경영의 어려움을 호소하는 개원의가 크게 늘고 있다. 임플란트가 보편화되면서 블루오션인듯 잠시 ‘반짝’했지만, 최근엔 치열한 수적 경쟁과 가격 경쟁 속에서 쉽게 돌파구를 찾지 못하고 다시 가라앉는 분위기. 이러한 업계 현실을 반영하듯 최근 보험에 대한 관심이 부쩍 늘었다. 급여화가 꾸준히 확대되고 있는데다 당장 큰돈이 되는 것은 아니지만 신규 고객의 유입, 그리고 이들이 향후 고가의 잠재 비급여 고객이 될 것이란 기대감이 더해져 개원가의 관심이 쏠리고 있는 것.
급여 시장 확대에 따른 개원가의 현 주소와 반응을 들어보았다.

보험 급여확대 현황
2018년 광중합 복합레진(12세 이하)
2017년 치아 홈메우기(본인 부담금 완화)
2016년 임플란트 65세부터 적용
2015년 임플란트 70세부터 적용
2014년 임플란트 75세부터 적용
2013년 스케일링 20세부터 적용
          노인 부분 틀니
          치아 홈메우기(18세까지 확대)
2012년 노인 총의치 보험

얼마 전, 서울 공대 675명의 합격생 중 115명이 다른 대학의 치·의·한의대에 합격하고도 공대를 택했다는 보도가 있었다. 인기가 예전만 못하다는 반증이거니와 졸업하고도 진로가 불투명한 의료계의 어려운 현실을 그대로 반영한 사례로 꼽힌다.

실제, 치과계만 들여다보더라도 녹록치 않은 현실이다. 최근 몇 년 사이 경쟁이 치열해지면서 수입이 줄고, 그래서 문을 닫는 병원도 적잖은 것으로 알려지고 있다. 이러다 ‘일본의 전철을 밟는 것 아니냐’는 우려의 소리도 조심스럽게 나온다.

실제, 일본에서는 병원 간 경쟁이 치열해지고 이로 인한 경영상의 어려움을 우리보다 먼저 겪었다. 이런 현실은 지금까지도 이어져 한 때 유행처럼 생겨났던 치과대학들이 요즘엔 인기가 없어 일부 대학은 정원을 못 채울 만큼 상황이 좋지 않다고 한다. 일본 치과계의 어려운 현실을 ‘정원 미달’이란 충격적인 결과로 수험생들이 대신 말해주고 있는 셈이다.

사실, 개원가의 어려운 현실은 어제 오늘 얘기는 아니다. ‘보험에 대한 관심’이 어려운 현실을 100% 반영한 결과로 보기엔 좀 과장된 면이 있지만 어쨌든 과거 ‘원가에도 못 미친다’며 서자 취급 받던 것에 비하면 사뭇 달라진 양상임엔 틀림없다.

동네 어귀마다 눈에 띄는 치과간판들은 일반적인 현상이고, 한 건물에 서너 개의 치과간판이 몰려있는 현실도 결코 낯설지 않은, 자연스럽게 받아들여야하는 시대가 됐다.

보험 관련 세미나를 열심히 찾아다닌다는 한 개원의는 “불과 몇 년 사이에 경영 수지가 크게 악화 됐다”며 “치열한 비보험 수가 경쟁에서 도저히 살아 날 길이 없었다”고 말한다. 최근 몇 년 사이 새로운 병원이 꾸준히 생기면서 이미 ‘공급 과잉시대’에 접어들었다는 게 그의 주장이다.

치과의원 1년 새 445개나 증가
과연, 치과의원 수는 그동안 얼마나 늘었을까. 건강보험심사평가원이 발표한 자료에 따르면 지난해 치과의원 수는 약 1만6,100여 개에 이르는 것으로 나타났다. 2008년 1만3,700개였던 것과 비교해 보면 그 사이 약 2천400개의 치과 의원이 증가했음을 알 수 있다. 2014년의 경우만 보더라도 전년과 비교해 445개의 치과의원이 늘어났 최근 몇 년간 매년 300~400개씩 치과의원 수가 증가했음을 알수있다.

여기에, 페이닥터들의 급여수준도 과거와 달리 만족스럽지 못해 이들도 향후 개원가에 진입할 것이란 점까지 감안하면 이후의 경쟁구도는 더욱 치열해질 전망이다.

