어린이와 젊은 성인의 우식과 치은염에 대한 PMTC효과
Effect of PMTC on Caries and Gingivitis in Children and Young Adults
일반적으로 치주염과 치은염에 대한 기계적 플라그 조절 프로그램의 예방효과는 인정받고 있지만, 우식발달에 관한 기계적 플라그 조절의 예방효과는 의문시되어 왔다. 따라서 취학 아동에 있어 치은염과 치아우식에 대한 기계적 플라그 조절효과를 시험해보기 위해 PMTC를 포함한 플라그 조절 프로그램들에 대한 일련의 추적을 실시했다.
격주로 PMTC와 구강위생 교육을 포함한 구강위생 프로그램으로 관리한 학생들은 치은염과 치아우식이 발달하지 않는다는 가설을 시험하기 위해 1971년 추적임상시험이 시작되었다(Axelsson and Lindhe 1974, 1977). 대상은 7~8세, 10~11세, 13~14세의 학생 216명으로 학기초에 선발되었다. 모든 학생들은 스웨덴 Karlstad 내의 같은 초등학교 학생들이며, 동일한 사회경제적 배경을 갖고 있었다. 모두 시험이나 대조군으로 임의로 선정되었으며 이는 RCT연구를 의미한다.
4년간 예방치의학 담당이 처음 2년간은 일년에 16회 시험군에 대해 PMTC를 실시했고, 이후 2년 동안은 연간 4~6회를 실시했다. 대조군은 일년에 한번 일반적인 치과진료를 받았으며, Bass법을 이용한 잇솔질 교육을 받았고, 전체 시험기간동안 일년에 10회 불소헹굼을 받았다. 따라서 진정한 네가티브 콘트롤은 없었다. 윤리적인 이유로 인해, 대조군내 학생들은 정기적인 구강 관리 일정에 따라 관리를 받았다.
그림 40a는 Silness and Löoe Plaque Index(PI)에 따른 플라그 양에 관한 치료 효과와 Löoe and Silness Gingival Index (GI)에 따른 치은염 발달을 나타내고 있다. 기준치에서는 두 그룹간 차이는 없었다. 1년 후, 시험군에서는 플라그와 치은염 양 쪽에서 표시된 감소가 있었으나 대조군에서는 PI와 GI가 여전히 높게 남아있었다. 시험군은 이후 3년간 낮은 수치를 유지하는 데 성공했지만 대조군에서는 높은 플라그와 치은염 지수가 개선되지 않았다.
치아우식 발달에 대한 영향은 더욱 뚜렷했다(그림 40b). 전체 4년간의 시험기간동안 시험군은 전체에서
새로 우식이나 충전치료한 수가 62개에 불과한 반면, 대조군은 941개로 나타났다(Axelsson and Lindhe 1974, 1977).
치아우식에 대한 기계적 플라그 조절 프로그램을 일찍 도입한 것에 대한 장기적인 장점들(그림 40c~40f)과 개인이 시행하는 구강위생과 치은건강 표준(그림 40h~40l)등은 과소평가되어서는 안된다. 그림 40g는 19세가 된 대조군의 보편적인 상태를 나타낸다. 어린이 시절에 초기 빈도의 PMTC를 받은 장기적인 우식 예방효과는 다른 스웨덴 연구에서 후에 재확인되었다(Klock 1984).
PMTC에 근거한 최초의 Karlstad 연구는 노르웨이, 덴마크, 영국 및 브라질같은 다른 국가들에서 관심을 불러 일으켰다. 이들 국가들의 연구진들 역시 PMTC기반의 연구를 수행하여 후속연구를 실시했다. 이들 대부분은 원래의 연구와 비슷한 결과를 나타냈다
(Agerbaek et al 1977; Gisselsson et al 1980; Hamp et al 1978, 1982; Kjaerheim et al 1980; Klimek et al 1985; Karlsson and Larsson 1976; Klock and Krasse 1978; Poulsen et al 1976; Talbott et al 1977; for reviews see Axelsson 1981, 1993a, 1994, 2004; Bellini et al 1981; Gjermo 1986; and Hotz 1998). 유효한 영향을 나타내지 못한 유일한 연구는 100명의 취학 아동들에 대해 실시한 Ashley and Sainsbury (1981)연구로 매우낮은 우식발생을 나타냈다. 비용 효율면에서 필드상태에서 PMTC 주기는 개인별 필요에 따르는 것이 중요하다(Axelsson 1998, 2004).
