교정치료를 받는 환자의 대부분은 심미적인 요소를 더 중요시한다. 치과의사가 기능적인 효율성을 아무리 강조해도 환자의 입장에서 보면 교정치료의 결과는 심미성으로 판가름된다. 하지만 잊지 말아야 될 중요한 점은 이런 심미적인 판단 기준에는 개인 차이가 존재한다는 사실이다. 아무리 개인적인 호감의 차이가 존재한다고 해도 보편적인 기준은 있게 마련이다. 교정치료를 끝내는 시점에서 이런 기준들은 보다 객관적이어야 하고 또 환자의 동의를 이끌어낼 수 있어야 한다.

설측장치는 치아의 앞 표면에 부착된 것이 없기에 이런 기준들을 환자와 쉽게 의논할 수 있는 장점이 있다. 특히 입술 돌출을 주소로 설측교정으로 치료받은 환자의 경우에는 교정치료를 받을 때의 입술 위치가 치료가 끝난 뒤에도 변하지 않는다. 하지만 순측교정의 경우에는 장치의 두께만큼 입술이 변하는 환자도 있고 장치를 제거해도 크게 변하지 않는 환자의 경우도 있어 판단의 기준이 모호하다. 이는 환자의 입술 두께에 기인하기에 주관적인 임상적인 경험으로 판단해야 되는 경우가 대부분이다. 설측교정은 구치부의 고정값(anchor value)이 높아서 일반 순측교정보다 입술이 더 후퇴하는 경향이 있기에 치료계획을 세울 때부터 이를 반영하도록 한다. 이에 대한 biomechanic 적인 부연 설명들은 이미 충분히 기술됐기에 생략하도록 한다. 이런 차이점들 외에도 객관적으로 판단해야 하는 심미적인 수치들이 있다.

보편적인 임상 기준으로 말하는 ‘스마일라인’이란 상악 전치부의 절단면을 연결한 선이며, 아랫입술의 상부를 따라가는 곡선과 어우러질 때 가장 심미적인 웃음을 만들어 낸다고 알려져 있다. 스마일라인에 대한 개념은 보철학회지를 통해 1958년에 이미 소개됐고, 스마일라인이란 단어를 교정학에 처음 도입한 Hulsey는 보다 젊고 매력적인 웃음을 만들어 내기 위한 전제 조건이라고 여겼다(그림 1). 상악의 치아 절단면이 직선에 가까울수록 이런 매력적인 웃음은 퇴화되는 것이기에 설측치료의 첫 단계에서부터 상악치아들과 아랫입술과의 관계에 유념할 필요가 있다. 1990년대에 이르러서는 스마일라인이란 단어보다는 스마일아크(smile line->smile arc)란 단어가 Sarver와 Ackerman에 의해 재조명됐다. 두 임상전문의들은 수술환자의 치료기준을 정립하는 과정에서 이 단어를 도입했다.

2000년대 초반을 심미교정이란 단어로 온통 수놓았던 교정의사, David Sarver는 그 후 교정치료의 심미성을 1. macroesthetics, 2. miniesthetics, 3. microesthetics로 세분화시켜 그 기준들을 제시했다(그림 2). Macroesthetics는 얼굴 형태에 관한 심미적인 요소들이다. 특히 입술의 형태, 턱끝의 위치, 코의 높이와 형태, 그리고 수직적인 안모의 관계 등을 중요시한다. Miniesthetics는 전치부의 노출, 치열의 넓이, 웃음의 대칭, 잇몸의 노출 등과 함께 스마일아크 등을 중요시하는 심미적인 기준이다. 마지막으로 microesthetics를 통해 치은의 형태, 치아의 색, 치아들의 공간과 블랙 트라이앵글 등에 관한 치료기준들을 제시했다. 이런 노력들을 통해 교정치료는 치아를 치료하는 것이 아니라 얼굴을 치료하는 학문으로 재탄생하게 되는 계기를 마련하게 됐다.

먼저 macroesthetics에 관한 기준에서 교정장치를 제거하기 전에 체크할 요소들을 알아보자. 대부분의 성인들은 편한 입술 위치에서는 2-3mm의 치아 노출을 보인다. 하지만 나이가 들수록 중력의 영향과 근육의 노화로 인해 상순의 하단부에서 노출되는 치아의 길이는 줄어들게 된다. 30대 여성 환자가 웃을 때를 기준으로 상순의 이동량은 대략 6-8mm 정도로 알려져 있다. 이보다 상순이 더 올라가면 잇몸이 심하게 노출되며 심미성이 떨어지는 hyperactive 입술로 분류된다. 나이가 들수록 전체적인 피부의 하강은 속도를 더하게 되고 그 두께도 얇아진다. 상순이 치아를 덮는 속도는 대략 10년에 1mm 정도로 보고돼 있다. Behrents의 비교 임상 연구를 통해서 얼굴은 30대 후반에서 70대 후반까지도 꾸준히 변한다고 밝혀졌다. 즉 나이에 맞는 치아 노출도 교정치료에서 중요한 심미적인 요소로 고려돼야 한다는 의미이다.