급여비용 증가율 25.4% ‘치과의원’이 최고
실제, 급여 시장이 확대되면서 치과 병·의원들의 급여 규모도 크게 상승한 것으로 나타났다. 지난해 전체 요양급여비 심사실적은 총 54조5,000억원. 이중 치과 병·의원은 2조4,200억 원으로 전체 실적에서 치과 병·의원이 차지하는 비율은 4.45%였다. 이 같은 비율은 2010년 전체 43조6,000억원 중 1조3,700억원을 차지하며 3.15%를 기록한 것과 비교해 몇 년 새 크게 상승한 수치다.

이러한 상승에 힘입어 2014년 요양급여비용 증가율이 가장 높은 종별도 ‘치과의원’인 것으로 확인됐다. 전년도 1조8,200억원 규모에서 2014년에는 2조2,800억원으로 25.4%(4,635억원)나 증가해 가장 높은 증가율을 보였다. 이는 2013년부터 적용된 스케일링 및 노인 부분틀니, 치아 홈메우기 등이 급여 시장으로 편입되면서 상승을 이끈 것으로 풀이된다.

2016년부터는 임플란트가 65세로 확대되고 치아 홈메우기(2017년 본인 부담금 완화), 광중합 복합레진(2018년, 12세 이하) 등이 연차적으로 확대 적용될 예정이어서 이 같은 증가율은 좀 더 지속 될 것으로 보인다.

지난해 병·의원당 급여액은 1,234만원
각 병·의원들의 보험 급여액도 꾸준히 상승했다. 2010년 병·의원 당 월 772만원에 불과하던 것이 2013년 1천만 원을 돌파한데 이어 지난해에는 1,234만원을 기록한 것으로 나타났다. 일부 의원에선 급여 진료만으로도 매월 3~4천만원 씩의 매출을 올리는 것으로 알려지고 있다.

한 개원의는 “몇 년간 조금씩 상승했지만 다른 병원들과 비교하면 아직도 많이 낮은 수준”이라며 “그러나, 향후 보험 급여가 확대되고 청구분을 꼼꼼히 챙기려는 노력들이 더해져 병원 당 급여액은 당분간 늘 것으로 보인다”고 말했다.

좀 더 세부적으로 들어가, 보험 급여의 청구 분류별 비율을 살펴보면 ‘진료 행위료’가 가장 큰 비중을 차지한 것으로 나타났다. 약국을 제외한 행위별 수가 4대 분류 결과에 따르면 전체적으로는 ‘진료 행위료’가 가장 많고 다음이 ‘기본 진료’ 부분인 것으로 나타났다. 특히 치과의원의 경우는 ‘약품비’가 전체 평균 보다 적은 반면, ‘진료 행위료’ 부분은 전체 평균 45%를 훨씬 상회하는 약 68%대의 비율을 보였다.

급여 확대는 개원가의 구세주?
그렇다면, 급여시장의 확대가 치과 경영의 새로운 돌파구가 될 수 있겠는가. 이 부분에 대해선 개원의들 간 의견 차이가 있지만, 새로운 모색이라기보다는 ‘받아들일 수밖에 없는 현실’ 아니겠느냐는 데에 먼저 입을 모은다.

비급여에서 만지던 목돈에 비해 만족스럽진 않지만 어쨌든 정책적으로 확대되고 있는 마당에 따라갈 수밖에 없는 현실이고 치과 경영이란 측면에선 무시할 수 없는 테마가 됐다는 점은 부정하지 않는다.

한 개원의는 “수가도 낮고 당장 큰돈이 되는 것은 아니지만 새로운 수요층이 발굴된다는 점에 주목해야 한다”며 “치과 진료의 특성상 이러한 급여 확대로 시작된 새로운 수요층은 비급여 진료로 이어질 가능성이 크고, 결국은 ‘고객관리’가 향후 치과 경영의 중요한 화두가 될 것”이라고 말했다.

또 임플란트의 경우도 75세에서 70세 그리고 내년엔 65세로 낮춰질 예정인데, 75세 이상에서 출발했던 지난해와 달리 65세로 확대되는 내년은 임플란트의 또 다른 부흥기가 될 수 있다는 조심스런 전망을 내놓기도 했다.

