나의 가장 큰 목표는 모든 환자에서 기능교합과 함께 최선으로 가능한 아름다운 smile과 안모를 만들어 내는 것입니다. 많은 교정의들은 전치의 경사축을 조절하는 데 많은 노력을 기울이지만, 때때로 발치를 피하기 위해 비발치로 치료하면서 전방경사된 전치를 그대로 두고 치료하게 됩니다. OC(Ortho Classic) 엔지니어들과 함께 일하면서, 우리는 이 문제를 개선할 수 있도록 slot dimension과 tolerances를 가진 브라켓 시스템을 개발하였습니다.

“Active Early” 케이스 매니지먼트와 같이 연계하여 접근하게 되면, 새로운 가능성의 세계가 펼쳐집니다.
우리는 치과의사들이 실제 임상에서 좀 더 쉽게 치료할 수 있고, 탁월한 치료결과들을 더욱 더 예측 할 수 있도록 해주는 개념과 장치를 계속해서 개발할 것입니다. 수 개월내에, Oregon, McMinnville에 있는 O rtho Classic에 교육, 연구 개발 센터이자 업무 실습 기관인 Ortho Country가 운영 될 예정 입니다. 이 곳은 우리에게 좀 더 좋은 시설에서 실습을 겸한 training 프로그램을 할 수 있도록 해 줄 것 입니다. 이 곳에서 뵙기를 기대합니다.

 

소개: 전 세계를 다니면서 제가 가진 경험을 통해 교정치료를 가르치며 폭넓게 여행할 수 있다는 것은 제게는 행운입니다. 세계적으로 교정의들 간에 매우 혼란스러움을 만들어내는 측면들중 하나는 치아를 배열하기 위해 스트레이트 와이어를 사용하는 방법과 심미와 교합에 있어, 탁월한 임상 목적을 어떻게 동시에 이루어내는가 하는 것 입니다.

모든 교정의들은 지난 40년 동안 치과계를 주도했던 “straight wire” 이론을 소개한 Andrews의 이론을 잘 알고 있습니다. 그리고 그 영향으로 와이어 벤딩으로 인한 “wagon wheel” 효과를 피하기 위해 tip 세우기, torque, 그리고 브라켓으로 in/out 하는 것이 현대교정의 기초가 되었습니다. 저는 이러한 이유로 SWA를 사용합니다.

모든 이론들이 그렇듯이 “straight wire”이론 역시 부족한 부분이 있습니다. Thomas Creekmore와 Randy Kunik가 이런 것들에 대해 잘 정리를 해두었습니다. 몇 가지 예를 들자면, 부정확한 브라켓 위치, 상/하악 골격의 다양성, 치아 구조와 치아 얼굴형태학의 다양성, 치아 반동, 장치의 기계적인 결함, 그리고 생물학적 활성화 등 다양한 한계가 있는데 이런 것들은 임상의들의 치료결과에 영향을 주게 되고, 우수한 심미적인 치료결과를 갖기가 어렵게 됩니다.

제가 생각할때, 현재 PSL장치를 심미적인 치료를 위해 사용하는데 있어 Straight Wire 이론은 다음과 같은 3가지 중요한 부분에서 점검해 볼 필요가 있습니다.

“ 방법은 완벽하나
목표가 혼란스러운 상태,
바로 우리시대의 특징이다.”
-알버트 아인슈타인-

•첫째. 교합평면과 평행하게 wire plane을 두는 것은 좋은 occlusion을 위해 SWA에서는 중요한 원칙입니다. 그러나, 이는 맞지 않습니다. 심미를 충족시키기 위한 브라켓 위치를 재조절하지 못하는 것은 많은 환자들의 치료결과를 심미적으로 만들지 못하게 됩니다. 교정의들이 탁월한 심미적 결과를 얻기 위해서는 “straight wire” 에 의지하여 치료하는 것을 넘어서 진단과 치료방식에 대한 더 넓은 이해가 필요합니다.
David Sarver는 상악전치의 수직 위치가 교정의 탁월한 심미적 결과를 주는 중요한 진단적 기준이라고 하였는데 저는 그 말에 동의합니다.

•두 번째는 아치와이어 사이즈의 점진적 증가를 통해 치아의 경사축을 조절한다는 잘못된 개념입니다. 교정의가 직접 치아의 경사축을 조절하지 못하고 SWA만을 의지하여 치료하기 때문에 치료 결과가 좋지 않은 것입니다.

