자가면역 질환자의 치과치료 ①
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자가면역 질환자의 치과치료 ①
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  • 승인 2013.01.03 14:18
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약물 임상 편

 

  

자가면역 질환은 우리 몸의 면역기능이 스스로를 공격함으로써 일어나는 질병이다. 그렇기 때문에 자가면역 질환을 치료하기 위해서는 우리 몸을 보호하는 면역기능을 억제해야 되는데 이로 인해 감염성 질환이나 암 등에 노출되므로 치료에 많은 어려움이 있다.
또한 자가면역 질환은 오랜 기간에 걸쳐 형성되고 증상이 만성적으로 지속되어 대체로 장기의 영구손상을 초래하는 것이 일반적이다.
과거 30년간에 걸쳐 자가면역 질환에 대한 지식은 많이 발전하였지만 아직도 정확한 생성기전이나 자가항원의 정체, 조절이나 유전인자 등은 확실하게 밝혀지지 않았다.



자가면역 질환은 장기특이(organ-specific)질환과 전신성(systemic)질환으로 크게 구분할 수 있다.
장기특이 자가면역 질환은 장기특이 항원에 대한 면역반응이 일어남으로써 생기며 우리 몸의 거의 모든 장기에서 생길 수 있다. 전신성 자가면역 질환은 어떤 특정세포에 대한 면역반응이 일어나는 것이 아니라 전신에 걸쳐 발현되는 항원에 대한 면역 반응에 의해 야기된다. 이러한 전신성 자가면역 질환도 특이한 장기에만 선택적으로 질병을 일으킬 수 있다.
자가면역 반응을 일으키는 기전도 외부 항원에 대한 면역반응과 같다. 다만 항원이 외부의 물질이 아니고 자기 몸의 일부인 자가항원일 뿐이다.
우리 몸의 T세포는 CD4+ , CD8+ T세포와 조절세포인 Tr로 구성되어 있다. CD4+ 및 CD8+ T세포가 자체의 장기손상을 유발할 수 있고 특히 CD4+ T세포는 B세포의 자가 항체 생산을 돕고 대식세포를 활성화한다. Tr세포는 CD4+ T 또는 CD8+ T세포가 자가 항체에 반응하는 것을 억제하고 있다. 그러나 감염이나 염증등과 같이 effector기능을 강조해야 할 때는 억제기능을 해제할 수 있다.
자가면역증에 의한 장기손상은 T세포에 의하여 일어날 수도 있고 자가 항체(autoantibodies)에 의하여 일어날 수도 있다. 제 1형 당뇨병과 다발성 경화증(MS)은 CD4+ T 및 CD8+ T세포가 장기손상을 유발한 결과로 나타나는 질환이며 류마티스성 질환과 홍반성 낭창은 자가 항체에 의한 손상의 결과이다.
자가 항체의 생성을 위해서는 CD4+ T세포의 도움을 받아야하므로 홍반성 낭창이나 류마티스도 CD4+ T세포에 의한 손상이라고 볼 수 있다. 특히 류마티스는 T세포 자체가 관절의 손상에 직접 관여한다.


각종 자가면역 질환은 위의 <표 2>에서 보는 바와 같이 전 인구의 3~5%에서 나타날 만큼 발병빈도가 높다. 여기에는 류마티스 관절염이나 홍반성 낭창뿐만 아니라 제 1형 당뇨병이나 Sjogren's 증후군과 같은 자가면역 질환들을 포함한다.
자가면역 반응에 의한 조직이나 장기의 손상은 면역반응의 4가지 effector mechanism중 TypeⅠ인 IgE에 의한 과민반응을 제외한 TypeⅡ, Ⅲ, 그리고 Ⅳ에 의하여 야기된다. TypeⅡ는 IgG 항체가 세포 수용체나 기질에 있는 항원에 반응하여 보체가 활성화됨으로써 세포를 죽이거나 조직손상을 야기한다.
또한 Ig G 항체가 세포 표면의 수용체에 반응하는 경우에는 수용체의 degradation을 촉진시켜 리겐드인 acetylcholine에 반응하지 못해 증상이 야기되기도 하고 다른 경우에서는 갑상선의 호르몬 수용체를 자극하여 갑상선 기능 항진증을 유발한다.
Type Ⅲ 반응은 IgG 항체가 수용성 항원과 결합하여 immune-complex가 되어 혈관벽이나 신장에 축적되고 보체가 활성화되어 조직손상을 유도한다.
Type Ⅳ는 T세포에 의한 조직손상이다. 이 Type Ⅳ는 다시 2가지로 구분할 수 있는데 하나는 Th 1 세포의 활성화에 의한 싸이토카인 분비와 대식세포의 활성화에 의한 조직손상이다. 다른 하나는 cytotoxic T세포에 의해 직접 세포를 손상시킴으로써 일어나는 조직손상이다.
어떤 종류의 자가면역 질환은 구강악안면 영역에서 흔히 처방되는 약물, 특히 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)나 소염효소제 등에 의해 그 증상이 악화되는 경우가 있다.
특히 장기간의 약물치료가 진행되면서 스테로이드제제와 면역억제제, 항히스타민제등을 오랫동안 사용하기 때문에 부신의 기능이 저하되어 임플란트 시술이나 치주 수술 등 구강악안면 영역의 치료 후 치유가 지연되거나 수술부위의 감염 가능성도 보통사람보다 더 커지게 된다.
그러므로 이번 연재에서는 진료실에서 흔히 접할 수 있는 자가면역 질환의 종류와 특징, 그리고 치과수술 전 후의 주의 점에 대해 알아보고 약물처방시의 유의사항에 관해서도 살펴보고자 한다.