그러나 또 다른 개원의는 보험 적용 대상이 확대되는 것도 중요하지만 수가가 현실화 되고 본인 부담금 축소가 더 우선이라고 목소리를 높였다. “지난해 75세 이상 노인을 대상으로 임플란트가 적용됐지만 애초 책정됐던 예산 4천억 원 중 극히 일부만 소진 된 것으로 봐서는 여전히 높은 문턱”이라며 “내년에 65세까지 확대되더라도 본인 부담금 변동이 없는 상황에선 크게 기대하기 힘들다”는 반론을 내놓기도 했다. 노인 진료의 특성상 적어도 수 백만원은 생각해야 하는데 노인들에겐 여전히 비싼 금액이고 이를 받아들일 수 있는 층은 그리 많지 않을 것이란 지적이다.

급여 확대 효과, 재료업계는 ‘반신반의’
그렇다면, 치과 재료업계에선 급여 시장의 확대를 어떻게 바라보고 있을까. 한 개원의는 “보장이 확대된다고 해서 개원가에서 당장 큰 덕을 볼만한 것은 없지 않겠냐”며 오히려 보장 확대에 따른 가장 큰 수혜주는 개원가 보다는 치과 재료 쪽일 것이라고 말한다.

그러나 실제 업계에서 느끼는 급여확대 효과는 상당부분 그렇지 않다는 것이 현실이다. 그 첫 번째 이유는 전체 예산중 재료대가 차지하는 비중이 불과 5%가 채 되지 않아 급여확대로 인한 시장크기는 제한적이기 때문. 실제 그 동안 보험영역에서의 청구금액 증가는 재료대보다는 치료행위 건수의 청구증가로 인해 발생한 것으로, 연관된 재료는 일부 전략적인 품목을 제외하고는 거의 정체수준에 머물러 있는 것이 현실이다.

일례로 지난 2012년 총의치와 2013년 부분틀니의 보험급여 실시로 인해 업계에서는 많은 업체들이 대거 의치 제작 재료시장에 대대적으로 진입한 바 있다. 그러나 실제 뚜껑을 열어보니 정부의 정책 입안 당시의 예상과 달리 보험급여청구액은 예산안 대비 10%대에 그치는 기대이하의 실적을 나타낸 바 있다.

노인 임플란트 65세 확대엔 ‘기대감’
한편, 건강보험심사평가원이 제시한 2014년 중분류별 ‘치료재료 급여 순위’에 따르면 근관확대용 NI-TI FILE이 가장 큰 비중을 차지한 것으로 나타났다. 이는 지난 한해 치과 병·의원에서 건강보험으로 청구된 요양급여명세서 중 ‘지급’분을 기준으로 산출한 순위로 NI-TI FILE 다음으로는 글래스아이오노머, BURR, SAW 등 절삭기류가 그 뒤를 이었다.

중간 순위에 머물러 있는 임플란트류는 내년 65세 이상으로 급여 대상이 확대됨으로써 상위권 도약이 점쳐지고 이와 함께 콜라겐, 차폐막, 골이식재 등도 덩달아 수혜를 입을 것으로 예상된다. 최근 2~3년간 주목받았던 총의치나 부분틀니의 경우, 예상보다 저조한 실적을 나타내기도 했다. 따라서 각 분야별로 재료업계에 미치는 영향을 세분화해 들여다보면 아직 수가 부문에서는 갈 길이 멀다고 평가할 수 있다.

치료재료 청구액 중 1위로 올라있는 NiTi의 경우, 실제 근관치료 수가가 치과에서의 발생비용 대비 원가 면에서는 아직 기대에 못 미치고 있어 오히려 보험급여로 인해 의도치 않은 적극적 보철치료 행위로 유도될 수 있다는 지적도 나오고 있다.

2014년부터 보험급여항목에 포함된 임플란트 시장의 경우, 작년 7월 시행 초기의 임플란트 가 다소 효과가 있었지만 금세 시들었다는 것이 업계의 전반적인 평가다. 급여등재 금액의 제한성으로 수입 임플란트 제조사들은 적극적으로 등재하지 않은 반면, 등재된 임플란트 품목은 대부분 국산 임플란트 위주로 진행된 바 있다. 실제 임플란트 시장은 이미 90% 가까이 국산 제품 위주로 재편된 상황이어서 보험급여 실시로 인한 시장 내 수요증대는 크게 변화되지 않았다. 그러나 오는 2016년 임플란트 급여 대상 연령이 65세로 조정되면 시장에는 현재보다는 긍정적인 시장 확대가 기대된다.