•세 번째는 탁월한 심미와 교합 결과들을 얻기 위해서는 전체적인 case management가 중요한데 이 부분에 대한 이해가 부족한 것입니다. 가장 좋은 교정치료결과를 얻기 위해서는 어떤 장치를 사용하는가와 상관없이 환자에 따른 case management가 중요합니다.
오늘 저는 심미적인 치료결과를 위해 교정의가 조절할 수 있는 브라켓 위치, pre-adjusted 기구들의 적절한 사용, arch form과 같은 것들에 대해 이야기하고자 합니다.

 

브라켓 위치가 교정치료의 심미적 결과에 영향을 끼친다:
저는 수 년간 교정 역학에 영향주는 10가지 심미적인 요인들을 가르쳐왔습니다. 이들은 최근 SIDO 저널에 발표되었습니다. 이 저널을 통해 브라켓 포지션, 브라켓 선택, 아치폼등으로 인한 4 가지 요인에 대해 다루고 있습니다.

•상악과 견치의 이상적인 경사
환자들은 A/P포지션에 변화보다 치아가 전방으로 기울어진 것에 더 예
민합니다.
•이상적인 smile arc
이상적인 smile arc는 여성의 경우에 좀 더 매력적입니다.
•전치와 잇몸의 나타남
웃을 때 잇몸이 조금 보이고 상악 전치가 충분히 보이는 것은 적당한
“posed” smile입니다.
•넓은 아치 폭(특히 대구치에서)
작은 buccal corridors를 가진 스마일은 남성과 여성 모두에게 매력적입니다. 상악 구치부와 관계된 견치와 상악 전치의 수직적 위치를 조정함으로써 전치부 브라켓을 좀 더 치은쪽에 위치시키는 것은 상악치아와 잇몸이 더 보이도록 도와줍니다. 하악 구치부 브라켓들은 교합을 피하기 위해 좀 더 잇몸 쪽에 위치시키고 하악 전치 브라켓은 약간 낮게 붙여서 intrusion 됨으로써 overbite을 최적화합니다. (그림 4,5)
브라켓을 이렇게 접착하는 방법을 SAP-Smile Arch Protection이라고 부릅니다. 이 방법에 대해서는 이미 여러 차례 발표 되었기 때문에 자세한 사항들을 리뷰하기 보다는 SAP 브라켓팅이 만들어내는 긍정적 심미적인 영향에 대해서 다루려고 합니다.

 

•Positive와 negative coronoplasty는 매우 중요합니다. 요즘 환자들은 매우 아름다운 얼굴, 아름다운 미소, 아름다운 치아를 원합니다.
치아는 최적화된 shape과 contour를 가지고 있어야 합니다. 브라켓 본딩을 하기 전에, 심미적인 re-contouring을 하는 것은 smile arc를 최대화하기 위한 적절한 위치에 브라켓을 배치하는 능력을 향상시키고 치아 배열을 효과적으로 할 수 있도록 만들어 줍니다. 본딩에 앞서, 견치와 소구치의 뾰죡한 끝부분을 부드럽게 하고, 상악 전치의 길이와 폭비율을 최적화하는 것을 추천합니다. 인접면의 치아접촉면의 길이와 적절한 embrasure공간들, 치아의 크기 차이를 조절하는 것은 전치 배열을 한후 하게 됩니다. 그리고 centric stop 상태가 되도록 하는 치아조절은 치료의 마지막 단계에서 합니다. 조절된 모든 치아 표면들은 화이트 스톤과 하이스피드 핸드피스에 블랙 러버팁들을 사용하여 부드럽게 합니다.

SAP Bracket positioning:
•최적의 심미성을 얻기 위한 툴로써 SAP 브라켓 포지션

straight wire 이론은 좋은 교합이 이루지도록 치료하지만 교합적으로좋은 상태가 언제나 심미적으로 좋은 결과를 주는 것은 아닙니다. 그런 이유로 브라켓 포지션은 환자의 심미적인 요구에 맞추어 개별적으로 정해져야 합니다. flat한 교합 planes을 가지고 있거나 치아가 더 많이 보이도록 해야 하는 환자들에게는 브라켓 포지션이 상악 전치가 소구치보다는 더 정출되도록 하여 smile arc가 더 표현되도록 해야 합니다. 정상적인 occlusal planes을 그림 4 그림5 가진 환자들에게는 전치의 브라켓 포지션을 조금 덜 하게 함으로써 broad한 아치 smile arch 를 보호하도록 치
료합니다.

