플라그 존속 요인들의 역할은 과소평가되어서는 안된다. 치은 플라그 바이오필름을 완전히 제거하기 위해서는 존재하고 있는 플라그 존속 요인들을 제거하지 않고서는 자가 관리 또는 PMTC가 이루어질 수 없다. 따라서 초기에 플라그 존속 요인들을 제거해주는 것이 향후 자가관리에 의한 기계적 플라그 조절뿐 아니라 PMTC의 결과를 성공적으로 만드는 데 있어 가장 중요한 사항이 된다. 플라그 존속 요인들은 치은연하뿐 아니라 치은연상에서도 존재할 수 있다. 표2는 이들 치은연상과 치은연하의 플라그 유지 요인들을 보여주고 있다.
수복물 오버행의 발생과 결과
분석적 역학 연구에 의하면, 구치부 교합면을 제외하고 우식과 충전면(DFS), 그리고 치주부착 소실이 가장 많이 발현하는 부위는 구치부와 소구치의 인접면으로 나타났다
(Axelsson et al 1988, 2000, 2004). 선진국에서는 50세 이상 성인은 구치부의 잔존 인접면 대부분을 수복(처치)한 것으로 나타났다(3장, 그림 25 참조).
그림 38은 40여년 전 구치부의 모든 인접면을 아말감 수복한 환자의 50세 교익방사선 사진이다. 예상 치은 마진을 표시하였다. 확실히 인접면 아말감 수복물의 마진들은 치은연하에 자리하고 있다. 2차우식병소뿐 아니라 일부 작은 치은연하 과잉부분들도 관찰할 수 있다(25번 치아의 원심측).
이들 인접면 수복마진은 협측과 설측 치간유두가 채워져 치간공극 입구를 막고 있기 때문에 칫솔질로 청소하기가 어렵다. 이와는 대조적으로 자가관리용 삼각형 끝을 하고 있는 이쑤시개나 왕복운동 앵글용 EVA팁들은 그림 38에 나타난 치간유두 복원력으로 인해 전문가에 의한 치면세정 즉, PMTC를 이용한 접근이 가능하다.
초기 동물연구(Waerhaug 1960)와 인간을 대상으로 한 연구(Silness 1970; Waerhaug 1975)에서 나타난 점은 치아수복물 마진이 제자리에 위치하거나, 치관측 치은 마진에 위치할 때 가장 좋은 치주반응을 보인다는 점을 보여주었다. 또한, 이러한 발견들은
최근 연구결과들에 의해 뒷받침되었다(Kois 1996).
1970년대 초기, 스웨덴의 역학 연구에서 구치와 소구치의 대부분의 인접면 수복물은 치은연하 손상을 보유하고 있음을 나타냈다. 더구나 오버행의 크기와 인접 치조골 소실간에는 강한 상관관계가 있었다(Bjöorn et al 1969a, b, 1970). 유사한 결과들이 다른 연구들에서 확인되기도 했다.
18명의 치과대학생들에게서 314개의 Class II 아말감 수복물들을 방사선뿐 아니라 프로브와 미러로 검사했다. 충전물의 50%에서 치경부 마진 손상을 확인했다. 이들 손상은 4중의 3개는 오버행으로 인한 것이었다. 오버행, 깊은 포켓 및 치은염 등은 충전물이 치은마진을 지나쳐 연장된 경우 흔히 기록된다(Arneberg et al 1980).
후향적 연구에서, Jansson et al (1994)은 치주 상태에 대한 오버행의 영향과
이러한 영향이 환자의 구강위생 수준과 방사선 상 부착소실의 정도에 의해 수정될 수 있는지를 평가했다. 5mm 미만의 평균 방사선 부착 소실 환자에서 오버행이 훨씬 더 큰 부착소실과 연관되어 있었다. 그러나 치주염이 발생하기 쉬운 환자에서는 프로빙 깊이와 부착소실시 마진부 오버행의 영향은 오히려 감소하였다. 이는 치주부착소실이 증가하면서 오버행과 포켓베이스간의 간격이 더 벌어졌기 때문으로 보인다.
Schäzle et al(2000)은 26년간의 종 방향 연구에서 유사한 결과를 보여줬다.