재료에 따라 업체별 명암도 엇갈려
보험급여 확대로 인해 시장에서 주목받는 분야는 GI등 전통적인 수복재료와 스케일링 관리를 위한 치료기자재 시장이다. 그러나 기존 치료재료 외에는 아직까지는 대폭적인 성장보다는 ‘틈새시장으로써의 싹이 튼 정도’라는 표현이 적정할 듯하다. 대부분의 치료재료는 진료자의 체어타임을 단축시키면서 제도권 내의 청구 가능한 치료대에 포함된 경우, 향후 일선 개원가에서 주목받의 대상이 될 것으로 보인다.

한 치과재료 업계 관계자는 “치과 진료는 급여와 비급여가 혼재된 경우가 많다”며 “재료업계 입장에서는 급여가 확대되면서 새로운 수요층이 생겨나고 이러한 증가 효과가 현재 개원가의 활발한 보험청구와 맞물려 재료시장 업계쪽에서도 그 효과를 누릴 수 있기를 희망하고 있다”고 밝혔다.

업계에서는 치료재료 시장의 확대가 이루어지기 위해서는 재료수가의 적정성, 보존 및 예방진료 분야의 강화 등이 선행되기를 기대하고 있다. 장기적으로 볼 때 일부 업체별로 명암은 엇갈리겠지만 임플란트와 정부의 보장성이 강화되고 있는 예방치료를 중심으로 한 관련 재료들이 가장 큰 혜택을 볼 것으로 조심스럽게 전망되고 있다.

한 관계자는 “어느 한쪽이 일방적으로 ‘좋다 나쁘다’라고 선을 긋는 것은 어려운 일”이라며 “보험이 워낙 복잡한 구조를 가지고 있어 개원가는 개원가대로, 재료업체는 업체대로 각각의 명함이 엇갈릴 수밖에 없을 것”이라고 밝혔다.

또 궁극적으로는 조기 치료와 예방 쪽에 더 무게를 두는 것이 국민건강 측면은 물론 업계 입장에서도 바람직한 방향이라고 덧붙였다. 이는 곧 치과가 필요할 때만 가는 ‘치료 개념’이 아니라, 일상적으로 관리 받는 ‘예방 시대’를 말하는 것으로 이러한 ‘예방 시대’엔 지금과 같이 정책이나 유행에 따라 희비가 엇갈리는 쏠림 현상이 줄고, 보다 안정적인 경영을 유지하는데 훨씬 도움이 될 것이라고 말했다.

보험 청구, 이것만은 알아두자 ➊

빠짐없이 기록하고 의사와 스텝의 크로스 체크는 필수

보험 시장이 확대되면서 개원가엔 또 다른 숙제가 생겼다. 바로 ‘보험 청구’다. 워낙 복잡하고 까다로워 적잖은 어려움을 겪고 있는 것으로 알려졌다. 이런 고충을 반영하기라도 하듯 ‘치과보험 청구’관련 학원이 등장하고 민간 자격증이 생겨나기도 했다.

대부분의 의원에서는 스텝들이 이를 담당하는데 일부 의원에서는 이 같은 어려움 때문에 보험청구 전문가에게 별도로 맡기는 경우도 있다. 그러나 이런 노력에도 불구하고 때로는 몰라서, 때로는 ‘아차’하는 순간 청구에서 누락되는 안타까운 상황이 발생하기도 한다. 스텝에게만 맡기지 말고 의사도 열심히 공부하고 빠짐없이 기록하며 크로스 체크까지 이어진다면 이런 누수를 충분히 잡을 수 있다.

복잡하고 어렵다는 보험청구! 최소 이것만은 알아두자.

