을 때 확실히 성공한 다고 보장하기도 어렵고 또 어떻게 재근관 치료를 해야 할지 난해합니다.
A. Pulp & Periapical disease의 주요 원인은 근관내 세균입니다. 근관내 세균을 완전히 제거하고 재감염이 없도록 filling을 잘할경우 대부분의 치근단질환은 치유될 수 있습니다.
근관내 세균 제거는 일단 듣기에는 그리 어렵지 않아보입니만 복잡한 root canal anatomy를 고려했을 때 근관내로 부터 완벽히 세균을 제거하는 것은 어쩌면 불가능한 일이라는 생각이 들게 됩니다(그림1).

우리가 흔히 간과하고 있는, 우리가 늘 의존하고 있는2 dimensional X-ray상에서는드러나지 않는 root canal anatomy를 살펴보고 어떻게 하면 이런 복잡한 root canal anatomy하에 숨어있는 세균들을 완벽히 제거할 것인지 전략을 세워야할 것입니다.
(Microbiological goals of the endodontic treatment)(그림2)


Oval Canals - Which apical sizes?
대부분의 근관은 round shape이 아닌 oval shape canal입니다. 하지만 우리가 사용하는 모든 file의 단면은 round shape이고 근관내 충전재인 gutta percha의 단면 또한 역시 round shape입니다. 충전된 근관의 치근단 1mm 절단면을 관찰해보면 oval canal이 부적절하게 충전되어 있고 gutta percha 양옆으로 남아있는 공간을 볼 수 있습니다(그림3). 따라서 이러한 oval canal은 우리가 사용하는 round shape의 파일로는 완전한 instrumentation이 어렵고 untouched canal surface가 남게 됨을 알 수 있습니다(그림4).

적절한 cleaning & shaping이 이루어지지 않을 시에 근관내에는 괴사된 치수 조직과 세균이 잔존하게 되어 이는 근관 치료의 실패로 이어집니다(그림5). 따라서 이러한 문제를 해결할 수 있는 적절한 크기의 apical working width가 요구됩니다. oval canal을 다 포함할 수 있는 큰 apical size로 근관이 확대 될 때 괴사 치수 조직이나 잔사, 세균 등이 남지 않은 걸 볼 수 있습니다(그림6).

어디까지 근관을 확대 충전할 것인지working length에 대해서는 많은 논의와 주목이 있었고, electronic apex locator의 사용으로 W-L의 측정이 보다 정확하고 용이해졌습니다. 반면에 실제 apical size에 대해서는 여전히 많은 사람들이 간과하고 있으며 large apical size에 반감을 드러냅니다. 아직도 많은 치과의사들에게 #25, 30 이상으로 근관을 확대하는 것은 큰 도전 같은 일이라 할 수 있습니다. 하지만 완전한 canal disinfection을 위해선 working length 못지않게 working width 또한 정확히 측정해야 합니다.

가장 이상적인 근관장의 위치인 radiographic apex에서 0.5-1mm상에 위치한 apical constriction(=minor foramen)까지라고 했을 때(그림7) 하악 치아들의 근관의 크기를 radiographic apex로부터 1mm위치에서 측정한 결과 모든 근관이 file size #35-40 이상이었습니다(그림8). 하지만 stainless-steel file로는 심하게 만곡된 근관에서 large apical size를 얻기 힘들고 transportation을 만들기 쉽습니다(그림9).

반면에 NiTi file은 이러한 문제를 덜 일으키면서 적절한 working width까지 근관 확대를 가능하게 합니다. 치근의 만곡도와canal complexity가 가장 많이 나타나는 apical 3mm는 특히 세심한 주의가 필요합니다. 대부분의 실패한 근관치료는 apical 3mm를 적절히 처치를 하지 못해 발생하게 됩니다.(too short or long working length, too small or large working width) NiTi file을 사용하여 apical 3mm 부위를 #35/0.04 taper까지 확대한 경우 #25/0.06 taper까지 확대한 경우보다 근관 확대량이 70% 증가되어 보다 효과적인 canal disinfection을 이룰 수 있고 본래 근관의 크기에 맞는 적절한 working width를 가질 수 있게 됩니다.

그렇지만 mechanical instrumentation, NiTi의 사용만으로 최선의 canal disinfection을 이루기 어렵고 antimicrobial irrigation이 동반되어야 합니다. NiTi system의 눈부신 발전에 이어서 근래에는 Irrigation 대해서 더욱 강조되고 있는데 이는 차후에 자세히 설명드리겠습니다.

지금까지 설명드린 바에 따라, oval canal의 난제를 NiTi file을 이용하여 적절한 working width까지 apical size를 형성함으로써 효과적으로 해결할 수 있게 됩니다(그림11. Recommended Apical Preparation). 여전히 많은 치과의사들에게 apical size는 #25, 30정도일 것입니다. 제가 추천하는 apical size가 너무 크다고 생각하실 수 있습니다. 특히 우리가 보는 X-ray 상에는 더욱 그러하겠지요.

그러나 Buccal-Lingual view로 치근을 관찰해보고, 치근단면을 봤을 때 이렇게 큰 사이즈로 확대를 했음에도 여전히 많은 양의 상아질이 남아있음을 알 수 있습니다(그림12). 다시 한 번 제가 추천하는 apical preparation은(그림11) 실제 apex size에 근거한 것으로 절대 apical region을 유해하게하는큰사이즈가아니라는것을강조드립니다.

아울러 근관치료 시에 root canal anatomy를 머리 속에서 그려 보면서, 3-Dimensional Curves & Forgotten Dimension을 염두해 둔다면 우리가 세웠던 근관치료의 Microbiological goals에 보다 더 가까이 다가갈 수 있게 될 것입니다(그림13).

그리고 근관 치료가 실패 했을 경우 진료자 본인이 직접 실패 원인을 찾아내야 합니다. 발치한 치아를 methylene blue나 ink로 치근면을 staining 해서 현미경이나 loupe하에서 자세히 관찰해 보고, root apex를 1, 3, 5mm 잘라봐서 X-ray가 보여주지 못했던 근관내 실제 충전 상태를 자체 재평가해야 합니다. 풀리지 않았던 근관 치료 실패 원인을 근관이 보여줄 것입니다(그림14).