우리는 부모, 자식, 남편, 아내, 애인, 친구, 애인친구, 직원들 그리고 환자들과 수많은 인간관계를 맺고 살고 있습니다.
이렇게 타인 없이는 단 하루도 살 수 없는 우리이기에 그 관계의 끈이 서로 엉키지않게 이어나가는 것이 세상을 행복하게 살아가는 방법일 것입니다. 그러나 본의아니게 이러한 관계들은 때론 그 시작과 끝을 알 수 없게 엉켜가기도 합니다. 그건 관계의 기본 상대를 이해하기를 놓쳤기 때문일 겁니다.

상대를 이해하는 기본은 대화입니다. 하지만 흔히 우리는 내가 어떤 마음일지 기분일지 말하지 않아도 상대가 알아주길 바라고 상대 역시 내가 그래주길 바랍니다. 대화가 없는 관계는 오해를 만들고 단절을 만들게 됩니다. 제가 근관치료에 대한 막막함을 하소연할 곳이 없었을 때 진료 후 혼자 방안에서 X-ray를 들여다보며 끙끙대던 시절이 있었습니다. 나름 교과서도 찾아 읽어보고 주변의 선배동기들에게도 지나가는 말로 조언도 구해보았습니다. 해결책을 찾지 못하고 통증을 호소하는 환자를 대할때면 근관치료에 대한 거부감도 생겼습니다. 자신이 없는 근관치료대신에 실제로는 불필요한 치료를 환자에게 권하기도 했습니다.

다행히 유펜엔도 연구회를 통해 근관치료보다 궁극적으로 근관에 대해 이해를 하게 됨으로써 저의 막막했던 가슴은 시원해지게 되었습니다. 무조건적으로 빠르고 쉬운 방법을 찾기보다 왜 이런 재료나 술식이 필요한지 이해하게 됨으로써 저와 근관치료의 관계는 돈독해지게 되었습니다. 제가 준비한 연재가 여러분에게도 근관치료와의 관계맺기에 소중한 밑거름이 되길 바래봅니다.

이번 회도 현재 유펜엔도 프로그램에서 수련을 마치고 박사과정중인 이수민 선생님께서 트롭 교수님과의 질의응답을 정리해주시고 설명에 필요한 자료를 함께 제공해주셨습니다.

Q. 지난 시간에 다양한 근관세척액에 대해 소개해주셨는데요, 어떻게 하면 이러한 세척액들이 근관 내에 효율적으로 적용이 가능할까요?
근관 내 disinfection을 이룰 수 있는 최선의 방법은 무엇입니까?

A. IRRIGATION DEVICES AND TECHNIQUES
근관세척의 효능에 대해 지난시간에 이어 더 설명드리도록 하겠습니다. 첫 번째 연재에서 말씀드렸듯이 효과적인 근관 확대에 있어 larger apical size는 매우 중요합니다.
근관 세척액이 효과적으로 작용하기 위해서는 최소한 #35크기로 apical size로 확대가 이루어져야 합니다. 치근단 확대가 #35이하일 경우에는 근관세척액이 근관장까지 도달되지 않기 때문에 근관세척시간을 늘리고 내원횟수를 늘려서 근관세척의 양을 늘리더라도 근관내 disinfection을 이룰 수가 없습니다. larger
canal이 세척액 도달을 용이하게 하여 disinfection을 이룰 수 있고 이는 최소한 일주일간의 근관내약제를 적용했을 시에 더 극대화될 수 있습니다(그림1, 2).

이러한 메카니즘은 block simulation을 통하여 근관 확대 전후 근관세척액이 도달하는 깊이를 봄으로써 증명이 가능합니다.
근관을 #35/.04 taper까지 확대시에 세척액이 치근단 2~3mm내외까지 도달할 수 있고 #40/.04 taper까지 확대시 치근단까지 세척액이 도달할 수 있음을 볼 수 있습니다. 충분히 확대된 근관이어야 needle을 근관장까지 접근을 가능케합니다(그림3). 아울러 사용하는 needle의 크기와 디자인도 중요합니다. 27gauge needle의 external diameter가 0.4mm입니다. 그리고 앞서 본 clear block model에서는 30gauge side vented needle이 사용되었으나 #40/.04 taper까지 확대 전까지는 세척액이 근관장까지 도달하지못하였습니다. 따라서 큰 사이즈의 needle은 더더욱 근관장까지 세척액을 운반하지 못할 것입니다. 이에 추천되는 needle size와design은30 gauge side vented needle입니다(그림4).

