치과치료 시 유의해야 할 위장질환의 종류와 약물요법 ①
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치과치료 시 유의해야 할 위장질환의 종류와 약물요법 ①
  • 덴포라인
  • 승인 2012.09.03 18:25
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임플란트 시술이나 발치 또는 치주수술과 같은 치과치료 후 약물을 처방할 때 약을 먹기만 하면 속이 쓰리고 아프거나 소화가 잘 되지 않는다고 호소하는 환자들이 많다.
치과뿐만 아니라 다른 분야의 치료를 받고도 처방약을 먹고 속 쓰림과 같은 상 복부 통증이나 불쾌감, 소화불량 등을 겪었다면서 복약을 회피하는 환자들도 자주 접하게 된다.

치과영역에서 처방되는 약물들은 거의가 외과적 처치 전후에 사용되는 것들이어서 대부분 항생물질이나 소염진통제 또는 스테로이드제제나 소염효소제 등을 포함한다.
항생물질은 직접 위벽을 자극하기도 하고 장내 정상세균 총의 교란을 일으켜 과민성 장질환을 일으키거나 악화시키기도 한다.

아스피린이나 나프록센, 이부프로펜, 디클로페낙 같은 대부분의 비 스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)는 위 장관 보호기능을 갖는 프로스타글란딘을 생성하는 COX-1을 비 선택적으로 억제함으로써 위장장애를 유발할 뿐만 아니라 기존의 위장질환을 악화시킨다.
또한 스테로이드 제제나 소염효소제도 위장질환을 유발하거나 기존의 위장질환을 더욱 심화시킨다.

그러므로 일단 위장질환이나 과민성장증후군을 가지고 있는 환자들에게는 각자의 위장상태에 맞는 복합처방을 구성하여 복약의 고통을 줄이면서 목표로 한 투약의 효과를 달성해야 한다.
보통의 환자는 제산제나 소화효소제, 위산분비 억제제 등을 적당히 사용하면 되지만 위장질환이나 과민성장증후군을 갖고 있는 환자는 앓고 있는 위장질환을 파악하여 합리적인 병용요법을 시행하는 것이 바람직하다.

임플란트 시술 전후나 치주수술 등에 의하여 일주일 이상의 장기투약이 필요한 경우에는 더욱 그러하다. 그러나 위장 질환은 생각보다 종류와 증상이 다양하며 이에 맞추어 효과적인 병용약물을 선택하는 것은 결코 쉬운 일이 아니다.
흔히 기능성 소화불량증이라고도 불리는 만성위염, 소화성궤양, 역류성 식도염, 위암 등 많은 병들이 소염진통제나 스테로이드 제제의 투약으로 인해 갑자기 악화될 수 있다.
그 중 소화성궤양이나 만성위염은 특히 우리나라에서 매우 흔한 위장질환이다. 그리고 헬리코박터균 감염은 소화성 궤양, 만성 활동성 위염 등 위장질환을 일으키는 주요원인으로 간주되고 있으며, 위암의 발생에도 관여하는 것으로 알려져 있다.

이러한 위장질환에 사용되는 약물의 종류 역시 매우 다양하고 다른 약물과의 병용금기 약물도 많다.
이번 연재에서는 각종 위장질환의 종류와 증상 등에 대해 고찰하고 이에 적절한 처방을 예시함으로써 외과적 수술을 동반하는 구강악안면 영역에서의 환자관리 능력을 높이고자 한다.

