요즘은 미디어에서도 쉽게 임플란트에 대한 내용들을 접하게 되고 임플란트 보험화가 되면서 관심도가 높아져, 환자분들이 먼저 3D 스텐트 가이드를 이용한 임플란트나 One-day 임플란트 수술에 대해 문의하는 경우가 많아졌다. 동시에 임플란트 합병증에 대한 내용을 꼼꼼히 물어오는 경우도 크게 늘었다. 따라서 개원가에서는 짧은 임플란트 치료 기간 동안 환자들이 저작 기능을 빠르게 회복하고 동시에 임플란트 성공률을 높이는 방법에 대해 늘 고민하게 된다. 

 

임플란트 초창기에는 발치한 부위에 임플란트를 식립하기 전까지 8~12개월의 치유기간을 부여하는 것이 바람직하다는 이론이 제시된 바 있다. 골 조직이 완전히 치유되어 성숙된 후 임플란트를 식립하는 것이 우수한 초기고정을 얻을 수 있다고 생각했다.
장기간의 임상 연구에서도 발치 후 처음 6개월 동안 23%의 치조골 소실이 있고, 그 이후에도 5년 동안 11%가 발생하였음을 관찰하였다. 이러한 치조골의 소실은 보철 하중을 견딜 수 있는 적절한 지지대가 감소되고 임플란트의 위치가 불량해지면서 심미적으로나 보철물의 생역학적 측면에서 불리할 수밖에 없다고 하였다.

임플란트의 식립 방식은 발치 후 식립 시기에 따라 Immediate, Delayed, Late placement로 나눈다. Immediate placement는 발치 즉시, Delayed placement는 발치 6~10주 사이, Late placement는 발치 6개월 이후에 식립하는 것으로 한다. Lindhe 등은 임플란트를 즉시 식립하는 것만으로는 발치 후의 경조직의 너비와 높이를 보존하지 못하며, 즉시 식립을 한 경우에도 협설측 골의 심각한 표면흡수를 관찰할 수 있다고 보고한 바가 있다.
이렇게 많은 학자들이 발치창에 식립된 임플란트가 치조골을 보존하지 못하며 시간이 경과하면서 골 흡수와 치은 퇴축으로 인한 임플란트 노출 가능성이 크기 때문에 심미성이 요구되는 부위에서는 조심스럽게 선택해야하며 이는 아직도 논란이 되고 있다.
따라서 즉시 임플란트 식립 시에는 치조제에 어느 정도의 흡수가 있어도 문제가 되지 않는 적절한 위치로 임플란트를 식립하는 것이 가장 중요하다. 또한 발치 후 치조제의 골량이 부족한 경우 골 증대술을 동반한 즉시 임플란트 식립을 고려해야 한다. 임플란트와 치조골 사이 간극을 골 이식재로 충전함으로써 Osteogenic Jumping Distance를 연결시키는 데 좋은 결과를 보인다고 하였다.

발치 후 즉시 임플란트 식립의 장점은 이상적인 자연치 위치에 식립이 가능하고 상부 보철물 제작이 용이하며 치아 장축 방향으로의 부하가 가능하도록 상부 보철물을 제작할 수 있다는 점이다. 또한 치료기간이 단축되면서 치조골과 치은 조직의 소실을 방지할 수 있다고 알려져 왔다. 반면에 단점으로는 임플란트 상방 연조직의 완전 피개가 어렵고 임플란트 초기 고정을 얻기 어려운 경우가 있으며 무리한 일차 봉합을 시도함으로 인해 협측 전정 및 각화치은의 소실이 발생될 수 있다는 점들이 제시되어 왔다.

발치 후 즉시 임플란트 식립 방법
발치 후 즉시 임플란트를 식립할 경우 임플란트 초기 안정성이 매우 중요하다. 치근단부에서 최소한 3~5㎜ 정도 치조골 내에 깊이 식립되어야 초기 고정을 잘 얻을 수 있으며 다근치 발치 후 즉시 식립하는 경우엔 건전한 치조골이 존재하는 치근 부위를 선택하여 깊게 식립하는 것이 바람직하다. 충분한 골이 존재하는 치근간 중격골(Interseptal bone)에 식립하는 방법을 추천하는 학자들도 있지만 드릴링을 시행하면서 골이 소실되고 임플란트 주변 결손부가 더욱 커짐으로써 치유 장애요인이 될 수 있으므로 주의하여야 한다.
최근 표면처리가 강화된 Tapered 임플란트를 식립할 경우엔 발치창의 형태와 잘 부합되면서 초기 골 유착이 잘 이루어지기 때문에 치근단부를 넘어 식립할 필요가 없다는 주장이 제기되기도 한다. 그러나 발치창과 Tapered 임플란트의 형태가 완전히 부합되는 경우는 매우 드물기 때문에 아직까지는 근거가 미약하다고 사료되고 있다.
발치 후 즉시 임플란트를 식립한 경우 상부 연조직의 1차 봉합이 어려운 경우가 많다. 상악 전치부에서는 순측 치조골 양이 부족하거나 너무 순측으로 치우치게 식립되면 술 후 치조골 흡수와 2차적인 치은 퇴축이 발생하면서 심미적 결손을 초래하게 된다. 발치창 상태가 불량한 경우엔 임플란트 식립을 단계적으로 시행하는 것이 좋고 즉시 식립할 경우엔 임플란트의 식립 위치, 방향 및 각도를 정확하게 설정해야한다.

