현대인들이 더욱 조심해야 하는 질병이 당뇨병이다. 당뇨병의 만성 합병증은 오랜 시간에 걸쳐 나타나며, 인체에 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 얼핏 연관성이 없을 것 같은 치아에도 적지않은 영향을 미치며 치과 진료 시에도 더욱 주의를 요하고 있다. 이에 본지는 김지웅 통합치의학 전문의로부터 당뇨환자의 치과치료에 대한 원고를 받아 연재한다.
글 | 김지웅 원장(통합치의학 전문의)
이전의 두 칼럼들을 통해, 당뇨가 치과적 질환과 상호 밀접한 연관이 있음을 충분히 확인하였고, 그 범주도 국소적 구강질환에서 전신적 질환까지 다양함을 확인하였다. 그렇다면, 당뇨환자가 치과에 내원했을 때 겪을 다양한 상황에 대해 의료진과 환자는 어떻게 대응해야 할지를 이번 칼럼에서 알아보고, 어떤 식의 치료방법으로 접근을 하는 것이 당뇨환자에게 가장 유리한지 고찰해 본다. 그리고 각론으로 치과에서 행해지는 대표적인 치료들을 어떤 식으로 진행해야 하는지도 알아본다.
1. 당뇨환자의 치과치료 개론
당뇨를 앓고 있는 환자의 치료를 시작하기 전에 의료진은 치과적 고려사항을 반드시 살펴야 한다. 이를 통해 당뇨병으로 인한 응급상황 및 구강합병증의 가능성을 낮추어야 한다.
1. 반드시 환자의 병력문진으로 당뇨여부를 확인해야 한다.
2. 환자의 구강위생을 철저하게 관리 감독한다.
3. 치과에 간이혈당측정기를 구비하여 혈당을 측정하고 치료를 시행해야 한다.
4. 감염원에 대한 빠르고 확실한 처치로 감염의 전신 확산을 막아야 한다.
5. 아스피린과 같은 지혈을 억제하는 약물은 당뇨로 인한 합병증의 가능성을 높이므로 처방 시 자제한다.
6. 저혈당 쇼크에 대비해야 한다.
7. 환자가 조절되지 않는 당뇨 환자일 경우, 당뇨 합병증으로 수술을 받은 경우 등은 혈당 수치 확인 및 내과 주치의와 상의 후 치료 여부를 결정한다.
8. 스테로이드 사용 시 혈당이 올라갈 수 있으므로 주의한다.
코르티솔은 부신피질 스테로이드 호르몬으로, 급성 스트레스 상황에서 분비되어 외부 스트레스에 신체가 대항하는 에너지를 제공하는 역할을 한다. 즉, 스트레스 상황에서 교감신경계의 활성으로 부신피질에서 스테로이드가 분비되는데, 이렇게 분비된 스테로이드 호르몬은 신체를 항진시키기 위해 혈압과 혈당수치를 높여 맥박과 호흡을 증가시키고, 신체가 긴장상태를 유지하도록 하는 호르몬이다. 스테로이드는 신체의 면역기능을 억제하므로, 방출시 면역기능이 약화되어 감염에 취약해 지기 쉽다.
즉, 당뇨환자는 코르티솔이 분비되면 혈당이 상승하는 것은 물론 감염에 더욱더 취약해지게 된다. 따라서 코르티솔 분비를 최소화하기 위해 최대한 빠르고 짧게 끊어서 치과치료를 받는 것이 당뇨 환자에게는 유리하다.
보통의 경우 인체는 오전에 코르티솔이 자연 분비된다. 이렇게 분비되는 코르티솔은 그 양이 급성 스트레스 상황에서 분비되는 양보다 작아, 혈당을 안정적으로 유지하는 데 도움을 주므로, 저혈당 상태를 예방하기 위해서 코르티솔이 자연 분비되는 아침에 치료를 받는 것이 당뇨 환자에게는 유리하다.
