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치아를 제거하고, 골은 보존해야 할 때The Tooth May Need to Go, But the Bone Needs to Stay
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승인 2017.11.06  17:54:30
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CR
조사(n=1,356)에 따르면, 조사대상자의 95%는 치아발치를 실시하고, 그 중 31%는 매복치 발치였다. 따라서 치아발치의 보존적 원칙을 포함한 현 치료기준을 이해하는 것이 필수가 되고 있다. 본 보고서는 a)골을 보존하면서 치아를 좀 더 쉽게 발치하는 새로운 개념, b)유지해야 할 기존 과정과 기구들, c)새로운 과정과 기구들, d)치근 검사를 위해 제안된 기구순서, e)해당 과정에서 사용하는 임상 팁 등을 다루고자 한다.
   
 

신속한 수술과 골 보존을 위한 전통적 vs 좀 더 최근의 발치법
치아발치 시 여러 번에 걸쳐 시험된 방법들(그림 1처럼)은 여전히 필요하며, 다음 도표 1에서 확인할 수 있다. 이중 더 이상 사용되지 않는 것들은 어려운 발거 시 근단까지 협측골 제거, 대구치 분할 전 분기까지 골 제거, 치근 개입하면서 forcep으로 협측골 고정, forcep으로 치아를 잡으면서 협측판을 통과해 의도적으로 파절하는 것 등이다. 도표 2는 지난 15~20년간 널리 사용되어온 유용하고도 새로운 방법들을 보여주고 있다.
   
 
   
 
과도한 기구와 방법을 피하기 위해, 멸균된 기본(basic)’ 기구 셋트(3)로 시작하고, 환자의 해부학적 및 임상상황에 따라 필요한 경우 기구들을 추가한다. 다근치 분할은 간단한 단근치 발치에 비해 상당한 힘이 필요한 어려운 발치가 된다. 4치근 검사용 제안 테크닉 순서를 보여주고 있다.
   
 
   