발치 후 즉시 임플란트 시 고려사항
발치 후 즉시 임플란트를 식립하는 경우 고려해야할 사항은 대략 5가지 정도로 요약해 볼 수 있는데 아래와 같다.

1. Socket type
2. Tissue biotype
3. Implant position
4. Dual zone graft
5. Immediate or delayed provisionals

우선, Socket type은 3가지 형태로 나눌 수 있는데 ‘type I’은 염증이 없는 상태로 식립 부의 협측 골이 충분하고, 치은 조직 퇴축이 거의 없는 경우라 볼 수 있다. ‘type II’는 협측골은 부족해도 치은 퇴근이 심하지 않을 경우, ‘type III’는 둘 다 부족한 경우로 나뉘며, ‘type I’의 경우에 즉시 임플란트 식립이 추천된다.
Tissue biotype에 대해서는 초기 고정력이 35N 이상이고 Thick biotype의 경우에는 즉시 부하까지 권하고, Thin biotype의 경우에는 3개월 이후에 부하를 추천하게 된다.
또한 발치 후 즉시 임플란트에서는 심미적인 보철 형태를 만들기 위해 식립 위치가 상당히 중 요하다. 협측 골로부터 2㎜ 구개측으로, 그리고 심미적인 Emergence profile을 위해 치조정으로부터 1㎜ 더 깊이 심는 것을 권장한다.

발치 후 임플란트 식립 후에는 대다수의 경우 골 이식을 해야 하는 경우가 많다. ‘Jumping distance’개념으로 1.5㎜ 이상의 골간 공간을 보인다고 하면 골 이식을 해주는 것을 추천한다.
Immediate loading은 Primary stability와 Placement torque에 따라 결정한다. 식립 토크가 30N 이하인 경우는 지연 로딩을, 30~40N 경우에는 기능 없는 보철 제작을, 40N 이상인 경우에는 즉시 부하가 추천된다. 보철 시멘트 형태는 임플란트가 치은 밑으로 깊이 식립되면, Provisional crown은 Screw-retained type으로 제작되어야 한다. 하지만 임플란트가 buccal 쪽으로 심어지고, Subgingiva 3㎜보다 깊지 않다면 Cement type으로 Provisional 을 체결하게 된다.

오스템임플란트 TSIII BA와 즉시 임플란트
오스템 TSIII BA는 SA 표면 위에 체내에서 흡수가 가능한 성질의 Apatite를 Nano 두께로 코팅된 제품으로 10㎚ 이하 생흡수성 Apatite 코팅 층이 형성돼 있어 Soft Bone과 Hard Bone에 모두 적용이 가능하다.
TSIII BA는 임플란트 식립 과정에서 혈액을 빠르고 넓게 표면과 접촉시키며, Apatite 코팅 층 위로 신생 골을 빠르게 형성시켜 초기 골 유착 성능을 높여준다. 동물 실험을 통해 픽스처와 뼈가 접촉하는 면의 비율을 나타낸 BIC(Bone To Implant Contact Ratio) 측정 결과 ‘TSIII BA’의 픽스처와 뼈의 접촉 비율은 SA 대비 40%, HA 보다는 10% 이상 향상됐다. 또한 픽스처의 골 고정력을 확인할 수 있는 Removal Torque(RT) 측정에서도 SA 대비 30% 이상, HA 대비 10% 이상의 골 고정력이 업그레이드된 것으로 확인됐다.

장기적 안정성 면에서도 SA 표면 위로 초박막 나노 코팅이 적용된 BA의 초박막 Apatite 코팅 층은 생흡수성을 가지고 있어 Bone Remodeling 과정 중 Apatite가 파골세포에 의해 자연스럽게 흡수 제거됨에 따라 SA 표면의 픽스처와 골이 직접 접촉하게 되면서 장기적인 안정성을 확보한다. 즉, HA에서는 최종적으로 층판골과 결합하는 표면이 Hydroxyapatite이지만, BA는 티타늄 표면에 층판골이 직접 결합하기 때문에 장기적인 안정성을 보여준다고 한다.
다음은 오스템 TS BA III 를 이용한 즉시 임플란트식립 케이스를 정리해 보았다.