치은연하 수복물 마진이 있는 표면은 자연치아 표면이나 치은연상(치은 마진에서 1㎜이상)에 수복물이 위치한 경우보다 치주부착 소실이 훨씬 큰 것을 나타냈다. 그러나 부착소실이 이전의 치은연하 수복물 마진이 점차 더 치관쪽으로 진행되는, ‘번아웃’효과가 관찰되었다.
특히, 치은연하 인접면 오버행은 일반적인 칫솔질로는 구강위생을 하기 어려워 치은연하 플라그 세균막과 치석 등의 많이 축적되기 쉬워 결과적으로 그림 44~45에 나타난 것과 같이 부분적인 치주지지 소실을 야기하게 된다. 다행히도 60년대부터 그러한 극단적인 오버행은 현재 거의 발생하지 않았다. 그러나 산업화된 국가들의 50세 이상은 구치부 인접면을 아말감으로 수복한 경우가 대부분이다. 아울러 그러한 치은연하 수복물 표면들이 최적으로 휘니싱과 폴리싱이 된 경우는 매우 드물었음을 관찰할 수 있었다(그림 46).
오버행의 유병률은 많은 다른 환자 집단에서 보고되었다. 수복 치아의 보고 범위는 18%(Jansson et al 1994) 및 87%(Lervik et al 1984)이다. 오버행의 존재를 결정 하는 데 사용되는 기준은 그 차이만큼이나 연구별로 다르다. Lervik et al(1984)은 교익방사선 촬영, 마이크로스코프와 확대경등을 이용했다. 그들은 오버행의 96%는 치아에서 0.5㎜ 미만에 걸쳐있다고 보고했다. 이는 >0.5㎜의 기준을 이용한 연구가 오버행의 파급을 과소평가한 것임을 나타내고 있다. Pack et al(1990)은 교익 방사선과 임상검진은 인접면 오버행 중 35%만을 감지한다는 것을 발견했다. 이들 중 74%는 방사선 사진만으로 발견되었으며, 62%는 임상검진을 이용한 경우에 발견되었다.
Than et al(1982)은 수복물과 치주부착 수준간의 관계를 평가하였다. 한쪽의 인접면에 수복물이 있는 발거된 치아와 다른 면에 수복물이 없는 발거된 착색치아 240개를 수복물의 위치와 질 그리고 치주 부착위치 등을 평가했다. 수복물중 오로지 27%만이 좋은 품질을 보유했으며, 60%는 오버행, 13%는 결함을 나타냈다. 수복되지 않은 표면상의 백악-법랑질 경계면에서 치주막까지의 거리를 수복한 표면위에 추출했을 때 모든 치아들의 두 표면간 치주부착 소실의 평균차이는 0.36㎜였다.
Pack et al(1989)은 졸업반 치과대학생들로부터 최종 완료 치료를 받은 100 명의 환자에서 오버행 마진의 발현과 관련 치주상태를 평가했다. 모든 구치부의 포켓, 프로빙시 출혈과 임상적으로 감지 가능한 오버행 마진 등을 기록했다. 인접측 수복물의 오버행 마진을 교익방사선을 이용하여 찾아냈다. 2117개의 수복표면을 평가하였다.
이들 중, 1186(56%)이 오버행 마진을 보유하고 있었으며, 모든 인접 수복물의 62%는 오버행 마진을 보유했으며, 전체 협측의 35%와 설측 수복물의 40%도 오버행 마진을 보유하고 있었다. 이전에 수복하지 않았던 표면에 새롭게 수복한 인접 수복물중 59%는 오버행 마진을 갖고 있었고, 이전의 치료방사선상에서 표시된 595개의 오버행 마진은 치료 후 방사선에서도 여전히 나타나고 있었다. 오버행 마진에 인접한 포켓의 64.3%는 >3㎜로, 대조적으로 수복하지 않은 표면에 인접한 포켓은 23.1%, 오버행 마진이 없는 수복물에 인접한 포켓은 49.2%였다. 수복 상태와 출혈 간에도 유사한 조합이 존재했다. 오버행 마진에 근접한 포켓의 32%는 프로빙시 출혈을 보였고, 수복하지 않은 표면과 인접한 포켓의 10.5%와 오버행 마진이 없는 수복물에 인접한 포켓의 21.6%가 프로빙시 출혈을 보였다. 치주질환은 오버행이 있는 경우 더욱 심각했다.