 
임상 팁들
1. 모든 발거는 시작할 때 Forceps으로 지속적인 힘을 가하기 전에 스트레이트 elevator로 중간정도의 지속적인 탈구 힘을 가한다(치근파절 최소화). ‘지속적인 압력이란 치아 발치를 하기 위해 견인력을 가해 골이 여러 방향으로 팽창되도록 하는 것이다. 움직임이 없는 경우 피질골 내 ankylosis 또는 분기 치근이 존재하기도 한다. 인접한 치아에는 힘을 가하지 않는다. 인접치아 위에 맞은 편 손가락을 대고 움직임을 주시한다.
2. Luxator-type 기구들 : 근심과 원심에서 주로 PDL 내로 수직방향(장축)으로 사용한다. 팁은 면도날처럼 날카롭고 팁에서 4까지 매우 얇아 PDL 내로 치근에 대해 약 4밀고 움직여 사용할 수 있다. 일단 도달하면, 시계방향과 시계반대방향으로 회전할 수 있어 지속적인 압력과 치근 분리를 할 수 있다. LuxatorLuxator와 유사한 기구들은 얇거나 매우 날카롭고 주로 치관부 없이 치아의 PDL 속으로 수직진입하며, elevator(힘을 주기 위해 팁 부분이 더 굵다)는 좀 더 수평적으로 사용된다.
3. Periotome bur : 매우 어려운 상황일 때 사용한다. 하이스피드 또는 스트레이트 핸드피스(700 또는 701)용의 매우 얇은 카바이드 fissure bur로 사용하거나 다이아몬드(Brasseler 859)PDL 내로 수직적으로 근심측 또는 원심측으로 적용할 수 있어 골보다는 치근을 희생하여 얇은 골(trough)을 생성하면서 적용할 수 있다. 골의 협측 또는 설측판을 방해하지 않으며, 인접치근의 근·원심측도 너무 근접시키지 않는다. 얇은(3) Luxator를 얇은 골(trough)내에 넣어 앞서 언급한 대로 회전시킬 수 있다. 이 버는 치아 길이의 3/4까지 삽입할 수 있다. (참조 : 일부 케이스의 경우 적정한 각도와 깊이에서 버를 사용하기 위해 저속 스트레이트 핸드피스로 사용하는 것이 권장된다.)
4. 단근치 세로 분할 : 길고 분할된 치아는 periotome bur로 치근단 가까이까지 세로방향(가능하면 순-설측으로)으로 분할할 수 있다. 이후 elevatorLuxator로 반으로 분할할 수 있다. 반쪽은 쉽게 뺄 수 있다. 남은 반은 Luxator를 이용하여 소켓의 중앙으로 함몰시킨다.
5. 협측 천공은 소켓내로 조작을 덜하면서 facial bone을 보존하는 테크닉이다. alveoluslateral 면을 플랩 노출하면서 분할된 치근의 치근단 1/3에 접근한 후, alveoluslateral apical 1/3내로 버로 2~3창을 만들어 치근 tip에 접근할 수 있도록 한다(치조골의 coronal 2/3은 보존하면서). 부러진 tip은 이후 coronallytease 또는 laterally으로 전달한다. flap마진은 fenestration에서 최소 5는 되어야 한다.
6. 교육을 통해 발거된 치근에 유착된 ankylosed 협측판이 부주의로 파손되지 않도록 발치와 grafting/membranes를 배운다.
7. 치근 분할 시에는 설측 피질골판 천공을 피하라. 그렇지 않으면 출혈, 혈종, 공간감염(space infection), 치근단 소실 등이 발생할 수 있다.
8. 서지칼 핸드피스는 에어를 방출하지 않는 것을 사용하고, 일반 핸드피스의 에어와 워터 스프레이 기능을 끈다. 왜냐하면 창상부위 내로 바이오필름 오염 및 에어가 주입되어 합병증이 발생할 수 있기 때문이다. 또한, 창상부위로 윤활유가 침투되면 외부 누관에서 감염, 국소 빈혈 및 흉터가 생길 수 있다.
9. 주의하라 : 장기간 골 팽창이 지속되면 압박으로 인해 혈관이 손상되어 dry socket이 될 수 있다. dry socket은 조기치료 하라!
10. 고속 핸드피스를 주수 없이 사용하면 골에 치명적인 열을 발생시킨다. 이차적인 공급원으로부터 일반 소독 식염수를 사용한다(물과 달리 조직에 자극을 주지 않아야 한다).
11. 상악 대구치 발치시 주의사항을 연습하자. CR 응답자중 34%가 발거 중 치아 전위가 발생했다. 상악동은 전위가 가장 많이 발생하는 부위이다(81%). Hedstrom file과 천공 테크닉 사용을 고려해야 한다.
12. 핸드피스는 사용 후 항상 오토클레이브를 실시하여 교차감염과 공기 폐기종을 방지하라. 또한 항상 후방배출 서지칼 핸드피스를 사용하라. (CR 조사 결과 부끄럽게도 33%만이 후방배출을 사용하고 있다).
13. 기도를 보호하라 : 인두차단으로 4×4 거즈를 사용하라.(CR조사에 따르면 치아를 기관지내로 전위시키는 것으로 보고된 바 있다). aspirated 2×2 거즈로 인한 최근 사망이 보고된 바 있다. 2×2 거즈는 사용하지 말 것!
14. 리퍼를 고려하라 : 케이스가 부담되거나 경험 수준을 넘어선 경우에는 좀 더 경험 많은 전문의에게 의뢰하라(위의 발치 증례 리퍼 패턴을 참조하라).

CR Conclusions
임플란트 치의학으로 치과의사와 환자 간에 외과적 그리고 심미적인 결과에 대한 임상적 기대치가 더욱 높아지고 있다. 시간이 흐르면서 치아발거 기구류와 방법들도 필요에 의해 과거보다 덜 외상적인 방향으로 진화하고 있다. 일부 새로운 테크닉들은 직관적이고 진료에 쉽게 적용할 수 있다. 다른 방법들은 교육을 받고 훈련을 해야 할 정도로 난이도가 있으며, 이 분야의 전문가들로부터 교육 및 멘토링을 받을 필요가 있다. 따라서 이번 보고서의 목적은 치과의사들이 이런 변화를 인식하고 올바른 기구와 테크닉을 적용할 수 있도록 도움을 주는데 있다.

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