지각과민처치제(Desensitizer)

지각과민처치제(Desensitizer)

이번호에서는 현재 시중에 판매되고 있는 지각과민처지제를 중심으로 제품의 특성과 사용방법을 알아보고 그와 함께 지각과민증상의 원인과 이론 그리고 환자관리와 교육에 관한 내용을 함께 다뤄 보고자한다.

한 통계에 의하면 미국내에서 7중 1명 약 40million이상이 dentin hypersensitivity를 갖고있다고 한다. 미국인구의 약 10~25%가 지각과민증상을 갖고 있다고 하니 결코 적은 숫자가 아닌것 같다. 그렇다면 우리나라의 경우는 어떨까? 아마 비율로 본다면 우리나라의 경우도 지각과민증상을 갖고 있는 경우가 결코 적지는 않을 것이다.

그런데 이렇게 많은 환자들이 증상을 갖고 있는 시린이에 대한 해결책은 만만치 않다. 간혹 텔레비전광고에서 나오는 것처럼 시린 증상을 한방에 날려버리고 냉장고안의 차디찬 얼음물을 시원하게 마실 수 있는 지각과민제를 찾는 것은 아직도 쉽지 않다.
지각과민증상을 해결하는데 있어서 좋은 지각과민제를 찾는 것 못지않게 중요한 것이 원인을 찾는 일이다. 우선 칫솔질 등 잘못된 습관에 의해서 치경부쪽이 마모된 경우가 있고 교합에 의해서 치경부쪽 치질이 탈락되어 마모양상처럼 나타나는 abfraction을 생각할 수 있다.

또 스켈링 후에 나타나는 지각과민 증상과 치주질환에 의한 잇몸퇴축과 치경부의 노출도 환자들이 시린증상을 호소하는 큰 원인중의 하나이다. 그런데 지각과민증상의 원인분석 시 꼭 확인해야 될 것 중의 하나가 환자들이 콜라, 사이다 등의 탄산음료와 오렌지 쥬스와 같은 soft drink를 자주 마시는 것 등이다. 관련 논문 등에 따르면 이런 음료에 의한 지각과민증상이 의외로 많다는 사실을 주목할 필요가 있다. 어떤 경우에는 실내수영장에서 오랜 시간 수영을 많이 하는 경우도 시린증상을 더 많이 느낀다는 보고도 있다. 또 필요하다면 환자가 사용하는 치약이 어떤 제품인지 확인해서 마모제가 많이 들어있는 치약의 경우 다른 제품을 추천하는 것도 필요하다.

이런 원인들외에도 치과의사들에게 더욱더 스트레스를 주는 지각과민은 보철을 위한 생활치의 지대치 삭제와 보철물 장착 후 환자들이 호소하는 지각과민 증상인 것 같다. 적절한 과정한 세심한 주의가 따른다면 이론상으로 이런 문제는 발생하지 않겠지만 실제 임상에서는 많은 환자들이 보철 후 시린증상을 호소하는 경우가 많다. 지대치 삭제시 핸드피스에서 나오는 물이 충분치 못하거나 사용하는 bur가 너무 무디어있거나 base나 liner를 도포시 부적절한 본딩 과정 혹은 중합 때문에 시린증상이 나타날 수도 있고 임시치아의 제작시 발생하는 열 혹은 임시치아의 부적절한 margin에 의한 노출등도 원인이 될 수 있다.

이러한 보철물 장착후의 시린증상은 원인을 제공하지 않는 것이 물론 중요하지만 환자들에게 미리 충분한 설명을 함으로써 환자의 불평을 미리 줄이는 것이 매우 중요하다. 사전에 아무런 정보도 제공받지 못한 환자들의 경우 생각지 못한 시린증상이 나타난 경우 매우 당혹스럽게 되고 또 이런 것들이 불평으로 이어지는 경우가 많기 때문이다.

치아가 시린증상을 느끼는 기전에 관한 이론은 몇 가지가 있는데,
① Modulation theory
② Tranducer theory
③ Direct nerve stimulus theory
④ Hydrodynamic theory:
등이 그것이다. 이중에서도 많은 지지를 받는 이론이 1967년 Brannstrom에 의해서 발표된
Hydrodynamic theory로 Dental tubule내의 fluid의 이동으로 nerve stimulation을 야기한다는 이론이다.
이 Hydrodynamic theory를 이해하기 위해서는 dentine의 조직학적 특성에 대한 이해가 필요한데 나래출판사에서 출판된 “과민성치아의 원인과 치료”라는 책에 설명된 내용을 간략히 소개하면 다음과 같다.