1. 위염
위염에는 급성위염과 만성위염이 있으나 치과영역에서 약물처방을 시행할 때 주로 관련되어지는 위염증세는 만성위염이다.
만성위염은 조직학적으로는 표층성위염과 위축성위염으로 구분하고 있으며 일반적으로 위장병증세를 호소하는 환자가 궤양 혹은 종양성(암) 질환이 없는 경우를 지칭한다.
주변에서 흔히 호칭되는 신경성위장병 또는 기능성소화불량증 등이 만성위염의 증세에 해당된다고 할 수 있다.

a. 위염의 원인 : 만성위염의 병인으로는 위장의 운동장애에 따른 위내용물 배출시간지연, 위장감각의 과민반응, 담즙의 역류, 스트레스 등이 주요인자들로 거론되고 있으나 발생기전이 아직 명확히 밝혀지지는 않았다.

b. 증상 : 속 쓰림이나 복통이 가장 흔한 증상이다. 그 외에 조금만 먹어도 쉽게 배가 부르고, 더부룩하며, 트림이 잦고, 속이 울렁거리기도 하며, 간혹 오심, 구토도 동반되고 속이 부글거리기도 한다.
기능성 소화불량증의 특징 중 하나는 이와 같은 증상들이 한동안 지속되다가 저절로 괜찮아졌다가 또 시간이 지나면 재발하는 양상을 반복할 수 있다는 점이다. 만성 위염에서는 위장출혈이 거의 없으므로 흑색변이나 토혈을 하는 경우는 드물다.

c. 진단 : 증상만으로는 소화성궤양이나 위암 등의 기질적 질환과 구별하기 어렵기 때문에 우리나라에서 임상적으로 가장 먼저, 그리고 흔히 시행되는 검사는 상부 위 장관 내시경 검사이다. 일반적으로 만성위염 환자에서 내시경 검사의 유용성에 대해서는 논란의 여지가 있다. 그러나 체중감소, 구토, 빈혈, 혈변이나 흑색 변 등과 같은 경고증상이 있을 때, 경험적 약물치료에 효과가 없거나, 좋아졌다가 다시 재발했을 때, 증상이 오래되었거나 예전에 한 번도 검사를 안 받았을 때, 위암 등의 가능성 대해 걱정이 많은 경우 등에는 반드시 내시경 검사를 받아 위궤양이나 십이지장 궤양, 위암 등의 가능성을 확인해보아야 한다.

d. 치료 : 약물치료에 우선하여 다른 약물의 사용에 대한 주의나 식이습관의 개선 등이 중요하다. 예를 들면 많은 약, 특히 관절염 약을 함부로 이것저것 복용한다든지, 술을 과하게 마신다든지, 담배를 많이 피운다든지 하는 등의 약물 및 화학적 자극을 피해야 한다.
그리고 식이요법의 원칙은 어떤 음식은 좋고 어떤 음식은 해가 된다는 뜻보다는 환자 개개인마다 자신에게 잘 맞는 음식과 섭취하면 불편해지는 음식이 있으므로 일부러 남들이 좋다는 음식을 억지로 섭취하지 말고 자신에게 맞는 음식은 먹고 맞지 않는 음식은 금하는 생활습관이 바람직하다는 것이다.

또한 어떤 음식은 먹어서는 안 된다거나 먹으면 탈이 나지 않을까 지나치게 걱정하는 것이 오히려 증상을 더 악화시킬 수도 있다.
맵고 짠 음식이 이들 병 자체를 악화시키는지에 대해서는 정확히 알려진 바가 없으나 대체로 이런 종류의 음식들이 임상적인 증상을 악화시키는 경우가 많으므로 가능한 한 피하는 것이 좋다. 스트레스 역시 증상을 심화시키므로 스트레스를 받지 않도록 유의한다.

약물치료를 받는 경우에도 병의 뿌리를 완전히 뽑는다는 생각으로 증상이 소실된 후까지 약을 계속 복용하는 것은 바람직하지 않다. 가능하면 약물에 의존하지 말고 증상이 심할 경우에만 한시적으로 투약하는 것이 좋다.
만성위염 환자가 헬리코박터균에 감염이 된 경우 이에 대한 치료에는 이견이 있을 수 있으나, 일반적으로 헬리코박터의 제균 치료까지는 시행하지 않는 것이 원칙이다. 그리고 위염 환자 중 위축성 위염을 제외한 일반적인 만성 표재성 위염은 비록오래 경과하더라도 위암 등으로 진행하지는 않는 것으로 알려져 있다.