1. 부분적으로 시행한 [치석제거-가.]는 후속 치주치료 없이도 20세 미만에서도 산정 가능
2. 구강 내 소염수술과 함께 실시한 치석제거, 치근활택술 등(주 100%, 부 50% 산정. 교합조정은 100% 산정)
3. 치근활택술이나 치주소파술은 1~2개 치아라도 100% 산정
4. 인접면 치은연하우식치료 시 치은절제술[차-104]
5. 크라운 보철 시 임상치관이 짧아 치관길이 확보를 위한 치은절제술[처-101 가.]
6. 맹출 중인 구치의 치면열구전색이나 우식 치료 시 덮여 있는 치은판절제술(레진이나 인레이 등의 비급여 진료 전에 실시한 치은판절제, 치은절제술도 급여산정 가능)
7. 건전교합면 치면열구전색[Z29.8]시 협면 우식[K02.1] 치료는 별도 산정
8. 레진이나 인레이 등의 비급여 진료를 하더라도 우식진단을 위한 엑스레이 촬영
9. 비급여 충전 전에 실시한 충전물 제거
10. 보통처치, 교합조정, 충전물연마 실시 후 기록하지 않아 청구하지 못하는 사례
11. 방사선 촬영 후 기록하지 않아 누락되는 경우
12. 동일 부위 재촬영 시 목적이 동일하면 동시 2매 산정, 목적이 다르면 각각 산정
13. 상담만 했더라도 질환이 있고 그 내용을 설명했다면 부위와 내용 기록 후 진찰료 산정
14. 마모나 치은퇴축이 진행된 시린 치아 지각과민처치
15. 근관치료 시 근관확대는 근관 당 2회, 그 중 한 번은 근관성형도 함께 산정
16. 난발치, 매복치 발치 등에서 Surgical burr
17. 봉합사[차43, 차46, 차47, 차50, 차51, 차67, 차102~105, 차107~111, 차113, 처101]
18. 보철물 재부착 급여산정
19. 치주치료 후 언제든 치주조직 부착을 위해 잔여 치석, 치태 제거 후 치주 치료 후 처치 산정
20. 아말감 등 재료 신고 후 2년 경과해 조정되는 경우 연장신고 후 청구
21. 급여틀니 유지관리기관 경과 후 교합조정, 의치상 조정 등 유지관리 행위
(유지관리 행위도 회수의 제한 문제로 공단에 등록 후 해야함)
22. 상병착오 입력, 내역설명 미비, 엑스레이 누락 등으로 조정된 경우 자료를 보완해 반드시 재심사조정청구(90일 이내 가능하나 60일이 지나지 않도록, 가급적 빨리 하는 것이 좋음)

부당 청구액, 30만원 미만도 ‘1개월 자격정지’ 중징계

개원가에서 조심해야 할 부분 중 하나가 부당 청구다. 의도적이든 무지에서 비롯된 것이든 반복되어 기간이 길어지고 금액이 쌓이게 되면 자칫 곤란한 상황에 처할 수 있다. 금액에 따라 행정처분이 만만치 않아 정말 몇 달 문을 닫아야할 상황에 놓인다며 그동안 쌓은 ‘공든 탑’이 일순간 무너지게 된다.

‘부당청구 금액’은 조사의 대상이 된 기간 동안 관련 서류를 위·변조하거나 부당하게 또는 그 밖의 부정한 방법이 이뤄진 경우를 말한다. 부당하게 청구한 금액과 가입자·피부양자 또는 수급권자에게 본인 부담액을 부당하게 청구한 금액을 합산한 금액을 조사 대상이 된 기간의 개월 수로 나눈 금액으로 한다.

부당 청구비율(%)은 (총 부당 청구금액 ÷ 진료 급여비용 총액)×100으로 산출한다. 다만, 총 부당 청구금액은 확정되었으나 진료급여비용 총액을 산출할 수 없는 경우에는 총 부당 청구금액을 기준으로 처분하게 된다.

진료급여비용 총액은 조사의 대상이 된 기간 동안 건강보험심사평가원이나 근로복지공단에서 심사, 결정해 국민건강보험공단 또는 의료보장기관에 통보한 진료급여비용을 모두 합산한 금액으로 한다.

이러한 조사는 대개 3일 정도 소요되는데, 첫째 날은 조사관련 근거가 되는 법규의 서명, 명령서 제시와 서명, 자료 제출 등으로 이뤄진다. 조사원들은 제출한 자료를 가져가며 자료의 검토와 수진자 조회 과정을 거친다.

조사 이틀째에는 첫째 날 제출한 자료에서 발견된 대략적인 문제점들을 제시하며 이에 대한 답변과 해명을 요구하고 추가 자료를 요구하기도 한다. 이를 토대로 마지막 날에는 발견된 문제점과 그를 통해 산출된 부당내역과 액수를 제시하고 그를 기준으로 예상되는 행정 처분 내역에 대해 설명한다. 이런 처분 내용을 수긍하고 받아들일 경우, 그 내용들이 포함돼 작성된 확인서에 서명하는 것으로 조사는 종결된다.