당뇨환자는 인슐린 주사 또는 혈당강하제 등의 약물요법을 진행하고 있으므로, 치과에서 약물 처방이 필요한 경우 약물 상호작용에 대해 주의해야 한다. 혈당강하제는 NSAIDs 계열 진통제와 병용 투여 시 신장에 무리가 가고, 아스피린 계열의 진통제와 병용 시 저혈당을 초래할 수 있다. 따라서 아세트아미노펜(타이레놀) 성분으로 진통제를 교체하거나 진통제 투약기간을 짧게 하는 것이 좋다. 또한, 항생제, 특히 테트라사이클린 계열의 항생제는 혈당강하제와 병용 시 저혈당을 초래할 수도 있으므로, 항생제를 다른 종류로 대체하거나 투약기간을 짧게 가져가는 것이 좋다.
더불어, 치과에서 주로 처방되는 스테로이드는 당뇨환자에게 투약할 경우 인체에서 분비되는 스테로이드와 마찬가지로 혈당을 올리고 감염에 취약해지는 상황을 초래하므로, 스테로이드 처방은 짧게 또는 하지 않는 것이 바람직하다.
인슐린 주사 치료를 받는 환자의 경우 인슐린 주사 직후 인슐린 혈중농도가 최고치에 다다르는 시점에는 치과치료를 피해야 한다. 만일, 치과적 수술이 필요한 경우에는 인슐린 주사 용량을 내과의사와 상의하여 결정한 후 혈당이 안정적인 상황일 때 치과치료를 진행한다.
종합적인 대처를 하더라도, 환자가 저혈당증의 초기 징후 및 증상인 배고픔, 식은땀, 피로, 발한, 메스꺼움, 떨림, 과민성 및 빈맥 등을 호소하는 경우가 생길 수 있다. 당뇨의 가장 흔한 수술 중 합병증은 이러한 저혈당 상황이다. 이때는 즉시 진료를 멈추고 환자가 의식이 있는 상황이라면 저혈당 응급식품을 환자에게 투여하도록 한다. 연구에 따르면 15g의 포도당은 20분 이내에 약 2.1mmol/L의 혈당 증가를 유발한다. 응급 치료 후 치과의사는 환자의 혈당 수치를 재확인하여 반복적인 탄수화물 투여가 필요한지 여부를 결정해야 한다. 저혈당 응급식품은 사탕, 과일주스, 요구르트, 콜라, 꿀 등 포도당 정제식품들이 있고 이를 한두 개 정도 복용 시킨 뒤 20분 정도 기다렸다 혈당을 측정해보고 혈당수치가 70mg/dl 이상이 되면 귀가하고, 다음번에 다시 치료하도록 한다.
만일, 환자가 의식이 소실되거나 스스로 음식물 섭취가 불가능한 경우에는 환자에게 50% 포도당 용액 20~50ml을 정맥주사하거나, 글루카곤 1mg를 근육주사로 투여한다. 이러한 비품이 구비되어 있지 않는 경우, 즉시 응급실로 전원한다.
당뇨환자 치료 과정 중 이상증세가 발현된다면 이는 주로 저혈당으로 인한 원인일 가능성이 높다. 고혈당으로 생기는 문제들은 대부분 즉각적인 반응을 나타내지 않고, 장기적으로 서서히 전신에 질환을 유발하기 때문이다. 따라서 당뇨환자가 원인을 알 수 없는 증세를 호소한다면, 소량의 포도당 공급은 고혈당 환자에게 즉각적인 치명상을 주지는 않으므로 저혈당이라고 가정하고 혈당을 올려주는 응급식품을 섭취하는 것이 바람직한 방법이다.
병원 내 혈당 모니터링의 필요성은 환자의 위험, 병력, 약물 및 수행 중인 절차에 따라 다르다.
혈당이 낮으면 환자는 치료를 시작하기 전에 경구 탄수화물 공급원을 섭취한다. 혈당이 높으면 치료를 연기해야 하며 치과 의사는 환자를 내과 의사에게 의뢰하여 혈당 조절을 재평가 할 수 있도록 한다. 간이혈당측정기는 상대적으로 저렴하고 정확도가 높으므로 치과에서는 간이혈당측정기를 구비해두어, 혈당을 측정하고 목표 혈당 값 내에서만 치료를 진행해야 한다.
