기획기사 / osteotome
Osteotome Instrument
임플란트 술식자라면 누구나 가지고 있는 osteotome. 상악동 거상술식 혹은 골질이 부족하거나 골밀도가 떨어질 때 필요한 기구이다. 현재 국내에 판매되고 있는 제품은 약 수십 여종에 이른다. 각 회사의 제품의 특징을 알아보고 osteotome에 대하여 알아보자.
장동일 기자 jangdi@denfoline.co.kr
임플란트 시술 중에서도 비교적 외과적인 시술이 큰 상악동 거상술은 숙련된 치과의사가 아니면 부담되는 술식 중에 하나이다. 현재 상악동 거상술에 대한 많은 세미나와 연수회가 열리는 것도 그에 따른 어려운 술식의 부담과 많은 치과의사의 요구 때문일지도 모른다.
과거 초기 상악에서의 임플란트 성공률를 낮았다. 이것은 임플란트 술식에 대한 전반적인 이해가 낮았기 때문이었지만, 현재 다양한 술식과 임플란트 표면처리 방식에 따른 발전으로 높은 성공률을 보이고 있다. 임플란트의 성공률은 주변골의 양과 질 그리고 골밀도에 따라 틀린데, 그렇게 때문에 상악 구치부의 상악동 부분이 골질과 부족 문제로 임플란트 식립이 어렵다는데 있는데, osteotome 술식은 잔존골을 보존할 수 있다는 장점이 있다.
Osteotome은 점진적으로 그 직경을 넓혀가면서, 피질골판의 경계 내에 해면골을 압축하고 치근단 방향으로 변위함으로써 국소적인 골밀도를 향상시키는데 사용한다. 골조직의 green stick fracture없이 골조직의 탄력성을 이용하여 골 높이를 팽창시키는 osteotome sinus floor elevation 술식, 그리고 골이식과 상악동저의 greenstick fracture를 이용하여 골 높이를 증강시키는 socket lift 술식 등이 있다. 골밀도가 증가되면 임플란트의 안정성도 증가된다.
Osteotome의 술식과 사용법
Osteotome을 이용한 술식중 여러 술식이 있는데 대표적으로 osteotome technique이 있다. 그 외 상악동저 거상술은 크게 측방 접근법과 치조골정 접근법이 있으며 치조골정 접근법은 다시 Summers Osteotome Technique, Sinus floor grinding & osteotome technique(by Cosci), Localized Management of Sinus Floor(by Bruschi), Minimally Invasive Hydraulic Sinus Condensing Technique(by Chen), Minimally Invasive Antral Membrane Balloon Elevation(by Kfir) 등 술자의 선호와 기술에 따른 매우 다양한 방법들이 소개되고 있다.
Osteotome 테크닉에서 Ridge expansion을 목적으로 하기 때문에 하악의 경우에 osteotome을 사용할 수도 있는 것 같지만 대부분 사용하지 않는다. 구치부와 전치부용 따로 있기는 하지만 커다란 차이는 없다. 또 상악용과 하악용이 따로 있기도 하지만 그것도 시술시 용이하도록 굽어 있는지 없는지의 차이이다. Osteotome의 역할 중 bone condensation의 역할와 ridge expansion의 역할을 들 수 있다. 이 모든 효과를 동시에 얻을 수 있는 곳이 상악이기 때문에 상악에 주로 사용한다. 그러나 하악에도 사용이 가능하다. Osteotome의 역할 중 종류는 두 가지로 ridge expansion용과 sinus용이 있다.
각 업체에서 제공해준 간단한 osteotome의 사용 설명을 글, 그림, 임상사진으로 살펴보면 다음과 같다.
광명데이콤의 Summers Osteotome Insutrument 사용법은
1)Summers Osteotome Insutrumen를 이용하여 편하게 상악동 기적막을 올릴수가 있다.