이를 인정하지 못할 경우에 조사는 중단되는데 이 경우는 행정소송 등과 같은 법적 절차를 진행하는 것을 의미한다. 이러한 확인서에 서명한다는 것은 그 내용을 인정한다는 것이기에 서명 후 그 내용을 뒤집거나 수정하는 것은 어렵다.

따라서 확인서를 충분히 읽어보고 이해되지 않거나 납득하기 어려운 부분은 다시 문의하고 이를 조정하는 과정을 통해 최대한 피해를 줄이도록 해야 한다. 이렇게 확인된 내용은 단계별 행정 절차를 거쳐 수개월 후에 부당이득금 통보서, 업무정지 통보서 등과 같은 통보를 받고 행정처분을 받음으로 종결된다.

본 기사는 ‘덴탈아리랑’ 창간 3주년 기념 세미나에서 강연 해 주신 ‘엔딩강연’ 이석주 원장의 ‘건강보험 사후관리’ 부분에서 발췌한 내용입니다.

치주치료│근관치료·보존치료│임플란트·틀니
치료 행위별로 알아보는
‘청구 시 이런 사항 주의해야 한다’
치과 진료는 급여와 비급여가 혼재 된 만큼, 보험 청구도 매우 복합한 양상을 띤다. 경우의 수가 너무 많아 한 번에 숙지하기엔 쉽지 않지만, 진료 행위별로 구분해 체크한다면 오류나 누락을 크게 줄일 수 있다. 진료 행위별로 좀 더 구체적인 청구 요령을 알아본다.

치주치료
1. 치근활택술이나 치주소파술 등의 후속 치주치료가 필요한 경우에는 [치석제거-가]를 실시하고, 치석제거만으로 치료가 가능한 경우에는 [치석제거-나] 실시. 단 [치석제거-나]는 공단에 등록 후 실시한다.
2. 진료기록부에 ‘잇몸이 부었어요, 피가 나요, 욱신거려요’ 등의 주소와 치은발적, 치은출혈, 치은부종 등의 현증을 반드시 기록해 치주질환이 있었다는 증거자료를 남긴다.
3. 단계별 처치에 대한 원칙: 치석제거 실시 후 5~7일정도 연조직 치유기간의 경과 관찰 후 필요시 치근활택술이나 치주소파술을 실시하는 등 단계적으로 치료하는 것을 원칙으로 한다(치근활택술은 전처치가 없어도 가능하나 치주소파술은 반드시 전처치가 있어야 인정된다).
4. 치주낭 검사 및 방사선 사진촬영: 치근활택술 이상의 치주질환치료 시행근거가 되며 진료기록부에 반드시 치아 당 두 곳 이상 치주낭 깊이를 기록하고, 엑스레이는 판독내용을 시술한다.
5. 치근활택술은 마취 없이 가능하나 임상적인 판단에 따라 마취 후 실시해야 할 치료라고 생각한다. 치주소파술 이상의 치료는 마취 없이 불가능한 치료로 반드시 마취 하에 실시한다.
6. 치근활택이나 치주소파는 1~2개의 치아라도 100% 산정한다.(1~2개 치아 치석제거 50% 산정)
7. 1/3악당으로 분류된 치주질환치료에 1/2악(1번~7번) 치료시 150% 산정한다.(1악당 합이 1악)
8. 만성질환 진찰료 산정 원칙에 따라 치료 종결후 90일 이내 동일부위 재치료 시 재진으로 산정한다.
9. - 치석제거 후 3개월 이내 재시술시 치주치료후처치, 6개월 이내 50%, 6개월 이후 100%
- 치근활택 후 1개월 이내 재시술시 치주치료후처치, 3개월 이내 50%, 6개월 이후 100%
- 치주소파 후 1개월 이내 재시술시 치주치료후처치, 3개월 이내 50%, 3개월 이후 100%
10. 전악치석제거는 반드시 후속 치주치료가 단 한번이라도 있어야 하나 치료예약 후 환자가 내원하지 않은 경우 특정 내역설명 후 산정가능하다.
11. 치주치료후처치는 치주수술 후 초음파기구등을 이용해 치태조절을 통해 향상된 치주조직의 부착을 형성하기 위한 것으로 단순히 소독의 개념이 dressing과는 구분되는 행위로 판단돼, 1일에 차22 치주치료후처치(1구강 당1회)와 치주관련처치(1/3악당)를 시행하는 경우 동일 악 중에 연결된 1/3악 범위가 아닌 경우에는 각각의 소정 점수를 인정한다.
12. 동일 부위에 치주치료와 교합조정술을 동시에 시행한 경우 각각의 소정금액을 산정한다.
13. 치주치료 후 지각과민처치는 조직 치유기간을 고려해 일주일 경과 후 필요시 산정가능하다.
14. 임플란트는 최종 보철 후 3개월 후 자연치와 동일하게 간주해 임플란트 주위염으로 실시한 치주소파술, 치은절제술, 치은이식술, 골이식술 등 급여산정이 가능하다.
15. 모든 케이스가 일률적일 수 없으니, 올바른 진단을 하고 환자에게 필요하며 객관적으로 인정받을 수 있는 치료를 진행해야 한다.(일률적인 치료는 허위 가능성 의심)
16. 청구한 내용이 진료기록부에 없으면 허위 청구가 된다.

