Immediate Implant Placement를 동반한 전치부 보철물의 심미적 고찰

치아우식과 정중이개, 설소대 이상 등의 복합적인 상황에서 환자의 심미적인 만족도를 최대화시킬 수 있는 Implant 시술을 위해서는 여러 가지 요건을 충분히 살펴 치료계획을 세워나가고 시술하는 것이 중요하다.(송희남 용인치과원장 / 양홍석O.K Line 치과병원장)

Introduction
임상의들의 능력을 Test라도 하듯 다양한 증상을 보이는 증례를 접할때가 있다. 아래 환자 역시 치아우식과 정중이개, 설소대 이상, 심미성 등 복합적인 상황을 호소하며 내원했다(그림 1∼4). 심미적인 측면을 기대하며 내원한 환자로 만족도를 극대화시킬 시킬 수 있는 다양한 치료기술을 요구하는 상황이었다.
먼저 교정적 문제, 순소대 및 설소대의 외과적 절제, 그리고 발치부위 Implant 식립과 근관치료, 보철적 Option을 환자와 상담하면서 치료과정에 대한 이해와 정확한 동의를 구했다. 이러한 일련의 과정들은 복합 증상을 보이며 내원하는 환자 치료에 반드시 거쳐야 될 과정이며, 의사는 최종 치료까지 심미적이고 기능적인 관점에서 예지성 있는 치료계획을 세워나가야 한다.

Tx Procedure
환자에게 기본적인 근관치료를 시행한 후 발치하고 즉시 식립을 순소대 절제술과 함께 시행했다(그림 5∼7). 상순소대 이상으로 정중이개의 Space 문제와 함께 운동장애와 발음 장애, 심미성 문제, 치아우식, 치주질환 등의 문제점이 우려되거나 발생하면 가능한 빠른 시기에 장애 문제를 개선할 수 있는 수술적 수단을 검토해야 한다. 통상적으로 치조골은 치아나 Implant와 같은 Functional Unit의 지지가 없으면 곧바로 흡수과정을 거치게 된다. 특히 높은 심미성을 요구하는 상악 전치부에서 치조골 흡수를 예방하고 치료시기를 단축하면서, 심미성 확보와 인접치 치주조직의 보호라는 두 마리 이상의 토끼를 잡기 위해 발치 후 즉시 Implant 식립을 시행하는 것은 대단히 매력적인 치료 Option이라고 여겨진다.
발치 후 즉시 식립 시에는 최소한 3벽이 온전히 존재하며 발치와저에서 근단방향으로 4∼5㎜ 정도의 건전한 골이 있다면 심미적으로 양호한 결과를 얻을 수 있다. 발치와내의 완전한 소파술도 반드시 병행되어야 한다. 하지만 최대 심미적 결과 달성을 위해서는 결국 최종 보철물과 연조직의 상관관계를 미리 예측해 식립 단계에서부터 골과 연조직의 자연스러운 조화를 고려, 식립해야 한다. 연조직을 고려한 식립 시 Apico-incisal Position을 인접치아의 치은변연으로 연결하는 가상선 상방 2∼3mm정도 Apical 쪽으로 Fixture의 상부 Top이 위치되는 Subcrestal Shinking을 확보해야 하며 Fixture 상부 위치가 CEJ하방으로 1mm 더 Apex로 위치돼 매식되면 CEJ에서는 순협측 또는 근원심으로 0.5mm정도 증가된 직경의 Contour를 보장받을 수 있다.

다양한 형태 골 흡수 대비한 변형술식 요구
Mesio-distal Position은 가급적 중앙에 오도록 하고 Labio-lingual Position은 적절한 Emergency Propile을 확보하기 위해 임플란트 순측에 1㎜정도의 골조직이 존재하는 식립을 원칙으로 삼는다. 그러나, 실제 구강에서는 다양한 형태의 골 흡수가 발생하므로 원칙적인 술식을 변형시키는 다양한 술식을 요구하게 된다(그림 8∼13). 실제증례에서는 Interdental Papillae Preservation Incision을 해 최종 보철물의 Black Triangle을 제거할 수 있는 술식을 실시해 심미성을 확보했으며 Biohorizone Fixture 4㎜직경과 12㎜ 길이를 가진 매식체를 식립했다. 매식체의 깊이는 인접치아의 CEJ 하방 약 3㎜ 정도, Subcrestal로 1㎜정도 하방에 Platform을 위치시켰다. 또 발치와 Implant Fixture 사이의 Gap Distance는 4벽 모두 1㎜ 이내의 아주 미세한 길이인 관계로 추가 Bone Material 사용없이 Fixture를 식립했다. 만약 시술 시 발치와 크기, 길이가 정상적 Root의 형태를 갖는다면 치근형태의 Tapered Form의 Implant Fixture가 훨씬 좋은 심미성을 확보해 술식이 용이할 것으로 생각한다. 전치군의 적절한 심미성과 황금비율을 고려해 교정적인 처치를 병행했으며, 설소대의 과도한 부착은 절제술을 시행했다. Tongue Tie는 주로 설소대 점막이나 설중격으로 이행하는 좌우 이설근(Genioglossus Muscle)간의 강인한 섬유성 결합조직 단축에 의해 발생하는 경우가 많으며 상악의 열성장과 하악 과성장을 유발하는 경우, 생리적인 기능을 저해하는 경우, 또 보철물의 유지 안정성과 치주조직의 안정을 저해하는 경우라면 즉시 설소대의 절제나 성형수술을 실시해야된다고 생각된다(그림 14∼19).