최근에는 얼굴의 연조직, 즉 피부라인을 분석하는 소프트웨어들이 관심을 끌고 있다. 방사선 사진으로 경조직인 뼈의 위치나 크기를 측정해서 진단해왔던 지금까지의 교정치료를 위한 진단방식에 대한 패러다임이 변하고 있는 것이다. 교정치료는 얼굴을 치료하는 임상의학이란 생각의 변화가 다른 각도에서 진단자료들을 분석하게 하고, 그 결과를 치료에 반영하도록 만들고 있다. Sarver는 macroesthetics에서 중요시해야 될 요소들 중 특히 코의 위치와 턱 끝에 관해 기술했다. 측면 얼굴에서 눈썹 사이와 턱 끝을 연결한 선에서 코는 30-40도의 각도로 유지되면서, 코 선과 턱 끝을 연결한 선이 이루는 내각은 120-132도가 적당하며 눈썹과 이어지는 선은 115-130도의 내각을 유지하는 것이 좋다(그림 3). 연조직의 하악 내각은 85도를 유지하고 이는 아랫입술의 수직선과는 100도를 유지하는 것이 좋다. 이런 각도들을 유지하면서 얼굴의 1/3 법칙을 따르는 수직적인 관계가 가장 이상적인 얼굴의 외형이다(그림 4). 이를 위해서는 구치부의 맹출을 최대한 억제하며 적당한 overbite을 유지하는 것이 biomechanic적인 치료접근에 도움이 된다. 계획되지 않은 구치부의 맹출은 대부분 장치의 부착 위치에 기인하기 때문에 하악의 clockwise rotation을 유발하지 않는 설측장치의 부착 위치를 위해 setup 단계에서부터 치료계획을 반영해야 한다.

설측치료의 기나긴 치료과정을 잘 마무리하기 위해서는 기능적인 교합관계에 못지않게 심미적인 기준들도 잘 숙지하고 있어야 한다. 심미적인 요소들은 당장 환자가 느끼는 교정치료의 결과와 밀접한 관계가 있기 때문에 Sarver의 보다 국소적인 심미적인 기준들은 다음 지면을 빌어 자세히 기술하도록 하겠다. 이번호에서는 설측교정 환자의 수술 케이스를 소개하려 한다. 26세의 여성 환자는 하악이 돌출되고 옆으로 틀어진 주소로 교정치료를 시작했다. 상악은 설측장치인 ORMCO 7G 장치를 선택했고 하악은 순측 투명장치를 부착해 치료한 경우다. 2000년대 초반에 치료한 환자라서 수술 hook을 대신한 버튼들이 상악에 부착돼 있음을 볼 수 있다. 현재는 수술 후 악간고정을 위한 skeletal 고정원이 대신 사용되는 추세다. 하악의 setback과 derotation을 동반한 수술 계획이 세워졌고 총 치료기간은 12개월이 소요됐으며 대부분은 치열 형태의 변화를 위한 아치와이어의 확장에 필요한 수술 전 치료기간이었다. 치열은 tapered 타입에서 정상적인 round 타입으로 변했고 수술 후 안모도 많이 개선됐음을 알 수 있다(그림 5-11).

Reference
Frush JP, Fisher RD. The dynesthetic interpretation of the dentogenic concept. J Prosthet Dent 8:558-581, 1958.
Husley CM. An esthetic evaluation of lip-teeth relationships present in the smile. Am J Orthod 57:132-144, 1970.
Sarver DM, Ackerman MB. Dynamic smile visualization and quqntification: Part 1: Evolution of the concept and dynamic records for smile capture. Am J Orthod Dentofacial Orthop 124:4-12, 2003.
Sarver DM, Ackerman MB. Dynamic smile visualization and quqntification: Part 2: Smile analysis and treatment strategies. Am JOrthod Dentofacial Orthop 124:116-127, 2003.
Behrents RG. Growth in the Aging Craniofacial Skeleton. Center for Human Growth and Development, Universit; First edition, 1985.