e. 약물요법 : 만성 위염은 전술한 바와 같이 식이요법이나 생활습관을 고침으로써 개선시키는 것이 가능하지만 경우에 따라서는 복용하고 있는 약물을 줄이거나 사용을 중단해야 하는 경우도 있다.
또한 임플란트 수술이나 치주수술을 포함하는 치과수술 후 투여하는 약제에 의하여 증상을 악화시킬 수도 있으므로 항생물질이나 진통소염제와 병용하여 위염증상을 완화시키기 위한 약물 병용요법이 필요하게 된다.
위염치료제는 궤양성질환에 사용되는 약제와 거의 동일하다고 보면 된다. 즉 아래에 열거하는 위염개선약제들은 위궤양이나 십이지장 궤양, 역류성 식도염 환자에게도 사용가능한 것들이지만 위염이 위암 등으로 진행하는 경우는 많지 않으므로 헬리코박터균을 제거하기 위한 약물요법은 여기에 포함되지 않는다.

(1) 제산제
제산제는 Al, Mg, Ca, NaHCO₃ 등을 함유하는 염으로써 위벽세포에서 분비되는 위산을 중화하고, 펩신을 불활성화하여 위염이나 궤양성 질환에 의한 통증을 일시적으로 빠르게 완화하며 위 점막을 보호하는 역할을 한다.
일반적인 제산제는 약효가 지속되는 시간이 짧아 자주 복용해야 하며, 이미 분비된 위산만을 중화하기 때문에 음식물이 위에서 십이지장으로 내려간 이후에 효과적이므로 공복 시나 식후 1시간 경에 복용하도록 한다.
알루미늄 함유제품은 변비, 정신증상, 골연화증을 발생시킬 수 있고, 칼슘함유 제품은 milk-알칼리 증상을 유발하며, 마그네슘 함유 제품은 고 마그네슘혈증과 설사를 유발하기도 한다. 한편 나트륨 함유제품은 수분저류를 유발함으로써 부종을 일으킬 수도 있다.

제산제는 철분제제나 tetracycline, quinolone등의 항균제와 화학적으로 결합하여 침전물을 생성함으로써 이 약물들의 생체 이용률을 감소시키므로 이들 항균제들과는 2시간이상의 간격을 두고 복용해야 한다.
또한 위의 pH를 상승시켜 quinidine등 염기성 약물의 재흡수를 촉진하며, aspirin등 산성 약물의 배설을 촉진하여 약효발현시간을 감소시키므로 이러한 약물들과의 병용 시에는 주의해서 사용하여야 한다.

제산제 중 주로 많이 사용되는 제제들은 삼일제약의 ‘알티마’ 정(디하이드록시 알루미늄), 유한양행의 ‘알마겔’ 정(알마게이트), 대웅제약의 ‘미란타’나 일동제약의 ‘암포젤엠’(수산화 마그네슘), 보령제약의 ‘겔포스’(수산화알루미늄 겔), 일양 약품의 ‘노루모’(규산마그네슘), 바이엘 코리아의 ‘탈시드’(하이드로탈시트)등 이 있다. 그리고 수많은 위장약들이 제산제와 소화효소제를 복합적으로 배합함으로써 위산중화 작용과 소화 작용을 동시에 갖도록 제품화되어 있다.

(2) H₂ Receptor Antagonist(H₂ 수용체 길항제 ; H₂ RA)
위산분비 억제제의 주류를 이루는 H₂ RA는 위벽세포에서 산분비의 강력한 자극제인 histamine을 차단함으로서 위산 분비를 억제하여 위의 pH를 증가시키고 펩신 활성을 감소시킨다. 이와 같은 약리적 작용에 의한 이 약물의 치료효과는 가히 혁신적인 것이었다. 즉 십이지장 궤양은 90~95%의 경우에서, 그리고 위궤양은 8주간의 투여로 88% 까지도 치유가 가능한 것으로 보고되어 있다.