근관치료·보존치료
1. 처음 내원한 경우라면 초진 진찰료를 산정한다. 다른 치료를 하다가 한 달이 지나지 않은 재진 상황에서 위와 같은 급성 상병으로 내원하였다면 초진 시 진찰하지 않은 급성 상병이 발생한 상황이므로 초진 산정이 가능하다. 타의원에서 근관치료 중 내원해 중간 단계부터 치료를 한다면 내역 설명 후 초진 산정한다.
2. 보철물 제거와 금속재 포스트 제거, 근관 내 기존 충전물 제거를 함께 시행한 경우는 산정지침에 따라 상대가치점수가 가장 높은 행위를 100% 산정하고 나머지 행위는 각각 50% 산정한다.
3. < K.04.7 동이 없는 근단주위농양으로 진단됐으므로 구강내소염수술-나.산정>
< K.05.20 동이 없는 잇몸기원의 치주농양으로 진단됐을 경우 구강내소염수술-가.산정>
4. 근관세척 당일 구강내소염수술을 함께 시행한 경우에는 근관세척으로 배농처치가 가능하다면 근관세척만 산정하나, 절개술에 의한 배농처치를 시행했다면 주된 처치는 100%, 제2처치는 50% 산정한다,
5. 근관와동형성은 ‘발수 당일 산정한다’는 원칙에 따라 발수는 하지 않고 근관와동형성만 했다면 발수하는 날 산정해야 하며, 발수가 없는 재근관치료에도 산정할 수 없다.
6. 근관확대는 근관치료 중 2회 산정할 수 있고, 그 중 1회 근관성형을 산정할 수 있다.
7. 첫 날 진료비가 너무 많이 나오지 않도록 근관치료를 시작하는 날 <발수, 근관와동형성, 근관확대>를 산정하고 둘째날 <근관세척, 근관확대, 근관성형, 근관장측정검사, Niti-File>을 산정한다. 그러나 환자가 다시 내원할 가능성이 적어보이면 첫 날 <발수, 근관와동형성, 근관확대, 근관성형, 근관장측정검사, Niti-File> 등 모두 산정할 수 있다.
9. 치근단 엑스레이는 첫 날 동일 부위를 2회 촬영했으나, 초진 진단용과 근관충전물 제거 확인용으로 촬영목적이 다르기 때문에 내역설명 후 각각 산정한다.(‘동시2매’가 아님)
10. 파일은 일반파일이나 Niti-File중 한 가지만 산정할 수 있고 일반파일은 근관당, Niti-File은 치아 당 산정한다. 간혹 근관이 넓은 단근치의 경우 Niti-File을 사용하지 않고 일반 파일로 마무리했다면 실제 사용한 일반 파일만 청구한다.
11. 러버댐을 사용했다면 항상 산정 가능하다. 첫 날 러버댐이 없는 것은 그 날 러버댐을 사용하지 않았기 때문이다. 실제 진료한대로 청구해야 한다.
12. 마취 역시 임상적으로 필요해 시행했다면 산정 가능하다. 그러나 일률적으로 매번 마취를 한다면 그것은 적정한 진료라고 인정받기 어렵고 대개 발수와 근관확대 시 산정한 마취료는 무난하게 인정받을 수 있다.
13. 진료한 대로 각각의 행위를 기록하고, 진료기록부에 기록돼 있는 행위만을 전산입력하고 청구하도록 해야 한다. 청구한 내용이 진료기록부에 없다면 심평원의 시각으로는 허위 청구에 해당한다. 진료기록은 치과의사가 직접 작성해야 하고 서명해야 한다.
14. 와동형성은 치료기간 중 충전을 완료한 날에 1회만 별도 산정한다.
15. 동일치아에 2이상의 와동을 형성한 경우에는 각 와동에 대한 면수를 합산해 산정하되, 동일면에 국한한 2와동 이상의 와동을 형성한 경우에는 와동 수에 관계없이 1면으로 산정한다.
16. 복합레진충전(글래스아이노머스멘트(Ⅱ)은 접착 전 처치 및 약제, 재료비용은 포함되므로 별도 산정하지 않는다.
17. 즉일충전처치- 초기 우식증에 대해 1일에 경조직 처치(치수절단, 발수 등 제외)와 와동형성을 완료하고 충전을 실시한 경우에 산정한다. 재료대 중 충전 재료대는 산정 가능하지만, 충전 전 처치(Dycal, Copalite, ZOE)는 산정 할 수 없다.