1. 류마티스 관절염 (Rheumatoid arthritis; RA)
류마티스 관절염은 원인이 밝혀지지 않은 자가면역 질환으로써 대칭성이며 파괴성인 활막염을 특징으로 하고 폐나 피부 등에 관절 외 증상들을 유발하기도 하는 만성 질환이다.
대부분의 환자가 만성이고 진행성인 임상경과를 밟으며 연골 및 골 손상과 심한 관절변형을 초래할 수 있다. 35~50세에 흔히 발병하며 여자가 남자보다 2~3배 많고 전체 성인인구의 약 1%정도의 유병률을 가지는 비교적 흔한 관절 질환이다.
그러나 가장 흔한 골관절염(퇴행성 관절염)보다는 그 빈도가 훨씬 낮아 일차 진료 기관의 진단 및 치료 경험이 비교적 적으며 환자가 여러 가지 민간요법에 의존하는 경우가 많아 조기 치료시기를 놓치고 관절손상이 진행된 후 비로소 병원을 찾는 경우를 자주 접하게 된다.
류마티스 관절염은 발병 첫 2년 내에 관절손상이나 관절 외 합병증이 많이 발생하므로 조기에 진단하여 치료를 적극적으로 하는 것이 환자의 장기적인 예후에 매우 중요하다.
류마티스 관절염의 치료에는 최근 몇 년간 획기적인 변화가 있었다. 먼저 질병초기에 적극적인 치료를 하면 관절변형과 이에 따른 장애를 방지하고 생존율을 높일 수 있다는 것이 정설이 되면서 질병초기에 DMARDS(disease-modifying antirheumatic drugs)를 사용하는 것이 보편화되었다.
그리고 보다 병인 특이적인 치료법으로 항 사이토카인 치료요법이 개발되어 기존의 약제에 불응성인 경우 좋은 치료성적을 보고하고 있다.
다음에서는 류마티스 관절염의 진단과 최근의 치료경향 및 약물요법에 대해 다루고자 한다.

1) 류마티스 관절염의 진단
여러 관절의 통증 특히 양측 손 관절의 부종과 통증이 있고 아침에 관절이 뻣뻣해지는 조조강직이 있으면 류마티스 관절염을 의심하게 된다. 대개 수 주 에 걸쳐 서서히 손 관절을 포함한 다발성 대칭적 관절 침범양상을 보이나 소수에서는 며칠 만에 급성으로 다발성 관절염이 발생하기도 하고 초기에는 한 개나 몇 개의 관절에만 비대칭적으로 침범되기도 한다. 처음 침범하는 관절로 가장 흔한 곳은 중수지 관절로 알려져 있고 근위부 수지관절, 손목관절이 다음 순이다.
원위부 수지관절의 침범은 드물고 경추부위를 제외하고 축성골격(axial skeleton)은 잘 침범하지 않는 특징이 있다. 혈액검사 소견은 류마티스 인자가 약 80%의 환자에서 관찰되며 적혈구 침강속도 및 C-reactive protein(CRP)의 상승, 빈혈이 흔히 관찰되고 이 외 혈소판의 증가, 감마글로불린의 증가 등을 보일 수 있다.
방사선학적 검사에서는 관절주위의 골다공증과 골 미란 소견이 흔히 관찰된다. 류마티스 관절염이 의심되면 병원에서 류마티스 인자(rheumatoid factor, RF)와 X선 촬영으로 관절 강 사이가 좁아졌는지 혹은 뼈의 미란이 있는지를 확인하고 진단을 내리게 된다.
그러나 질병초기에는 X선 검사에서 아무런 이상이 없을 수 있고 류마티스 인자는 20~30%에서는 음성이며 반면에 류마티스 관절염이 아닌 경우에도 위 음성이 있을 수 있으므로 이를 진단의 절대 기준으로 삼아서는 안 된다.
또한 루푸스나 기타 자가면역 질환들 또는 다른 종류의 관절염과의 감별 진단이 필요하므로 류마티스 전문의의 도움이 필요하다. 최근에 항 CCP항체(anti-CCP antibody) 등 류마티스 관절염 진단을 위한 새로운 항체 검사가 개발되어 환자의 조기 진단에 도움을 주고 있다.

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