<Case 1>
31세 남자 환자로 기존 보철물 파절로 내원하였다. 치근 우식이 심해 발치 후 즉시 임플란트식립을 계획하였다. 치근 발치 후 임플란트 즉시 식립을 시행하였고, 협설측 위치는 인접치의 설면 결절 부위와 일치하게 순측으로부터 2㎜ 설측으로 식립하였다. 순측골판 사이의 공극에는 이종골 이식재를 이식하였다. 골 이식 후 판막을 덮어 임시 치아는 인접치와 고정하여 장착해 주었다. 초기 식립 토크가 35N 이었기 때문에 6주후 early loading을 시행하였다.(TS III BA 4.0×10)

<Case 2>
52세 남자 환자로 치근단 농양으로 인해 심한 동요도를 호소하며 내원하신 분으로 치아 주변의 골 소실이 심했던 환자다. 발치 후 즉시 임플란트 식립을 계획하였다. 치아 주변 수직적 골 흡수도 많이 보였기 때문에 초기 고정을 위해서는 깊은 임플란트 식립이 요구되었다. 수직적 골 흡수를 보상하기 위해 골 이식을 동반하였다. 골 이식 후 판막을 덮어 임시 치아는 인접치와 고정하여 장착해 주었다. 초기 식립 토크가 35N으로 6주후 early loading을 시행하였다.(TS III BA 4.0×10)

<Case 3>
70세 남자 환자로 23번 치아가 치주염이 동반된 심한 동요도를 보여, 발치 후 즉시 임플란트 식립을 계획하였다. 임플란트 식립 후 순측 골판공극에 이종골 이식재를 이식하였다. 초기 식립 토크가 35N으로 임플란트 식립 후 6주 후에 2차 수술을 시행하고 충분한 골 유착으로 인해 early loading을 시행하였다.(TS III BA 4.5×10)

<Case 4>
65세 여자 환자로 43번 치아 골 흡수가 동반된 치주염으로 발치 시행 후 즉시 임플란트 계획하였다. 임플란트 드릴링 시에 채취된 slurry bone을 발치창 공극에 채워 골 형성을 도모하였다. 식립 토크가 35N으로 6주 후 early loading을 시행하였다.(TS III BA 4.0×10)

<Case 5>
62세 여자 환자로 16번 치아의 치관-치근 파절로 발치를 시행하였다. 발치 후 충분한 골이 존재하는 치근간 중격골(interseptal bone)에 식립하는 방법을 추천하는 학자들도 있지만 드릴링을 시행하면서 임플란트 주변 결손부가 더욱 커짐으로써 치유에 장애요인이 될 수 있다고 판단하여 약간 원심 쪽 socket쪽으로 식립을 시행하였다. 식립 토크는 30N 이었고, 구치부라 식립 후 임시치아 제작을 시행하지 않았고, 11 주후 2차 수술을 하고 loading을 시행하였다. (TS III BA 4.5×8.5)

<Case 6>
55세 여자 환자로 25번 치아 치주 농양으로 발치 시행 후 즉시 임플란트를 시행하였다. 발치창 보다 깊게 식립하여 판막을 덮어 주었고, 6주 후 2차 수술을 시행하고 early loading을 시행하였다.(TS III BA 4.5×8.5)

<Case 7>
74세 여자 환자로 45번 치근 파절로 인해 발치 후 즉시 임플란트를 시행하였다. 발치창 공간에는 이종골 이식을 시행하였고, 식립 토크는 35N 이었다. 식립 8주 후 2차 수술을 하고 early loading을 시행하였다.(TS III BA 4×8.5)

위의 모든 케이스에서 치은 절개는 치간 유두 소실을 막기 위해 치간 유두부위 판막은 거상하지 않았고, 발치 시 수술에 의한 외상을 최소화하기 위하여 순측 판막은 최소로만 거상하였다. 즉시 식립시 임플란트의 협설 측 위치는 인접치의 설면결절 부위와 일치하게 하였고, 근원심으로는 인접치와 최소 1.5㎜ 이상의 거리를 두었다.
임플란트 식립 후에 수평적으로1.5㎜ 이상의 공간이 존재하는 경우와 2㎜ 이상의 골 열개 혹은 천공이 발생한 경우에는 골 이식을 시행하도록 하였다.

 

고찰
전치부 임플란트의 경우 심미적인 결과를 얻기 위해서는 치간 유두를 보존하는 것이 중요하고 이를 위해 임플란트 주위의 생물학적 폭경을 고려하여 3차원적으로 적절한 위치에 식립해야 한다.
Buser 등은 치간 유두를 보존하기 위해 임플란트 식립 후 협측으로는 적어도 2㎜의 치조골이 잔존해야하며 근원심적으로는 인접치에서 최소 1.5㎜의 거리를 두어야하고 수직적으로는 임플란트의 최상부가 치은연에서 2~3㎜ 하방에 위치하여야 한다고 하였다.
또한 결손부 치조제의 근원심적인 거리가 6㎜ 이상인 경우에는 치간유두를 보존하는 판막 설계를 하는 것이 추천된다.
필자는 대부분의 경우 발치 후 즉시 임플란트 식립시에 적절히 연조직, 경조직 처치를 잘 시행해 준다면 자연스러운 임플란트 주위 조직형태를 얻을 수 있다고 생각한다. 심미성이 요구되는 부위에서도 오스템 TSIII BA를 이용한 발치 후 즉시 임플란트를 식립하였고, 빠른 골 유착을 보이며 early loading에도 성공적인 결과를 보였다.