2)통상의 방법으로 치조골을 노출시킨 뒤 osteotome Insutrument를 이용 하던가 drill로 하던 간에 상악동 기저막보다 낮게 골형성한 뒤,
3)Synthetic Bone Material을 Amalgam Carrier를 이용해서 socket내에 밀어 넣고 Summers Osteotome Instrument를 추타하여 같은 길이를 5-6회 추타 한 뒤 조금씩 위로 밀어 올린다.
4)약 20회 정도 Amalgam Carrier로 Synthetic Bone Material을 Amalgam Carrier로 socket내에 추전한 뒤 기구로 추타해서 밀어 올릴 때 저항이 높다가 저항이 갑자기 떨어지면 상악동 기저막 그자체가 위로 밀린다는 점을 알아야 되고 이때부터는 조심성 있게 조금씩 기다려가면서 여유를 갖고 이 방법을 계속해야 된다.
5)Nasak Bleeding되는 경우가 가끔 있는데 크게 걱정할 사항은 아니며 항생제는 일주일정도 하고 환자에게 코를 풀지 말 것을 꼭 지시하여야 한다.
오스템에서 제공한 사용법을 그림으로 보면 다음과 같다.
<그림 1>
<그림 2>
거인씨엔아이에서 제공한 임상사진을 보면 다음과 같다.
국내 시판되고 있는 제품의 특징
국내에서 시판되고 있는 osteotome은 다양하다. 그렇듯 아마 모든 종류의 osteotome을 다 사용해본 술자는 없을 것이다. 일단 술자가 생각하는 osteotome을 쓰는 케이스에서 주로 사용하는 임프란트 시스템이 무엇인가를 생각해 보고, 특정한 임플란트에 맞게 디자인 되어 나온 osteotome을 구입해 사용하면 무방하다고 임상가들은 말하고 있다.
임플란트 시스템을 제조하거나 판매하는 회사는 대부분 osteotome을 취급한다고 해도 과언은 아니다. 그만큼 임플란트 시스템과 osteotome의 관계는 밀접하다. 국내 전문 instrument업체에서도 제조판매하고 있는데 다양한 형태로 각 임플란트 시스템에 맞추어 제조하며, 혹은 술자가 원하는 제품형식에 맞춘 제품을 생산하고 있다. 해외업체는 핸드메이드와 유럽 특유의 철강 산업을 이용해 퀄리티가 높은 제품을 판매하고 있다.
요즘은 국산 업체도 많이 생산하고 있는데 치과용 instrument 생산기술면에서 세계기술과 비교해 볼 때 대등하고 품질도 좋다. 정품 제조제품 말고도 국산에서 카피도 나오고 있는데, 물론 술자 선택사항이지만 제품의 질을 따져보고 구입하는 것이 중요하다. 국내 제조업체로는 오스템임플란트와 오성산업사, 미스터큐렛, 광명데이콤, 차오름임플란트 등이 있다.
Osteotome은 자루의 형태에 따라 손잡이가 곧은 것과 휘어져있는 것 두 가지로 나뉜다. 또 tip의 모양에 따라서는 끝이 볼록과 오목타입으로 나누어 볼 있고, 끝이 오목한 골절도에도 가늘어지는 형태인 tapered osteotome과 그렇지 않은 형태인 cylindrical osteotome가 있다. Tip과 핸들로 구성 되 tip만 교환하는 제품도 많이 있다.
Osteotome은 대부분 세트구성으로 되어있다. 하지만 낱개로 판매하고 있어 경제적으로 필요한 제품만 구입해 사용할 수 있다. 제품가격도 일반 instrument에 비해 비싼 편이다. 가격은 개당 5만원에서 10만원대까지 다양하며, 세트당 70~80만원 가격 선을 이루며, 세트 구입시 170만원이 넘는 제품까지 있다.
국내에서 시판되고 있는 각 업체별 주요제품의 특징을 알아보도록 하자. 지면관계상 소개되지 않은 제품은 양해 바란다.