당뇨환자의 혈중 포도당 농도의 평균값을 가장 정확하게 아는 방법은 채혈을 통한 당화혈색소 검사이다. 이는 환자의 최근 몇 개월 간의 혈당 정보를 제공해주는 유용한 방법이지만, 일반 치과에서 시행하기에는 시간과 비용이 많이 소모된다는 단점이 있다.
상기 언급한 간이혈당측정기는 즉석에서 현재의 혈당 값을 보여주므로, 환자의 중장기적인 변화는 알 수 없지만 당장의 혈당 측정에 사용하기에 좋다.
당화혈색소 검사를 통한 혈당 수치의 목표값 및 이를 간이혈당측정기 값으로 환산한 것은 표5에 요약되어 있다. 이 표를 토대로, 환자의 혈당 수치가 250mg/dl 이상일 때는 치료를 진행하지 않는 것이 안전하다고 할 수 있다.
2. 당뇨환자의 치과치료 각론(1)-침습적 치과치료
이번 챕터에서는 당뇨환자의 치과치료 시 주의사항에 대해 치료별로 분류하여 설명한다.
당뇨환자의 모든 치과치료의 공통된 사항으로는 되도록 아침에 치료를 진행하는 것이 좋고, 같은 술식이라도 짧게 여러 번 나눠서 진행하며, 인슐린과 혈당강하제를 복용한 후 정상적인 식사를 섭취한 뒤에 진행하는 것이 안전하다는 것이 있다.
사랑니 발치, 치주염치료, 감염이 진행된 치아의 신경치료, 임플란트 등 다량의 출혈이 예상되는 침습적 치료에서는 치료 전 반드시 환자의 혈당 확인이 필요하다.
환자가 250mg/dl 이상의 혈당 수치를 보인다면 침습적 치료를 진행하지 않는 것이 바람직하고, 내과의사와 협의해 혈당을 더 낮춘 상태로 유지할 수 있도록 유도해야 한다. 발치, 감염 근관치료, 치주염치료 등에서는 감염원을 확실히 제거하고 항생제를 처방하여 감염이 발생하지 않도록 하는 것이 중요하다.
임플란트 식립의 경우, 당뇨환자에서 5년 생존률이 12~100% 까지 다양하게 보고되어 왔다. 이는 다양한 변인에 따른 것인데, 대체로 혈당수치가 꾸준히 유지되지 못하고 증가한 상태의 환자에서, 탐침 시 출혈 및 식립부 변연의 뼈 소실이 두드러지게 증가함이 확인되었다. 그러나 임플란트의 실패율 자체는 혈당 수치향상에 크게 영향을 받는 것은 아니라는 보고도 존재했다. 또한, HbA1c 수치와 임플란트 수술 후 초기 치유정도(수술 후 1주일 이내)에도 큰 차이가 없었다.
다만, 중등도 및 그 이상의 잘 조절되지 않는 당뇨병 환자의 장기적 치유 시간은 정상군에 비해 약 두 배 정도 증가함을 보였고, 이러한 결과를 토대로 잘 조절되지 않는 당뇨병 환자에서 식립 후 부하를 주는 시간을 정상군보다 2개월 정도 늦추어 진행한 지연 회복 프로토콜이 임상적으로 성공률을 향상시킨다는 결과도 보고되었다. 반대로, 중등도 당뇨병 환자에서 즉각적인 부하를 주는 즉시 임플란트를 해도 그 성공률이 정상군과 크게 차이가 없다는 보고도 있었다.
마지막으로, 조절되지 않는 당뇨를 앓은 기간과 임플란트 실패에는 통계적으로 유의미한 유사성이 존재함을 확인하였다
2. 당뇨환자의 치과치료 각론(2)-비침습적 치과치료
단순 충치를 주소로 하는 레진, 인레이, 크라운 등의 치료, 간단한 스케일링, 감염이 없는 근관치료 등은 당뇨환자의 혈당에 크게 상관없이 진행 가능하다.
다만, 환자의 치과적 스트레스를 최소화시키기 위해 같은 술식이라도 짧게 여러 번에 나눠서 진행하는 것이 바람직하다.
당뇨병은 교정 치료를 원하는 환자에서 흔히 발생한다. 교정 치료는 청소년과 젊은 성인들 사이에서 수행되는 것이 더 일반적이었지만 최근 술식 발전으로 인해 점점 교정치료를 받는 환자의 연령대가 증가하고 있기 때문이다.