 

•심미성에 있어서 Head Position vs . Frankfort horizontal plane
일반적으로 두개에 관한 해부학적인 진단과 비교학적 연구를 시작하기 위해서, 인류학자들이 의해 사용하는 기준은 Frankfort Horizonal reference plane입니다.
이 plane은 1877년 뮌헨과 1880년 베를린에서 열린 전신분리 골격에 관한 두개 측정상의 컨퍼런스와 1882년 프랑크푸르트에서 열린 독일 인류학학회의 13번째 연례회의에서 결정되었습니다. 그러나 심미적으로 행해지는 치료를 위해 사용되는 대중적인 reference plane으로는 Natural Head Position(NHP)이 “true horizontal reference”로써 더 사용되며 이는 레오나르도 다빈치의 수많은 드로잉들을 통해 보여주고 있습니다. NHP는 환자 자신에 의해 늘 재현되며, smile arc는 상악의 교합 평면에 의해 좌우됩니다. (그림 6)
저는 치료를 위한 평가를 위해 nuatural head position을 사용하는 것을 선호합니다. 환자들이 편안하게 서 있는 동안 살펴볼 뿐 아니라 자연스러운 대화를 통해서도 웃는 모습 등을 이끌어냅니다. 교정의는 환자가 상악 전치가 최적의 상태로 보이도록 브라켓 접착 위치를 구체적으로 결정할 수 있습니다. 더 많은 에나멜이 display 되어야하는 경우 더 잇몸에 가깝게 상악 전치의 브라켓을 접착하며 현재 스마일라인이 좋은 경우는 그 위치를 보호할 수 있도록 접착해야 합니다.

심미적인 목표를 같이 만들어내는데 영향을 미치는 브라켓 토크:
•이상적인 expectations과 straight wire이론 straight wire이론에서, 치아배열과 토크조절을 통한 치아이동은 아치와이어의 점진적인 증가와 FA에서 브라켓 슬롯을 정확하게 배열하는 것에 의해 이루어진다고 표현할 수 있습니다. 슬롯을 충분히 채우는 아치와이어를 사용함으로써 occlusal plane과 연관된 최상의 토크가 표현되도록 하는 것이 필요합니다. 그러나, 이에 대한 재평가가 필요하다는 것이 현재 공통적인 의견입니다.

교정치료를 하는 동안 브라켓 슬롯을 꽉 채우는 교정의들은 별로 없습니다. 그렇기 때문에 브라켓에 들어있는 prescription은 거의 표현되지 않습니다. 정확한 토크 expression은 브라켓 디자인, 와이어/슬롯play(진입앵글), ligation 방법, 붙였을때의 브라켓 변형, 와이어 경도, 와이어 torsion의 강도, 코너 지름, 처음 치아의 위치, 브라켓 위치, 치아의 구조 등 여러 요소들의 영향을 받게 됩니다.
이런 영향들의 결합은 와이어 벤딩 없이는(그림 7) 전통적인 브라켓 포지션을 사용하면서 와이어 사이즈의 점진적인 증가를 통해 치료할 때는 그 결과를 어렵게 만듭니다. 특히 비발치 증례에서 치아의 혼잡이 있는 경우는 전치가 전방경사가 되는 것을 다시 회복시키기 어렵게 됩니다.

“요즘 교정의는 art와 technology 두 가지를 동시에 가지고 치료를 해야합니다. 아름다운 치료결과를 만들기 위해 적절히 테크닉을 응용하여 사용하는 것이 바로 case management art입니다” 가장 좋은 케이스 매니저들은 매일 그들이 응용하는 기술을 충분히 이해하고 치료하는 것입니다.

다행스럽게도, SAP-Smile Arc Protection은 3rd order control(토크 조절) 부분에서 이점으로 작용합니다.

•SAP브라켓 포지션들은 초기 치료시 치축 경사 조절에 더 효과적입니다.
이러한 치축경사 조절이 치료 초기 tipping 단계 동안 이루어지기 시작하는 것이 사실입니다. 치료 초기에 ELSE와 치아의 맞물림을 없애주는 (bite turbo와 같은 disarticulation 장치) 장치를 이용하여 전치의 전방이동과 전방 경사각도를 줄여주게 됩니다. 교정용 와이어와 disarticulation에 의한 초기 치료는 전치의 치축경사 조절에 아주 중요합니다.

 

다음호에서는 ‘active early’에 대해 좀더 많이 다룰 것입니다. 기대해 주시기 바랍니다.