● Maxilla Osteotome(㈜광명데이콤)
광명데이콤에서 생산하는 국제제품인 Maxilla Osteotome는 주로 골질이 좋지 않은 상악의 구치부자리에 드릴을 하지 않고 osteotome으로 expansion해서 골의 질을 높여준다. Counter sink drill과 비슷한 기구 또는 counter sink drill 그 자체로 추타해서 counter sink한 것과 같은 효과를 볼 수 있다.
● Summers Osteotome(㈜광명데이콤)
광명데이콤의 Summers Osteotome은 상악의 sinus를 열지 않고 초기 드릴링을 하고 osteotome으로 malleting sinus floor를 리프트해서 임플란트를 식립할 때 사용하는 osteotome이다. Summers Osteotome을 이용하여 편리하게 상악동 기적막을 올릴 수 있다.
● Tapered System Osteotome(㈜광명데이콤)
Taper한 loot form fixture의 디자인을 가진 임플란트를 bone expansion해서 식립할 때 사용하는 osteotome이다. 식염수에 적셔서 사용하는 것이 주의사항으로 치조골이 손상을 덜 주며 굵은 것으로 바꿀때에도 30초에서 1분 정도 기다려서 치조골이 충분히 전위된 뒤에 굵은 것으로 것도 염두에 두어야 한다.
● Osteotome(오성산업사)
국산 instrument 생산 전문 업체인 오성산업사에서 만든 osteotome은 Swissplus drill size와 동일하게 bone spreading osteotome과 sinus osteotome 그리고 일자형 bone spreader 이 3가지 형태로 구성 되었다. 특히 손잡이 핸들이 부착되어 사용이 간편하다. 특수 열처리 과정을 통해 마모와 휨 현상을 최소화 했다.
● Osteo Kit (오스템임프란트(주))
Sinus Elevation을 위한 Concave Type과 Bone compaction 을 위한 Convex Type 을 같이 구성되어 있다. Stopper 기능 부여하여 정확한 시술 가능하며, 높이구분 홈을5mm~ 15mm까지 표시하여 짧은 fixture 시술시에도 정확한 Guide를 제공한다. Ø2.0를 구성하여 Initial로 사용함으로써 골삭제량 최소화하여 골질향상 증대한다.
● Osteotome Kit(차오름임프란트)
Tip의 끝부분의 tapered type, staight type으로 단계별 osteotome 진입이 용이하며, 삽입된 osteotome의 제거가 수월한 장점이 있다. Angled body의 경우 구치부 거상시 하악의 간섭을 피할 수 있게 설계되어 시술부위의 편의에 따라 선택적으로 사용할 수 있다.
● Osteotome Set(㈜거인씨엔아이)
Stoma사에서 제조하는 거인씨엔아이의 Osteotome Set은 직경 포함 bone heating을 최소화 할 수 있는 제품이다. 핸들링이 하기 편한 HY-grip형태로 되어 있고 골질이 좋지 않은 bone에서 어떠한 implant system을 시술하더라도 초기 고정이 용이하도록 고안되었다.
● Xive BoneCondenser(덴츠플라이 프리아덴트 코리아)
프리아덴트사의 Xive BoneCondenser는 Xive 임플란트와 매치된 디자인으로써, 기구 끝에 우묵하게 살짝 파여 self-cutting이 가능하다. 칼라코팅과 함께 인간 환경 공학적으로 핸들링이 쉽게 만들어진 손잡이가 있다. 모든 길이에 적용이 가능해 편리하다.
● Osteotome(비아이트레이딩)
Institut Straumann AG사의 osteotome은 깊이를 조절가능(depth marking depth stops)하고 두 가지 타입을 선택(Straight and angled instrument)할 수 있다. Cancellous bone의 초기고정성 향상을 돕는 bone condensation이다.
