Composite Resin (1)

대부분의 임상의들은 전치부 인접면 우식, 구치부 충치(소와열구우식, 교합면우식), 치경부 마모, 정중부 이개, 전치부 치관파절, 신경 치료 후 core의 경우에 주로 레진 수복재를 사용할 것이다. 따라서 이번 연재를 통해 위에 이러한 치료를 중심으로 레진에 대한 기본적인 지식과 필자의 임상경험에 따른 나름의 노하우를 소개해 보려고 한다.

웰빙(well-being) 시대가 도래했다. 요즈음 TV나 신문광고 거리 어디를 가봐도 웰빙 바람을 느낄 수 있다. 심지어 의료계에도 웰빙 바람이 불어오고 있다. '최소한의 치료'가 아닌 '최대한의 관리' 즉 질적 향상을 원하고 있다. 따라서 환자들이 치료에 대한 필요성을 많이 인식하며 ‘포괄적인 치료‘에 대한 요구가 점점 늘고 있다. 이러면서 더해가는 환자의 요구에 빠지지 않는 것이 바로 ‘심미적’ 인 것이다. 치아미백을 포함한 포괄적인 심미개선!! 심지어 이제는 보톡스까지……. 환자들의 심미에 대한 요구는 날이 갈수록 늘어나고 있다.
물론 경기가 안 좋은 탓에 전체적인 수의 감소는 있지만 개별 환자들의 그러한 욕구는 늘고 있는 것이다. 이러한 ‘미’에 대한 인식수준의 향상으로 '잘 보이지 않는' 부분 즉 구치부 영역까지 심미적인 치료가 행해지고 있다.
치과 영역에서 “가장” 심미적인 치료는 도재 수복치료라 할 수 있겠지만 그 재료의 특성이나 적용할 수 있는 한계(어느 재료마다 있겠지만)로 인해 가장 포괄적이라 할 순 없겠다.
임상의들이 가장 많이 접하고 다루는 심미적인 재료는 아마도 'composite resin(이하 레진)' 일 것이다.
이 재료의 포괄성(충치치료, 심미개선, 코아, 시멘트etc.)이나 심미성 그리고 당일치료가 가능하다는 점 등의 이유로 임상의들이 가장 많이 접하고 있는 것이다.
그러나 이 재료가 만만치 않음을 경험 하셨을 것이다.
임상가들 중엔 레진에 대한 상당한 지식과 숙달된 솜씨로 잘 다루는 분들도 많을 줄로 안다. 그러나 거의 매일 같이 쓰면서도 “잘하고 있는 건가”, “어렵다!” 라고 생각하는 임상의들도 많을 것이고 전치부 수복시 몇 차례 실패로 인한 자신감 결여와 긴 chairtime 때문에 차라리 도재 치료를 선호하는 임상의도 있을 것이다.
물론 도재에 비해 레진이 갖는 단점이 있지만 레진이란 재료도 잘 알고 쓰면 매우 ‘매력적’인 재료임엔 틀림없다.
그러나 현실적으로 수없이 많은 치의학 관련 서적이 쏟아져 나오는데도 ‘레진’에 대한 이렇다 할 책도 많지 않다.
하루가 다르게 발전해가는 재료를 따라갈 수 없기 때문이기도 하겠지만 말이다.
대부분의 임상의들은 -전치부 인접면 우식, 구치부 충치(소와열구우식, 교합면우식), 치경부 마모, 정중부 이개, 전치부 치관파절, 신경 치료 후 core - 의 경우에 주로 레진 수복재를 사용할 것이다.
따라서 이번 연재를 통해 위에 나열한 치료를 중심으로 레진에 대한 기본적인 지식과 필자의 임상경험에 따른 나름의 노하우를 소개해 보려고 한다.
‘레진의 모든 것을 알려주마’라고 하기엔 필자의 지식부족에 관한 겸손함과 지면상의 사정으로 인해 다소 미흡할 수 있겠지만 관심 있게 봐주셨으면 한다.
초기엔 필자도 겪었고 흔히 임상의들이 겪을법한 어려움이나 실수, 그리고 가장 많이 접하는 치료 등을 중심으로 다루려고 한다.
이에 본고에서는 임삼의들이 가장 자주 마주하는 구치부 수복증례시 복합레진을 사용하여 심미수복치료를 시행하는 경우를 소개하고자 한다.
미에 대한 인식수준이 달라지면서 구치부 치료에도 심미적인 치료를 요구하는 경우가 점차 증가하고 있다는 것을 앞서 말한바 있다.
접착 개념의 향상과 재료의 물성 개선으로 이제는 구치부 영역에서도 레진 치료를 많이 행하고 있을 것이다.
기존의 아말감 수복 or 금인레이 수복에 대한 장, 단점은 익히 알고들 있겠지만 짚고 넘어가자면,

