임플란트의 치료 계획과 실제(8)
발치와 상악동 골 이식술과 동시에 임플란트를 식립한 예

임플란트 치료의 계획에서 가장 중요한 것은 환자의 상태에 대한 정확한 진단과 치료에 대한 확고한 원칙이다. 환자의 요구에 타협하여 무리한 줄 알면서도 자신의 원칙을 버리고 환자의 요구에 따른 치료 계획을 세우고 시술을 한다면 그만큼 실패의 위험도는 높아질 것이다.
따라서 술 전 진단과 치료 계획 단계에서 환자에게 자신의 상태를 이해시키고 술자의 치료계획에 따르도록 설득하는 과정이 매우 중요하다. 가급적이면 환자의 요구를 수용하되 치료의 주도권은 술자가 가지고 있어야 한다. 이 증례는 45세의 남자 환자로 상악 우측 제1 대구치의 동요와 통증을 주소로 내원하였다. 제2 대구치는 2년 전에 발치하여 결손 되어있는 상태였다.
파노라마 방사선 사진에서 보이는 상악동 하연까지의 치조골의 높이는 제2 대구치 부위에서 3-4 mm정도이고 제1 대구치 치근 주위의 염증이 심한 소견을 보이고 있다.
환자는 상악 우측 제1 대구치의 발치와 임플란트 식립을 동시에 해서 치료 기간을 가능한 한 짧게 해줄 것을 요구하였고, 자가골 이식에 대해 설명을 하니 수술을 한군데 더하는 것은 무서워서 싫다고 거절하였다.

진단과 치료 계획
환자의 상악 우측제2 대구치도 치주염으로 인해 2년 전에 발치하였고, 제1 대구치도 겉으로 보기에는 멀쩡하였으나 3급의 동요도를 보이고 있었으며 방사선 사진 소견에서도 제1 대구치의 치근 주위로 심한 골 흡수상을 볼 수 있었다.
파노라마 방사선 사진 상에서 상악 제2 대구치 결손부의 상악동 저까지의 가용골의 높이는 3-4mm 정도였으며, 상악동 내의 병변은 관찰되지 않았다.
상악 구치부에서 5mm 이하의 가용골이 존재할 경우에는 상악동 내 골 이식을 먼저 시행한 후delayed implantation을 하는 것이 일반적이나 치료를 가능한 한 빨리 끝내고자 하는 환자의 욕구가 워낙 심하여, 상악동 내 골 이식과 함께 immediate implantation을 할지는 수술을 하면서 결정하기로 환자와 타협하였다.

일차 수술
발치와 동시에 상악동 내 골 이식과 임플란트 식립
상악 우측 제1 대구치를 발치한 후 발치와를 깨끗이 debridement 하고상악동의 window를 형성하였다.
상악동 점막을 거상시킨 후 상악동저까지의 치조골의 높이를 측정해 보니 제2 대구치 부위에서는 4mm 정도, 제1 대구치 발치와에서는 2-3mm였다.
가용골의 양은 적었지만 다행히 골질이 D1-D2 정도로 매우 단단하여서 초기 고정이 충분히 이루어질 것으로 예상되어 2개의 임플란트를 식립하였다.
골 이식재로는 Dynagraft gel type과 Bio-cera, P.R.P.를 혼합하여 사용하였다.

술 후 회복 과정의 관찰과 보철 치료의 완결
사실 상악 구치부에서 발치와 함께 상악동 거상술과 동시에 임플란트를 식립하고도 그 예후에 대하여 걱정하지 않을 치과 의사는 한 사람도 없을 것이다.
필자의 경우 임플란트 시술을 하고 봉합사를 제거한 후 1주일이 경과되었을 때 다시 한번 내원하도록 하여 별 이상이 없으면 이차 수술 시 내원하도록 하는 것이 보통이다. 그러나 이 환자의 경우에는 봉합사를 제거하고 첫 4주 동안은 매주 내원하도록 하여 경과를 관찰하였다.
다행히 연조직과 경조직 모두 잘 회복되어 이차 수술은 수술한지 5개월 만에 시행하였고, 보철물은 세멘트 합착형의 도재관으로 제작하였다.

Revival : 상악 우측과 같은 과정을 상악 좌측에서 반복
상악 우측의 치료가 끝나고 3개월 뒤에 상악좌측 제1 대구치의 저작 시 동통을 주소로 환자가 재 내원하여 상악 제2 소구치와 제1 대구치를 연결한 금관을 제거하여 보니 상악 제1 대구치가 3급 이상의 동요도를 보이고 있었다.
모든 조건이 먼저 치료한 상악 우측과 유사한 상태였다. 환자는 상악 우측과 마찬가지로 발치와 상악동 거상 및 임플란트 식립을 동시에 해줄 것을 요구하였다. 
이미 반대편에서 별 탈 없이 치료가 완료된 까닭에 환자가 원하는대로 하기로 하고 수술에 들어 갔다.
임플란트 시술 부위 중에서 상악 구치부의 임플란트, 특히 상악동 내 골 이식술을 수반하는 상악 구치부의 임플란트 치료는 가장 실패율도 높고 시술 방법과 재료에 대한 논란도 가장 많은 시술이다.
상악동 내 골 이식술을 수반하는 상악 구치부의 임플란트 치료의 실패를 피할 수 있는 가장 좋은 방법은 하지 않는 것이다. 하지만 그렇게 한다면 임플란트 시술의 범위가 너무 좁아지게 되므로 Implatologist에게 상악동 골 이식술은 반드시 극복해야 할 과제이다.
상악동 거상 술식의 실패를 줄이기 위한 좋은 방법은 여러 연구 문헌이나 교과서에서 제시하고 있는 기준과 원칙에 가급적 충실히 따르는 것이다.
이 증례에서는 환자의 요구에 따라 발치와 상악동 골 이식술, 임플란트 식립을 동시에 하였고, 치료가 성공적으로 마무리되어 다행이었지만 가급적 risk가 높은 술식은 피하는 것이 안전하다 하겠다.

다음 증례
54세의 남자 환자로 아래 파노라마 사진에서 보듯이 상악 좌측의 제2 대구치만이 남아 있다. 오랜 기간 동안 틀니를 사용했던 까닭에 치조골의 흡수가 많이 진행되어 있다.
환자는 임플란트를 이용하여 고정성 보철물을 하고 싶다고 호소하였고 가능하면 한번에 수술을 하기 원하였다.
이 불쌍한환자를 어떻게 도와 드릴까?