표 1은 각기 다른 임상 연구에서 PMTC의 우식예방효과를 살펴본 것이다. 연구간에는 PMTC 주기, 수반되는 예방법, 대조군의 우식예방, 선정된 인구내의 치아우식 위험성등이 다르기 때문에 직접적인 연구비교는 어렵다. 모든 PMTC 시험에는 불소예방 페이스트의 이용, PMTC후 불소헹굼 또는 연간 최소 2회의 불소바니시 도포등이 포함되어 있으며 (Westergaard et al 1978), 시험군내의 우식 감소는 항상 40% 이상(41~97%)이었다. PMTC로 이룩한 이런 놀라운 우식예방효과는 잇솔질 지도하에 거둔 보통정도의 성과와는 뚜렷한 차이를 나타내는 것이다.
여러 수 회의 시도에서, 대조군내 대상들도 불소프로그램을 받았다. 그럼에도 불구하고, 시험군은 대조군의 "포지티브"한 것과 비교해서도 큰 우식감소를 나타냈다. 이는 세심한 전문가에 의한 기계적 플라그 조절법(PMTC, Professional mechanical plaque control)이 효과적인 치아우식 예방법이라는 점을 확인해주고 있다.
음과 같은 우식감소를 비교하기 위해 임의조절시험(RCT)과 최소 조절된 시험등의 메타분석을 근거로 하여 얻을 수 있었다.
1) 잦은 주기의 PMTC(Professional Mechanical Tooth Cleaning) -
60~90%
2) 필요에 따라 자가 기계적 치아세면실시 - 50%
3) 화학적 플라그 조절 - 45%
4) 불소 치약 - 20~30%
5) 불소 바니시 - 20~30%
따라서 우식원성 플라그를 자주 완전히 기계적인 방법으로 제거하는 것이 가장 효과적이라고 결론내릴 수 있다. “오염을 제거한 치아는 충치가 생기지 않는다” 처럼 이후 클로르헥시딘(CHX)으로 화학적 플라그 조절을 시행한다. 기계적 및 화학적 플라그 조절로 원인예방을 하는 것은 불소보다 뛰어나다. 그러나 불소표면도포법 역시 재광화를 촉진하고 탈광화를 지체시키므로 중요한 우식 예방법이 된다.
성인의 치주건강과 치은연하 미생물에 대한 빈번한 PMTC 효과
Effect of Frequent PMTC on Periodontal Health and Subgingival Microflora in Adults
치은 플라그 조절은 깊은 치주포켓의 치은연하 미생물에 거의 영향을 주지 않는 것으로 간주되어왔다. 그러나 치은염과 진행성 마진 치주염간의 중간 병리학적 단계로 표현되는 중증도에서 깊은 포켓(4~6mm)은 이에 해당되지 않을 수도 있다. McNabb et al(1992)의 연구에서 그 대상은 불량한 구강 위생과 심한 치은 염증을 보유하고 있었다. 4곳의 해당하는 부위(각 4분악당 한 곳)는 최소 20%의 스피로헤타와 15%의 검정 착색 그램 음성 혐기성균이 선택되었다.
최초 12주(1단계)동안, 치은연하 치석을 구강내 우측 절반에서 제거한 후 일주일에 3회 PMTC로 치아를 청소했다. 2단계를 시작할 때, 치은연하치석을 역시 좌측 4분악에서 제거한 후 전체 구강을 1단계에서 사용한 것과 동일한 프로토콜에 따라 실시했다. 어느 때에도 환자에게 구강 건강 지침을 알려주지 않았다. 임상변화를 평가하고 미생물 표본은 3주 간격으로 채취하였다.
깨끗하게 한 부위에서는 치은연하 미생물의 축적에 중대한 변화가 나타났다. 그람양성유기체들이 비교적 증가한 반면, 포르피로모나스 진지발리스와 스피로헤타같은 치주질환 추정 병원균들의 수는 감소했다. PI와 GI수치 둘 다 30주간의 전체 실험기간동안 감소했다(Mc Nabbet al 1992).