장점 : 심미적이며 최소한의 삭제로 치질을 보호한다. 경화시간이 짧고 바로 연마가 가능하며 수리가 쉽다. 열전도율이 낮고 갈바니즘이 없으며 수은으로 인한 위해성이 없다. 법랑질과의 좋은 접착으로 약화된 교두를 잘 붙잡아 줄 수 있다.
단점 : 크기가 크고 응력이 집중되는 부위에서는 마모나 파절율이 높다. 불소를 함유하지 않으며 열팽창 계수차가 크고 술식에 민감하다. 아말감에 비해 시간이 오래 걸린다. 치수자극의 가능성이 높다. 이에 따라서 레진 수복의 최대의 적응증은 크기가 작고 잘 보호될 수 있는 와동이라 할 수 있겠다.

작고 좁은 와동의 경우 충치부위를 따라 1/4 round bur를 사용하여 최소한의 치질삭제를 하며(열구소와 우식의 경우 좁고 깊은 경우가 많다.) 이때 flowable 레진을 사용하여 충전하는데 내부에 기포가 생기지 않게 가는 explorer를 사용하여 와동벽과 와동저를 훑어주는 것이 중요하다.
이런 작은 와동은 중합수축의 총량 자체가 적으므로 stress 발생이 적다.
flowable 레진은 와동에 잘 밀착되는 장점이 있으나 필러 함량이 적어 중합수축이 크고 강도가 낮으므로 부피가 큰 와동에는 사용하지 말아야 한다.
만약 부피가 큰 와동에는 얇게 flowable 레진 처치후 상방에 microfil 레진 or microhybrid 계의 레진으로 충전해준다.
필자의 경우 좁고 깊은 경우에도 한번에 하지 않고 flowable 레진으로 여러층 나눠서 중합해준다.
술자는 많은 flowable 레진을 사용해 봤으나 최근 3M사의 Filtek flow를 주로 사용하는데 다른 것에 비해 기포발생이 적고(큰 장점이라 여겨진다.) 뛰어난 압축강도 인장강도를 갖고 있으며 점성이 뛰어나 광중합전에 형태를 잘 유지한다.(치경부 수복시 큰 장점이 된다)
또한 마무리 과정시 여타 flow 재료에 비해 쉽게 삭제되지 않는데 이로써 어느 정도의 마모저항성이 있는 걸로 여겨진다.
비교적 큰 와동의 경우에는 1급 와동에서 주로 레진을 사용하는데 이는 최초로 발생한 우식인 경우도 있겠지만 대부분은 아말감 수복후 2차 우식으로 인한 경우가 더 많을 것이다.
이러한 경우 와동이 기존보다 더 커지는 것을 면치 못하는데 술자의 경우 1급 와동에서 와동이 큰 경우 주로 인레이를 하지만 환자의 경제적 상황이나 인레이로 접근시 삭제량이 과다해질 경우 직접 레진 수복 치료를 시행하기도 한다. 이로써 재료의 량이 커짐에 다른 문제점을 피할 수 없을 것이다.
이때 중합 수축이 문제인데 이로 인해 술후 지각과민이 생길 수 있는 것이다.
보통 레진은 1.2~4.5 %의 부피수축 , 0.2~1.9 % 정도의 길이 수축을 한다.
따라서 수복물 변연에 gap 을 유발시켜 2급 와동의 경우 치은 변연부에 누출이 생기기도 한다.
임상가들에게 술후 지각과민이 구치부 복합레진의 수복 가장 큰 문제라 할 수 있겠다.
이는 교두 사이에 접착된 레진의 수축으로 인장응력이 발생하여 초래될 수도 있는데 이 경우 레진을 조금씩 쌓아 올리고 중합시 적은수의 와벽만 포함 되도록 하여 응력 발생을 최소화 하여야한다. 이는 뒤에 임상 case 위주로 다시 설명하겠다.
지각 과민의 또 다른 원인으로는 접착면의 오염과 변연부 누출, 그리고 수복재의 불충분한 중합으로 인한 미중합 단량체의 치수자극 때문일 수 있고 가장 흔한 경우로 상아세관의 부적절한 봉쇄로 상아세관의 노출로 인한 것일 것이다.
따라서 복합레진 수복시 접착면 처리가 매우 까다롭고 중요한 부분을 차지하고 있는 것이다.
충치 제거시 최대한의 치질을 보존하며 삭제를 하고 우수한 접착 표면을 얻기 위해서 가급적이면 법랑 소주의 많은 노출을 필요로 한다. 이는 약한 직선 bevel이나 round bevel로써 얻을 수 있다.
아래 그림에서처럼 법랑질의 횡단면이 노출 시 종단면보다 더 긴 resin tag를 형성할 수 있다.