6가지의 다른 needle tip design을 근관장에서 3mm위치에 놓고 CFD (compu-tational fluid dynamics) technique을 통해 fluid의 flow patterns, velocity, shear stresses등을 측정해 본 결과 가장 보편적으로 사용되고 있는 design인 monoject needle이 beveled나 flat needle과 유사한 flow pattern을 보였습니다. 따라서 특별한 이점을가지고 있지 않음을 알 수 있었습니다(그림5). 종종 보고되고 있는NaOCl extrusion으로 인한 사고를 볼 때 근관세척액 적용의 안정성을 고려하지 않을 수 없습니다. 그래서 apical pressure를 최소화할 수 있는 side-vented design이 추천됩니다. 그리고 작은 diameter needle에서는 silicone stop이 쉽게 위아래로 움직이기때문에 needle tip의 over-insertion을 피하기 위해서는 근관장에 맞춰서 needle을 구부려 사용하여야합니다(그림6).

근관 내에서 needle의 말단 부위에서는 dead-water zone의 영향이나 기포가 종종 형성됨에 따라 세척액의 치근단부위 침투가 용이하지 못할 수 있습니다. flat needle이 치근단으로부터 3mm에 발생하는 apical pressure와 side-vented needle이 치근단 1mm 위치에서 발생하는 apical pressure가 같았습니다. 따라서 최소한의 apical pressure를 발생하면서 치근단에 보다 가깝게 최대한의 안정성과 효능을 줄 수 있는 작은 크기의 needle을 사용한다고 했을 때 30gauge side vented needle을 치근단1mm 깊이까지 적용하여 사용하는 방법이 추천됩니다.

다양한 크기의 시린지(1~20mL)가 일반적으로 근관세척에 사용되고 있습니다(그림 7). 큰 용량의 시린지가 소요되는 시간을 줄일 것으로 여겨지나 이는 근관내 가해지는 압력을 통제하기 어렵고 그로 인한 사고발생이 우려됩니다.
따라서 안정성과 컨트롤을 최대화하기위해서는 1~5mL syringe가 추천됩니다. 그리고 여러 종류의 세척액사이에서 화학 반응이 발생하므로 각 세척액마다 별도의 시린지를 마련하여 사용해야 합니다.

효과적인 근관내 세척과 disinfection을 위해서 ultrasonic energy의 사용이 오랫동안 추천되었습니다. 세척액이 cavitation과 acoustic streaming됨으로써 세척액의 biologic-chemical activity가 최대화될 수 있습니다. passive ultrasonic irrigation은 최소한의 위험성을 지니면서 근관내 잔사 smear layer와 calcium hydroxide의 효과적인 제거가 가능합니다. 특히 두 근관사이의 nastomoses, isthmuses, fins 부위의 최상의 debridement가 이루어지므로 그 중요성이 강조됩니다(그림 8, 9).


파일 파절의 위험성이 있으므로 근관 만곡부위는 피하여 ultrasonic file이 근관벽에 접촉되지 않게 free movement를 허용하도록 하여 각 근관내 1분씩 적용하도록합니다(그림10).

종합해보면 근관세척은 단순히 파일사용에 있어서 보조적인 작업이 아니고 그 자체로써 근관치료의 성공에 있어서 매우 중요한 역할을 합니다. hypochlorite가 가장 중요한 근관세척용액이지만 이단일 세척액만으로는 근관세척에 필요한 모든 임무를 수행할 수 없으므로 EDTA와 CHX 등의 혼용사용이 필요합니다. Nn-vital case나 vital case에서 one visit으로 치료를 마무리하기 힘들 시에는 ntracanal medicament의 적용이 필요합니다. 최상의 근관세척효과를 얻기 위해서 다양한 방법의 장비와 기구사용에 대해서도 숙지하여 안전하고 효과적인 근관세척을 이룰 수 있도록 해야겠습니다(그림11, 12).