결체조직 이식 이용 외형 개선
교정치료 후 순측 연조직의 결손부는 골이식은 하지 않았고 이차 수술시의 결체조직 이식을 이용해 외형을 개선해 주었다.(Modified Roll Fiap with the Connective Tissue Extension) 이 방법은 경미한 연조직 결손을 개선하는데 매우 효과적으로 임플란트 보철뿐만 아니라 통상적인 전치부 심미보철에도 유용하므로 오래된 전치부 3unit Bridge의 Pontic하방 부위 연조직 결손을 심미적으로 수복하는 경우라면 자주 사용할 것을 권할 정도다. Modified Roll Flap시 구개측에서 절개를 시작해 구개측 판막을 Partial Tickness Layer로 형성, 순측 Flap을 구개측의 결체조직을 포함해 박리 한 후 순측판막의 내측 및 하방으로 말아놓고 Suture한다(그림 20∼26). 2차 수술 후 연조직 형태는 수술 후의 반흔, Dimple, Ditching-in 같은 양상의 소견이 보인다. 이는 정도에 따라 경미할 경우 Gingival Recontouring Technique, 심하면 Onlay Graft, Inlay Graft 방법이나 Pedicle Graft를 통해 Remodeling을 실시해야한다. 2차 수술 후 조직 치유기간 동안 Superbond를 이용해 인공도치를 부착, 심미성을 확보했으며 인접치아와 유사한 높이의 순측 연조직의 Volume과 Emergency Propile이 잘 확보된 치은 모양을 보여준다(그림 27∼31).

Provisional Restoration 이용 인상채득
Provisionalization은 Cemented Abutment에 Acrylic Resion을 첨가 한 후 구강 내에서 직접법으로 Cervical Contouring Concept을 적용해 적절한 연조직의 Propile을 개선했다. 적절한 Acrylic Resion Restoration 사용은 임플란트 식립 시의 경미한 실수를 극복할 수 있도록 도와준다. Proplie을 고려해 수정한 후 연조직 치유를 기다린다. Provisional Restoration을 이용해 인상을 채득하면 구강 내 연조직 Profile을 그대로 인기해 낼 수 있으며 이 술식은 소수치의 임플란트 보철수복시 매우 유용하게 사용할 수 있는 방법이다(그림 32∼36). 이런 Fixture Level Impression 채득과 Soft Tissue Gum을 병용한 Master Cast는 최적의 보철물 제작에 필수요건이다(그림 37, 38). 여기에서 최종보철물의 Diagnostic Full Wax up을 통해 적절한 Abutment의 Selection, 교합관계, Suprastructure의 Design, Material의 결정 등 종합적 분석을 해야한다. Plastic UCLA Type Abutment을 Casting한 후 순설측관계를 고려 Triming 한 후 Milling해 Outcrown을 Porcelain으로 제작했다(그림 39∼46).
Porcelain Margin의 설정은 최소한 Labial Margin 1∼1.5㎜ 하방으로 설정해 후일 치은 수축, Metal 노출로 이어질 수 있는 심미성 결여를 예방해 주어야 한다. 다음은 최종수복물을 장착한 후의 모습이다(그림 47∼50).

Discussion
구강 내의 다양한 현증들은 임상의들이 Daily Practice에서 부딪히는 부분이다. 게다가 요즘은 심미적으로 문제가 있다고 판단되는 경우는 가차없이 실패로 간주되어지곤 한다.
그러므로, 임상의는 초진검사에서 최종 수복물의 장착 때까지 심미적 관점에서 처치에 모든 노력을 기울여야만 한다. 다양한 기술의 습득에 최선을 다하지 못하면 만족한 결과를 얻을 수 없기 때문이다. 기술 습득을 위한 노력과 최선이 성공적인 Implant 시술을 만든다.