<그림 1-1>에서 보는 것과 같이 90도의 변연각도가 치질을 보존하는 장점이 있지만 법랑소주의 적은 노출로 유지력을 감소시킬 수 있으므로 <그림 1-2>에서처럼 법랑질 변연부에 사면을 부여해 주는 것이 유지력을 증가시켜 줄 수 있다. 이때 45도 정도보다 적으면 레진이 파절될 우려가 있고 너무 두꺼우면 수복재(레진)는 튼튼하나 resin tag량이 적어 결합력이 감소되므로 구치부에서는 대략 50~70도 정도가 적당하다.
이때 전치부에서는 수복물의 자연스러운 이행과 색조 조화를 위해서 순면 쪽은 넓고 깊은 점진적인 bevel을 형성해주고 설면은 45도 정도의 bevel을 부여해 주는 것이 좋은데 이에 대한 자세한 얘기는 다음에 다시 언급하기로 하겠다.
구치부에서는 심미성보다는 기능과 강도가 더 중요하므로 너무 얕은 bevel은 피하는 것이 좋겠다.

<그림 2-1>에서처럼 작은 와동인 경우 교두각도 때문에 법랑소주가 자연히 많이 노출되므로 굳이 경사면을 부여할 필요가 없으나 <그림 2-2>처럼 치아가 마모되었거나 큰 와동의 경우 45도의 변연을 부여해 줘야 한다.

와동 충전시 구치부 재료는 내구성이 가장 중요하다.
와동이 큰 경우 incremental filling 으로 레진의 수축을 최소화 하여야 하는 것은 이미 잘 알고 있을 것이다. 필자의 경우 최근 3M 사의 Filtek supreme 을 사용하는데 이 재료는 중합수축을 최소화 시킨 고분자 재료에 nano-filler를 배합한 광중합형 복합레진으로써 우수한 초기 광택과 광택 유지력을 갖고 있다.
또한 이 재료는 shade가 다양하게 구분되어 있는데 dentin을 표현한 D , body를 표현한 B, enamel을 표현한 E shade(예로 B1B, A3E, A2D )등 이외에도 여러 종류가 있다.
필자는 구치부 치료시 5가지로만 구비된 기본 세트만으로 사용하고 있다.
전치부 수복시 사용하기도 하지만 구치부에 주로 사용하고 있으며 이 경우 심미성이 덜 요구되는 구치부일지라도 상아질 부위에는 dentin이나 body shade를 쓰고 법랑질 부위에는 enamel shade를 선택하여 심미적인 부분을 더 향상시켜 주고 있다.
그리고 이 재료는 지나치게 끈적이거나 너무 딱딱하지 않아 다루기 쉬우며 unit chair 빛에도 쉽게 활성화 되지 않아 작업이 훨씬 수월하다.
최종적으로 수복후 적절한 광중합 과정을 시행하고 다이아몬드, stone을 사용하여 contouring과 교합조정을 해준다.
resin 마무리 시 stone을 사용하는 경우 vibration 으로 인해 초기 sensitivity를 유발할 수 있다고 생각되어 필자는 잘 사용하지 않는다.
만약 stone으로 마무리 하는 경우에는 습윤 상태에서 사용하는데 건조한 상태에서 사용하면 레진 기질로부터 필러입자들을 탈락시켜 수복물을 약화시킬 수 있고 이로 인해 계면 파절을 야기하게 될 수도 있기 때문이다.