● Osteotome(㈜신흥)
Hu-Friedy사의 osteotome은 신흥에서 수입·판매하고 있다. Immunity steel 사용으로 강도가 강하며, 제품은 hand-made로 만들어서 재품의 질이 좋다. 견고한 핸들에 Interchangeable tips이 가능한 것이 특징이다.
● Osteotome(이디엘)
이디엘의 osteotome은 Schwert사의 제품으로 taper로 된 type으로써 기존의 스테레이트형 type의 osteotome에 비해 sinus elevation시 임플란트 자인의 선택의 폭이 넓고 초기 고정에 도움을 준다. 또한 2개의 stopper가 sinus lift elevation시 점막의 천공위험을 방지해 준다.
● Summers Osteotome(㈜정산3i)
오목하게 디자인된 tip은 osteotome의 전방에서 bone을 밀어내는데 용이하다. 멤브레인의 찢어짐이 최소화 하며, 측면에서 bone의 압착을 위해 tapered 형식으로 제작된 wall 디자인이다. 다양한 용도에 맞게 다양한 size의 제품으로 구성되어 있다.
● Osteotome(제이제이치과재료)
BIO-LOK사의 제품으로 제이제이치재에서 수입·판매하고 있다. 이 제품은 수술부위의 용도와 기능에 맞는 제품을 선택해 사용한다. 관련제품인 Bone Expander는 시술조직에 선택한 제품을 말렛으로 해머링을 하지 않고 bone을 넓게 하는 제품이 있다.
● Sinus Osteotome(㈜한미실업)
Concave tip으로 이식재를 올리기 쉽다. osteotomy에 osteotome을 꽂은 후 상부를 부드럽게 두드려 cortical bone sinus floor에서 2~4mm정도 들어 올려 사용한다. 관련 제품으로 Sinus-OST-5-Offset과 Inus-OST-5-Straight가 있다.
● Sinus Lift Pilot Step Intermediate Osteotome(해피스마일)
ACE Surgical사의 이 제품은 Concave tip으로 이식재의 완충작용으로 schneiderian membrane에 손상을 입히지 않으면서 lift 할 수 있다. 모든 socket sinus lift 시술시 사용 할 수 있다.
● Pilot Step Intermediate Dilating Osteotome(해피스마일)
Sinus Lift Pilot Step Intermediate Osteotome와 같이 ACE Surgical사의 제품이며 screw type과 cylinder type 임플란트를 모두 사용이 가능하다. 임플란트 드릴 sequence와 같이 osteotome을 fixture에 맞는 size로 선택하여 사용한다.
● Pilot Step Intermediate offset Osteotome(해피스마일)
ACE Surgical사의 제품으로 ㄷ자 형태의 unique한 디자인으로 되어 있어 malleting시 힘의 전달이 정확하고 구치부에 사용하게 용이하다. Concave tip으로 이식재의 완충작용으로 schneiderian membrane에 손상을 입히지 않으면서 lift 할 수 있다.
● Ridge Expanding Osteotome(해피스마일)
G. Hartzell & Son사의 제품으로 헤드부분이 blunt type으로 malleting시 미끄러지지 않는 특징이 있다. 임플란트 수술시 alveolar ridge bone의 width가 적어 space가 없을 때, chisel osteotome을 이용하여 bone을 확장시켜 임플란트를 식립할 때 사용한다.
● Offset Osteotome(해피스마일)
이 제품 역시 G. Hartzell & Son사의 제품으로 ㄱ자 형태의 unique한 디자인으로 되어 있어 상악동 부분에 사용하기 용이하다. Screw type과 cylinder type 임플란트 모두 사용이 가능하다.
● Osteotome Set(희성코퍼레이션)
Helmut Zepf사의 osteotome set은 두 개의 핸들로 구성, 어시스터가 다음 시술을 준비하기 편리하게 구성되어 있으며, tip과 핸들 결합시 tip 끝부분의 육각으로 되어 있어 결합과 고정이 용이하다. 두 개의 핸들과 12개의 tip을 상화에 EK라 교환하여 사용한다.