이러한 제제와 같은 대부분의 H₂ receptor 차단제는 간에서 주로 대사되어 뇨로 배설되므로, 신기능이 저하된 경우에는 감량이 필요하다.
위에서 열거한 약물 군들의 작용기전은 거의 동일하나, 위산분비를 억제하는 능력을 비교해보면 ranitidine과 nizatidine은 cimetidine보다 약 6배 더 강력하고, famotidine은 40배나 더 강력하다.
부작용과 약물 상호작용의 가능성은 cimetidine이 가장 높으며, famotidine이 가장 낮은 것으로 보고되고 있다. 임상에서 빈번히 사용되는 위산분비 억제제들의 종류와 상품명은 다음과 같다.

1) 시메티딘(Cimetidine)
주 효능 효과는 위, 십이지장 궤양, 역류성 식도염, 재발성궤양, 졸링거 엘리슨 증후군, 급성 위염 등이고 만성 위염시의 미란, 출혈, 발적, 부종의 개선을 위해 서도 사용한다. 용량은 성인의 경우 시메티딘으로써 1회 400mg, 1일 2회(아침 식사 후, 취침 시)경구투여하거나 1일 1회(취침 시)800mg을 투여한다. 1회 400mg씩 1일 4회(총1.6g)까지 증량이 가능하다. 주의 부작용은 혈액이상으로 드물게 과립구 감소증, 재생불량성 빈혈이 나타날 수 있다.

그리고 간장에 영향을 주어 간기능 이상, 황달, 간염, 문맥주위의 간 섬유증을 일으킨다고 보고된 바 있으며 신장에 대한 부작용으로 간질성 신염 및 요 저류를 야기할 가능성이 있고 신부전 환자에게서 일과성 혈청크레아틴의 상승을 유도할 수 있다. 그 외에도 아나필락시스, 과민성 맥관염, 발진 등이 나타날 수 있다.

한편 내분비계의 교란으로 남성에게서 여성화 유방, 성기능 감퇴, 유즙분비, 여성에게서 대하증가 등의 증세를 보일 수 있으며 때때로 복부팽만감, 변비, 설사 등의 소화기계의 이상이 발현한다. 두통, 현기, 경련, 졸음, 무기력감 및 고령자나 신부전 환자에게서 순환기계의 이상과 함께 가역성의 정신착란상태가 발현할 수 있다. 드물게 발열, 배뇨곤란, 근육통, 관절통, 탈모현상, 스티븐스-존슨 증후군, 박탈성 피부염 등의 부작용을 보이며 노인환자나 중증의 환자들에게서 우울증, 정신혼란, 방향감각 상실 등을 야기한다.
또한 시메티딘이 갖는 약물상호작용의 예를 살펴보면
1) Lidocaine, Procaine amide, Metronidazole, Erythromycin의 대사를 지연시켜 혈중농도를 높이고 독성을 증가시키고
2) 쿠마린계 항응고제(Warfarin), Caffeine, Benzodiazepines(진정제), Carbamazepine, Quinene(말라리아약), Sulfonylurea(혈당강하제: 다오닐) 일부 삼환계 항우울약, 디아제팜, 혈압약(β-bloker)등의 혈중농도를 높인다.

그 외에도 Digoxin(강심제), Fe-salts(빈혈치료제), Indomethacin(소염진통제), Ketoconazole, Tetracycline, 제산제, 항 Choline 약물 등의 약효를 감소시키는 등 많은 부작용과 약물상호작용을 일으킨다.
그러므로 현재는 이러한 부작용을 많이 감소시킨 파모티딘이나 라니티딘으로 처방을 바꾸는 비율이 높아지고 있다.
시메티딘 제제의 상품명과 제약회사로는 ‘타카메트’/유한, ‘하이메틴’/일동, ‘타가틴’/반도, ‘시그나틴’/동화, ‘씨메론’/동성제약 등이 있다.


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