필자는 주로 <그림 3-1> 같이 coarse 한 diamond bur로 과잉 충전된 레진 조절과 형태조정, 교합조정을 시행한다.
이때 <사진 1>에서 처럼 cavosurface margin에서 1.5mm 이내에 교합 접촉이 이뤄지게 되면 수복물 파절을 야기하므로 enameloplasty를 시행하여 닿지 않도록 해주는 것이 중요하다.
적절한 교합조절후 그림 3-2와 같은 ET bur를 사용하여 치질과 레진 경계부를 매끄럽게 마무리 해준다. 이 bur는 끝에 날이 없고 뭉툭하여 contouring된 부위를 건드리지 않고 margin을 다듬을 수 있어 아주 유용하다. <그림3-3>
ET bur로  마무리 후 air로 경계부에 step이 있는지 확인하고(이는 2차 우식을 유발할 수 있다)만일 없다면 silicone polishing kit로 finishing& polishing을 해준다.


필자는 (주)하이덴탈코리아의 에바 에코콤프 polishing kit을 사용하는데(사진 2) 이는 coarse, medium, fine 의 순서로 사용하고 ET bur를 적절히 사용한 경우에는 coarse는 생략해도 좋다.
이때 교합면 마무리에는 cup모양이 내면과 margin을 같이 polishing 해주므로 필자가 애용한다.
이 과정은 모두 water spray 하에서 행해져야 한다.
최종적인 마무리는 사진 3에서 보이는 (주)하이덴탈코리아의 울트라 polishing kit을 사용하는데 울트라 D brush(좌측, 중앙) 와 다이아 코튼휠(우측)을 사용하는데 이는 건습 상태에서 air를 불어주면서 light touch 방식으로 사용한다.
이는 다이아를 함유하고 있어 광택성이 뛰어나고 유연성이 좋아 컴퍼짓이나 세라믹의 교합면에 쉽게 연마 할 수 있다
전치부 수복시엔 더 많은 과정이 요구되지만 구치부 수복시 최종적인 마무리로 이 정도만 해줘도 꽤 만족할만한 결과를 얻어낼 수 있으리라 여겨진다.
다음은 술자가 시행한 임상 증례이며 필자가 시행한 레진 1급와동 수복증례시에 대한 사진이 부족하여 독자들께 죄송스런 마음이다.

<사진 4>는 lingual pit를 아말감으로 수복 후 2차 우식이 생긴 매우 전형적인 예로써 #12,  #22에 주로 볼 수 있다.
Lingual pit에 생긴 충치는 좁으나 깊어 pulp와 가까운 경우가 많다. 따라서 조심스럽게 시행해야 하며 이때 환자에게 신경치료의 가능성을 미리 설명해 주어야 한다.
비록 신경까지 우식이 진행되지 않았더라도 깊은 충치로 인해 단기간의 시린 증상을 호소할 수도 있다.
위의 경우 2차 우식과 아말감에 의한 치질변색으로 다소 와동이 커질 수밖에 없었다. 따라서 3M사의 Filtek flow로 lining 한 후 Filtek supreme으로 충전을 하고 마무리를 해주었다.<사진6> shade는 크게 중요하지 않다고 사료된다. 이때 경계부와 내면 polishing을 잘 해주지 않으면 환자가 혀끝으로 매우 잘 catch 하기 때문에 불편을 호소할 수도 있다.

사진 7>의 경우 낡은 아말감과 2차 우식을 제거하고 나면 비교적 큰 와동임을 짐작할 수 있을 것이다. 큰 와동의 경우 레진의 중합수축에 따른 지각과민을 줄이기 위해서 적은수의 와벽만 포함 하도록 해야 한다고 앞에서 언급한 바 있다.
<그림 4>와 같은 방법으로 충전해 주는 것인데 각 wall 에 붙여서 사면을 형성하며 layered로 중합시키는 것이다. 이렇게 함으로써 중합수축을 최소화 할 수 있고 중합수축으로 인한 stress를 relief 하여 술후 과민증을 감소시킬 수 있는 것이다.
이때 최 하방에는 flowable 레진으로 처리를 해주는데 이는 중합후 얇은 layer를 형성하여 후에 상부에 충전되는 레진의 수축에 의한 sensitivity를 감소시킬 수 있다.
 혹자는 flowable 레진이 flexibility가 좋아 완충작용을 하여 sensitivity가 감소되므로 사용한다고도 한다.
와동이 깊은 경우 글래스 아이노머를 적용하기도 하는데 이는 etching 전에 아주 얇게 적용하는 것이 좋으며 자가 중합 보다는 광중합이 물성이 더 우수하고 치면에 적용하기도 훨씬 수월하며 중합시간이 짧아 사용이 편리하다.

다음 원고에서는 치경부 마모 수복시 문제점과 주의할 부분들, 임상증례위주로 소개할까 한다.