Katsanoulas et al 1992의 연구에서는 치료받지 않은 상태의 4~6mm깊이 치주포켓내 축적된 치은연하 미생물을 PMTC로 기계적인 치은 플라그 조절을 시행한 효과를 만성치주염과 함께 조사했다. 치주질환 부위는 3주간 일주일에 3회씩 PMTC를 실시했다. 반대측 부위는 예방법을 받지 않았으며 대조부위로 이용했다. 구강위생 과정에 대한 안내서도 발행하지 않았다. 즉, 환자는 관찰기간동안 자신들이 해 왔던 방식대로 구강위생을 실시한 것이다. 매주 임상검진과 박테리아 표본의 암시야현미경 분석을 실시했다.
PI수치는 실험부위에서는 눈에 띄게 감소했지만 전체 관찰기간동안 대조부위에서는 변화가 없었다. 대조부위의 치은연하 미생물의 구성은 실험기간동안 변하지 않았다. 시험부위에서는 스피로헤타와 운동성 막대균의 조합이 지속적으로 감소했다.
이 결과는 치은연하 생태계가 확립된 치주질환 부위에서는 치은 플라그 제거가 치은연하 미생물의 구성에 영향을 끼칠 수도 있음을 나타낸다(Katsanoulas et al 1992).
치은연하 미생물을 PMTC로 꼼꼼하게 치은플라그 조절하는 효과 역시 장기적인 연구에서 조사된바 있다(Dahlé et al 1992). 이 연구에서는 300명을 대상으로 2년간 치료없이 치주질환을 검진하고 모니터링했다.
2년의 검사기간 후, 80명은 플라그 조절표준을 개선시키기 위해 치료프로그램에 참여초청을 받았다. 이들 80명중 40명은 치은염이 있었고, 경미한 부착소실만을 보유했다. 40명은 중간정도의 치주염을, 23명은 (4mm이상) 깊은 포켓이 있는 심한 치주염을 나타냈다.
임상 검진 후, 치은연하 미생물 표본을 채집했다. 이후 환자들은 필요에 따른 간격으로 구강위생 훈련과 PMTC를 위해 소환되었다. 2년차 검진이후 2년후에 환자들을 임상적으로 미생물학적으로 다시 재평가했다.
그 결과 꼼꼼한 치은 플라그 조절은 치은연하 미생물의 수와 구성에 변화를 준다는 것을 입증했다. 치은플라그 조절 프로그램 개선을 실시한지 2년후에는 깊거나 얕은 포켓 모두에서 박테리아의 총생균수가 급격하게 감소했다. P.gingivalis와 Aggregatibacter 액티노마이세템코미탄스 같은 페리오파토겐의 은신처인 대상과 부위는 2~4년간 현저하게 감소했다(Dahlé et al 1992).
Hellströ et al (1996)은 골 상, 골 내 및 분기된 포켓등의 치주 부위의 치은연하 미생물에 대한 조심스러운 PMTC의 가능한 영향에 대해 연구했다. 이 연구에 참여한 사람들 모두 과거 12 개월동안 치주치료를 받은 적이 없었으며, 연구 전 3개월동안 항생제를 사용한 적도 없었다. 검사검진 후, 대상별로 6~8 부위를 선택하였고, 모두 5mm이상 깊은 프로빙 결과를 나타냈다. 골내 병소는 1~3 부위, 분기 결함은 1~3부위였다.
이들 부위 각자에서 박테리아 표본을 추출하여 기준치에서 다음과 같은 플라그, 치은염, 프로빙 깊이와 프로빙 부착 수준 등 변수들을 기록했다.
이 사례 결과들은 각 대상자별로 완벽한 치은연하 스케일링을 실시한 후, 칫솔과 치약으로 적절한 플라그 조절방법등을 제시받았다. 이후 30주간, 대상들은 일주일에 2~3회씩 치과위생사가 실시하는 PMTC를 매번 15분간 받았다. 대상자들은 이후 30주간 재 검진받았다.
[다음호에 계속]