임플란트·틀니
1. 틀니는 만 75세 이상 노인에게 완전(2012)·부분틀니(2013) 급여화 되었다. 단, 완전 무치악의 경우에 레진 상 완전틀니, 부분 무치악의 경우 클라스프(고리)유지형 부분 틀니로 제작된다.
2. 2014년부터 75세이상 노인에게 임플란트 급여화가 되었다. 단, 부분 무치악 환자에게 평생 2개까지 급여, 구치부와 전치부(구치부에 임플란트 식립이 불가능한 경우)에 적용된다.
3. 2015년부터는 임플란트와 틀니 보험을 만70세 이상, 2016년부터는 65세 이상 확대해 모든 노인에 대해 건강보험이 적용된다.
4. 임플란트 부가수술(골이식) 및 보철재료(지르코니아)보험이 확대되고, 금속상 틀니까지 보험이 확대되고 연령 확대도 추진 중이다.
2. 보험 임플란트 단계
1) 청구프로그램 조회→ 동의→ 등록→ 전신질환, 복용약물, 골다공증 문진표 작성
2) 치과치료계획서 및 동의서 작성→치과임플란트 대상자 등록 신청서 작성
3) 진단, 시술일자 결정-1단계(진단 및 치료계획)
4) 임플란트 식립, 뼈이식 비용 별도(비급여)
5) S/O, healing abutmenet 체결-2단계(고정체 식립)
6) 보철용 abutment 체결 후 인상채득-3단계(보철수복)
7) setting- 각 단계 시술하는 날에는 가급적 일반 보험치료를 같이 하지 않도록 유의한다.
1단계 비용 수납 시 2단계 혹은 3단계까지 선수납 해도 문제는 없다.
3. 임플란트 재시술
1) 2단계 시술실패가 된 경우 공단에 ‘시술중지’ 신청 후 ‘재등록’ 신청을 한 후 시술한다.
2) 3단계 보철수복 청구 후엔 재 시술이 불가능 하다.
3) 같은 병원에서 재시술하는 경우 2단계 50%부터 산정 후 3단계 보험 청구한다. 타 병원에서 재시술하는 경우 1단계~3단계 산정가능 하다.(1단계 생략도 가능)
4. 임플란트 유지관리
1) 보철 수복 후 3개월 이내 ‘진찰료’만 산정가능하다.
2) 3개월 이후 질환 발생시 행위료 청구가 가능하다.
3) 치과 임플란트 특성상 영구 부착을 실시하지 않고 임시부착을 실시한 경우는 3단계 청구가능하나 탈락돼 임시재부착하는 경우에는 치아 보철물 재부착 산정이 불가능하다.

* 본 기사는 ‘덴탈아리랑’ 창간 3주년 기념 세미나에서 강연 해 주신 조재현 원장님(청주 푸라임치과)의 ‘화합과 상생을 위한 치과건강보험 10.0’ 중에서 발췌한 내용입니다.

류재청 기자 다른기사 보기