당뇨가 심해지면 치조골의 침식을 유발해 당뇨병 환자는 치아의 정렬이 잘못되는 경우도 발생한다.
따라서 교정치료를 요하는 당뇨병 환자가 존재한다. 다양한 연구들이 당뇨병 환자에서 발생하는 파골-조골세포(osteoblast-osteoclast)의 순환에 대한 불량이 치아 배열을 어긋나게 하는 주요 원인이라고 설명하고 있다.
즉, 당뇨병이 치조골 리모델링에 큰 부정적인 영향을 미치므로 당뇨를 개선시켜 치아가 비이상적으로 움직이는 것을 방지하는 것이 교정치료의 첫 단계이다.
그럼에도 불구하고 당뇨병 환자의 교정치료는 금기사항은 아니다. 엄격하게 조절된 혈당 상태와 지속적인 혈당 모니터링, 훌륭한 구강위생 및 치주조직의 건강을 통해 성공적인 교정 치료를 진행할 수 있다. 혈당이 조절되지 않는다면 치주 파괴가 극심해질 것이므로 교정 치료를 진행해서는 안 된다.
당뇨병 환자는 치주질환 이환률이 정상군에 비해 높고, 치주염이 혈당수치와 그 변동성을 크게 증가시키는 것은 이미 여러 번 언급된 사실이므로, 치주염을 완벽히 치료한 뒤 교정을 진행하여야 교정 중 치아의 비이상적인 이동을 방지하고, 치조골 및 치아의 소실을 막을 수 있다. 또한, 당뇨환자는 모세혈관의 혈류가 정체되므로, 치아와 그 주변조직의 회복속도가 더딤을 감안하여 교정력을 정상인보다 더 약하게 하여 과부화를 방지해야 한다.
또한, 교정 중에 스크류 식립 등 침습적 진료가 행해지는 경우, 항생제를 예방적으로 처치하여 감염을 막아 주는 것이 좋다.
3. 결론
당뇨를 앓는 환자가 치과에 내원했을 때는 식사 및 혈당강하제 복용 여부를 문진함과 동시에 혈당을 반드시 확인하고, 구강 건강관리가 확실해 진 상황에서 환자의 스트레스를 최소화하도록 치료를 진행하는 것이 바람직하다.
이러한 전제조건이 실현되지 않은 상황이라면, 환자의 혈당값과 행해질 치료의 종류 및 그로 인한 진통제 항생제등의 약물처방 여부를 종합적으로 고려하여 치료를 진행해야 하며, 치과치료 중에는 특히 저혈당 증상을 가장 조심해야 한다.
저혈당이 발생할 경우를 대비해 응급식품을 항상 구비해두는 것이 좋으며, 저혈당 증상에 대해 잘 숙지하고 있어야 한다.
혈당이 250mg/dl 이상인 환자의 경우 침습적 치료는 혈당이 조절된 뒤로 미룬다. 그 외 비침습적 치료는 혈당과 관련 없이 진행해도 크게 문제가 되지는 않는다.
혈당이 잘 조절되는 당뇨환자의 경우 정상인과 유사한 치료경과를 보이므로, 임플란트나 교정 등 치조골의 파골-조골 기능이 결과에 영향을 미치는 치료를 행함에 있어서도 크게 문제는 없다.
하지만 혈당이 조절되지 않거나 중등도 이상의 심한 당뇨병 환자에서는 혈당의 조절이 선제적으로 이루어진 뒤에 치료를 진행하는 것이 성공률을 높이는 지름길이다.
다만, 혈당이 잘 조절되지 않는 환자의 임플란트 시술의 경우, 부하를 지연시키는 등의 프로토콜을 통해 성공률이 좋음을 확인하였지만, 아직까지 그 연구가 더 필요한 상황이다.
지금까지 세 칼럼을 통하여 당뇨환자와 치과치료에 대한 현재까지 이뤄진 전반적인 상황을 모두 살펴보았다.
마지막 칼럼에서는 치의학계에서 당뇨와 관련된 최신 연구 중 한 분야를 살펴보며 기획 칼럼을 마무리하고자 한다.