● Bone Compression Kit(MIS Korea)
Bone Expanding Tool과 Sinus lifting tool 그리고 ratchet, 파이롯 드릴로 구성되어 있어있다. Mallet없이 보다 안정적으로 sinus lift를 할 수 있다. Motor, ratchet 또는 hand를 이용해 sinus lifting하거나 bone expanding 할 수 있다.
사용상 주의사항과 관리법
Osteotome도 다른 일반 instrument처럼 소독이 필수적이다. 특히 큰 외과술식에 사용하는 기구이므로 사용 전 후 소독을 해야 된다. 일반적으로 소독은 오토클레이브에서 실시해야하며, 강화 프라스틱과 함께 되어있는 기구라면 제조업체 문의 하에 소독하는 것이 좋다. 특히 stopper가 있는 제품일 경우는 사이의 혈흔을 잘 제거해서 소독해야 된다.
시술시 사용용도와 맞는 시술 부위에 맞는 정확한 규격의 osteotome을 사용하며, 마찰을 줄이기 위해서는 살균 식염수 또는 물을 약간 적셔서 사용해야 하며, 반드시 들어간 방향 그대로 빼내야 한다. 또한 아무리 스테인리스 재질로 기구를 만들었다고 해도 제품의 충격으로 인한 휨이나 스크래치는 수술시 큰 영향을 미치기 때문에 관리를 잘해야 한다.
Osteotome을 이용한 임플란트 시술시 많은 질문이 있다. ‘몇 mm까지 상악동내로 올릴 수 있는가?’ ‘만일 membrane이 찢어지면 그냥 implant를 식립해야 하는가?’ ‘Membrane이 찢어진 경우, 이식된 골이 우리가 원하는 바람직한 형태의 골화되는가?’ 등 많은 질문에 따른 답변이 있지만, 일반적인 개원의들의 생각은 sinus lifting 높이는 technique에 따라 다르다고 말한다. Osteotome 술식의 경우에는 평균 6mm정도까지 올리는 것이 좋은 것으로 나타나고 있다고 한다.
또 시술시 sinus membrane이 찢어졌다고 해서 커다랗게 문제가 되지는 않지만, 단, sinusitis가 있는 경우에는 예외가 있다. 술전에 screening을 해야 하고 sinus lifting의 골이식 재료는 gelation을 만들어서 할 경우 조작이 용이하고 골치유가 빠른 것으로 나타나고 있다고 한다고 임상가들을 말하고 있다. 또한 osteotome을 사용하기 위해서는 최소한의 잔존 치조골 양을 확보해야 하고, 또한 일반적으로 Osteotome을 사용하면 sinus floor의 cortical bone이 깨어져서 bicortical engagement를 얻을 수 없다는 단점이 있다고 한다.
앞서와 말한 내용과 같이 임플란트 술식의 가장 중요한 항목은 임플란트의 골 유착이다. 그러하듯 osteotome 술식은 잔존골을 보존할 수 있다는 것과 임플란트 식립시 안정성이 우위에 있다는 일반적인 견해가 osteotome 테크닉을 사용하는 큰 이유이다.
본 기사는 본지 임상원고를 기고해준 김수관 교수(조선치대 구강안안면외과), 장덕상 원장(크리스마스치과의원)에게 자문을 얻었으며, www.joyfulok.com와 각 업체의 자료를 참고하였으며, 대한치주과학회지(Vol. 35) ‘임플란트 일차 안정성에 있어서 골질에 따른 osteotome의 술식 효과’ 백승재 교수(강릉치대치주과), 이재관 교수 (강릉치대치주과), 박찬진 교수(강릉치대 보철과) 등을 참고했음을 밝힌다.