그러나, 인접 오버행 마진은 무치악 공간에 인접했으며, 치주효과는 감소되었다. 인접한 치아에 근접할 때 오버행 마진 역시 이들 치아의 치주상태에 상당히 영향을 끼쳤다. 보다 최근의 Broadband et al(2006)은 치주부착 소실의 부분적인 위험요인으로 인접 수복물의 역할을 평가했다. 884개 연구 멤버들의 인접 치아 표면을 26세와 32세에 수복물과 우식을 평가했으며, 프로빙 깊이와 치은 퇴축도 32세에 밀리미터로 기록했다. 부착소실은 포켓깊이와 치은퇴축의 합산으로 계산했다. 일반화 추정 방정식을 이용하여 분석하였다. 결과는 다음과 같았다. 인접 치아표면상에 우식/수복이 있는 부위에서 25세 전과 32세에 해당 치주부위에서의 부착 소실은 인접치아표면이 32세까지 건전한 상태인 경우보다 >3㎜로 약 두 배에 가까웠다. 또한 우식/수복이 26세 이후에 발생한 경우에도 사실이었다. 흡연을 포함한 잠재적인 변수에 대한 통제 후 복합적인 것이 남아있었다. 저자의 결론은 다음과 같았다. 즉, 치아우식이나 수복물 현상같은 것으로 인해 발생한 특성부위의 치주부착소실은 인생의 30~40대에서 발생한다.
브라질 취학연령대(12~15세)에서도 치료받지 않은 인접면이 우식병소, 비결함 및 결함이 있는 인접 아말감 수복물을 보이고 있는 것과 3년간의 치조골 소실 진행간에 중요한 연관이 있음을 보여주고 있다. 결함이 있는 인접수복물 존재와 치은염증발현간에는 중요한 상관관계도 존재한다. 지속적으로 연관부위(P<0.000001)와 인접부위(P<0.02)에서 감지된 요인들은 중요한 효과를 갖고 있었다(Albandar et al 1995). 우리 연구에서는 치료받지 않은 인접에 명확한 우식병소와 치아 수복물은 청소년기의 치주건강에 매우 큰 부정적인 영향을 끼치는 선행요인들이라는 점을 나타내고 있다. 이들 부위가 여러 개인 젊은이들은 파괴적 치주병소가 진행중인 위험을 갖고 있는 것으로 보고 적절한 치료를 받아야 한다. 따라서 치아맹출부터 “확장대신 예방”이 우선시되어야 한다.
인접 치아수복물의 오버행과 치주질환에 관한 상관관계에 관한 Brunsvold and Lane (1990)의 리뷰 논문에서, 오버행 발현은 수복표면의 25~76%에 걸쳐 있었다. 이는 진단법과 오버행 크기의 차단과도 관계가 있었다. 방사선 사진만으로는 낮은 수치(25%)를, 미러+프로빙+방사선 사진으로는 가장 높은 발현(76%)을 나타냈다. 성인의 최소 35%는 오버행을 나타냈다.
오버행이 있는 치아면은 오버행 충전없는 상응한 표면과 대조적으로 상당히 심각한 치주질환(치조골 소실과 부착 프로빙, 깊은 포켓과 치은염증)을 보인다는 것이 일반적인 견해이다.
치주질환의 심각성은 오버행의 크기와 노출시간(2년 정도)과도 관계가 있다. 다른 한편으로, 오버행 제거는 플라그 조절을 개선(Rodriguez-Ferrer et al 1980)해주며, 치은건강 회복을 꾀할 수 있다(Gorzo et al 1979). 이들 연구들은 오버행 마진 제거가 초기 치주치료요법의 일부가 되어야 함을 확인시켜준다. 또한, 수복물의 오버행을 초기에 검진하는 것이 예방치과진료의 중요한 부분인 것은 명백하다. Fine 익스플로러 같은 예민한 기구류들도 이런 감별을 실행하기 위해 방사선과 함께 사용되어야 한다.
-다음 호에서는 7장이 진행됨.
