현 정부가 추진하려는 의료보험 민영화로 의료계뿐만 아니라 나라전체가 시끌시끌했었습니다. 인터넷 포탈사이트내 지식인 사이에서 질의응답이 활발하고 SNS상으로 그 진행상태를 알리는 등 새삼 우리나라 국민들이 의료보험에 관심이 높아졌습니다.

여전히 우리나라에서는 고가의 치료로 인식되고 치과 치료비용을 의료보험 민영화를 하고 있는 미국의 경우와 비교했을 때 우리나라 치료비용이 참 착하구나 했습니다. 특히 근관치료비용은 우리나라의 10배 이상에 달합니다. 전문의가 진료한 경우엔 그 이상이고 말입니다.

여기에 보철치료까지 시행할 경우엔 임플란트 시술비용과 비슷하다고 할 수 있습니다. 그래서인지 미국에서는 의치를 착용하고 있는 젊은 환자들을 심심치 않게 볼 수 있다고 합니다. American Association of Endodontists에서는 스스로 Endodontists를 가르켜 specialists in saving teeth라고 소개하고 있습니다. Implant가 대세인 가운데 근관치료만이 자연치를 살리는 열쇠임은 보험종류에 상관없이 미국이나 한국이나 마찬가지가 아닐까 합니다.

이번 회부터는 유펜엔도의 수장이신 김승국 교수님께 microsurgery에 대해 묻고 답을 들어 보았습니다. 현재 유펜엔도프로그램에 서 수련을 마치고 박사과정 중이신 이수민 선생님께서 그 내용을 정리해주시고 설명에 필요한 자료를 함께 제공해주셨습니다.

Q. 임플란트가 강세인 요즘에는 멀쩡한 치아도 발치를 하게 되는게 아닌가 의구심이 듭니다. 교수님께서 생각하시는 근관치료로 보존이 가능한 치아 상태는 어디까지이며 어떤 경우에 microsurgery가 필요한지에 대해 말씀해 주십시오.

A. Decision making : Retreatment vs. Surgery
근관치료는 여러 재료와 장비의 발달로 인해 치료가 용이해짐과 동시에 그 성공률도 매우 높아졌습니다. 근래에는 primary conventional endo treatment의 성공률이 non-vital인 경우에도 vital인 경우 못지 않게 90% 이상의 높은 성공률을 보입니다(그림 1).
하지만 여전히 술자의 시술능력이 부족하거나 시술 중 생긴 과실 또는 잘못된 진단과 복잡한 root canal system의 natomy로 인해 실패하기도 합니다(그림 2).


그리고 치근단 병소가 periapical cyst인 경우에는 conventional endo treatment만으로는 치근단 병소의 치유가 일어나지 않습니다(그림 3). 따라서 primary conventional endo treatment가 실패한 경우에는 non-surgical retreatment 또는 surgery를 통한 해결이 필요합니다(그림 4).


초기 근관치료가 실패한 경우에 우리는 어떠한 방법으로 접근할지에 대해 고민하게 됩니다. 환자의 증상과 x-ray상에 나타난 치료 후 결과 등을 놓고 판단을 하게 되는데요.
여기서 항상 non-surgical retreatment가 우선적으로 고려되어야 합니다. 이차적인 근관치료가 근본적인 문제 해결에 도움이 되지 않을 경우나 성공이 어렵다고 판단되어질 때 surgery는 제일 마지막으로 택할 수 있는 옵션이 될 수 있습니다(그림 5).

periapical lesion의 원인이 되는 세균이 존재하는 위치가 근관 내에 한정되어 있다고 할 때 coronal access를 통해 근관 내 disinfection을 이룰 수 있다고 한다면 conventional retreatment가 효과적이라 하겠고 extraradicular infection인 상태에서는 coronal access는 무의미하므로 surgical approach를 통해 infected site를 완전히 제거하는 것이 효과적인 방법이 될 수 있겠습니다.
물론 이 두가지를 병행하는 경우가 가장 이상적인 결과가 나올 수가 있겠지요.

우선적으로 non-surgical retreatment를 시행해야 하는 경우는 근관치료 후 적절한 수복물이나 보철물이 소실되어 근관내 재감염이 되었거나 전치부에서 심미적인 이유로 수술적인 접근이 어려울 때 현존하는 수복물을 제거함으로써 coronal access를 통해 apical region까지 기구 도달이 가능한 경우입니다(그림 6). 반면에 apical region으로 기구 도달이 어렵다거나 coronal access가 불가능한 경우 수복물 제거시에 치아 파절이나 crack의 위험이 높을 경우 transportation이나 perforation이 있는 경우에는 non-surgical retreatment를 시행하기보다는 surgery를 통해 해결하도록 합니다(그림 7).

그리고 최근에 만들어진 이상적인 보철물을 가지고 있는 경우 x-ray상에 근관 충전상태가 매우 양호하다고 판단되어질 때 치아가 좋은 치관 치근 비율을 가지며 치주 상태가 양호할 때 또는 수복물 제거 시에 따르는 예후와 효능성을 고려한 경우에는 surgical retreatment가 선호됩니다(그림 8). 이에 반해 anatomic complexity로 인해 시술부위의 접근이 어렵거나 위험도가 높을 시 전치부에서 시술 후 심미적인 문제가 우려되는 경우에는 non-surgical retreatment나 intentional replantation등이 보다 효과적인 시술방법이 될 수 있습니다(그림 9).


결론적으로 일차적인 근관치료 후 치근단 병소가 치유되지 않고 환자가 지속적으로 통증을 호소할시에는 오른쪽의 7가지 질문을 묻고 답해봄으로써 이후 시술방향을 결정할 수 있을 것입니다(그림 10). 그렇지만 가장 바람직한 decision making이라 할 수 있는 것은 환자에게 가장 유리하고 편안한, 환자 본인의 선택일 수 있음을 잊지 말아야 할 것입니다.

Considerations for decision making
ASK the 7 most important questions :
1. Can the fill of the root canal be improved?
2. Is it likely that a canal was missed?
3. Is the crown leaking?
4. Is access to the root canal system possible?
5. Is disassembly a reasonably safe task?
6. Is it within my skill and experience?
7. What equipment is available?

Summary
1. Conventional retreatment is the first treatment choice except when:
1) a canal cannot be completely negotiated due to an apical or coronal obstruction.
2) a previous retreatment attempt has already failed.
2. Conventional retreatment is less invasive in most cases.
3. Surgical treatment can often be performed after conventional retreatment as the next step in treatment.
Recommendation : convetional retreatment first followed by surgery if needed except when contrain-dicated due to canal access and restorative conditions
4. A surgery performed on a conventionally retreated tooth has a better prognosis than a tooth that has surgery performed alone.
5. In cases of danger to the tooth or an existing restoration, surgery alone can be more conservative.