상아질세관 다양한 자극이 전달되는 고속도로

동통을 야기하는 자극과 치수를 자극하는 독성물질은 상아질관을 통하여 치수에 전달되므로 상아세관의 형태와 내용물에 대한 전반적인 이해가 필요하다. 상아질의 중간 부위에서의 상아세관의 수는 평방 mm당 약 3만개 정도이다. 상아 세관의 벽은 일반적으로 매끄럽고 상아세관 내에는 상아질액(dentinal tubule)이 채워져 있으며, 이 액의 구성성분과 성질은 신체 다른 부위에 존재하는 체액과 동일하다. 건전한 부위에서는 상아세관의 치수쪽에 조상아세포의 돌기가 분포되어있다. 일반적으로 이 돌기는 0.5~1mm 이내 까지만 상아세관 내로 연장 되어있다. 즉 대부분의 세관은 조직액으로 차있고 치수와 가까운 부분에만 작고 수분이 많은 조상아 세포 돌기가 채워져 있다.

상아질 세관의 유체역학(Hydrodynamics of the dentinal tubules)

치수는 30mm Hg(hrdrostatic force)정도의 압력을 가진 조직액을 함유하고 있으며 이 압력은 모세혈관의 압력에 의한 것이다. 이는 치수쪽의 압력이 법랑질쪽의 압력보다 높다는 것을 의미한다.
만약 상아세관이 외부에 노출되면 이론적으로는 치수 용량의 약 10배정도에 해당하는 용량이 상아세관을 통하여 밖으로 유출될 수 있다. 그러나 이 유출은 그 속도가 매우 느리므로 상아질 동통(dentinal pain)과는 관련이 없다. 반면에 이 유출의 결과로 인하여 구강에 노출된 상아세관은 일정기간 개방된 상태로 남아있을 수 있다.

상아질 파절면(dentinal crack) 상아질과 충전물 사이의 미세한 틈 등은 상아세관 내의 압력 차이와 모세혈관압으로 인하여 액체로 채워지게 된다. 이러한 상아질 액의 유출은 전술한 미세한 틈에 고체가 계속 축적됨에 따라 점차 감소된다.
건전한 법랑질 및 백악질의 경우도 투과성이 있으므로 물과 작은 분자의 유출은 완전한 법랑질 혹은 백악질에 의해 덮혀 있는 상아질을 통하여서도 일어난다.(치주막에서의 압력은 10 mm Hg이다) 이 유출은 그 속도가 매우 느리므로 독물이나 다른 물질이 치수쪽으로 확산하여 치수에 도달하는 것을 방해하지는 못한다. 즉 세균이 치수로 침투하는 것을 막지는 못한다.

임상적으로 가장 흥미 있는 유체역학적 인자는 모세관 현상(capillary action)이다. 노출된 상아질 표면으로부터 액체가 제거되거나 외부로 부터의 자극에 의하여 상아세관 내 액체의 양이 감소되면 이 모세관현상에 의하여 상아세관내의 내용물은 노출된 상아질 표면 쪽으로 빠르게 이동된다.

상아질의 감각과 모세관 현상(Dentin sensitivity and capillary action)

상아질의 대부분에는 신경이 분포되어 있지 않으며 단지 치관부의 상아세관의 치수 쪽의 0.1mm에만 분포되어 있다. 그러나 상아질 표면에서조차 매우 높은 수준의 감각을 나타내며, 상아질로부터 수분을 제거하는 자극(압축공기의분사, 건조, 설탕, 접촉등)에 대하여 특히 민감하게 반응하는 특성을 나타낸다.

80년전 Gysi는 발표한 논문에서 “상아세관 내의 액체성 내용물에 가해지는 압력은 상아세관의 다른 끝에까지 직접 전달된다. 그리고 신경과 얽혀있는 조상아세포는 압력이나 잡아당김(drawing)을 동통으로 느낀다”고 전한다.
상아질 감각의 주요 요소인 모세관 현상을 설명하면 다음과 같다. 만일 상아세관이 충분히 길다면 이론적으로는 모세관 현상을 이용하여 상아세관내의 액체를 7m 이상 끌어올릴수 있으며 액체가 이동되는 기전은 나무에서와 비슷하다. 그러나 치수로부터 불과 2~3mm정도만 연장되어 있는 상아세관의 경우에서는 그 거리보다는 액체가 치수 밖으로 이동하는 속도가 더욱 중요하다.

치수에서 2~3mm정도 연장되어 있는 상아세관 내에서 생기는 흥미 있는 일은 유출속도일 것이다. 모세관 현상에 의한 상아세관 내에서의 상아 질액의 속도는 이론적으로는 초당 약 2~3mm이다. 즉 비어있는 세관은 단 1초 내에 치수로부터 유출된 액체로 완전하게 채워진다. 이 속도에 의하여 상아세관내의 mechano receptor가 변형된다. 즉 자극에 의하여 상아세관내의 액체가 제거되면 모세관 현상이 나타나고 모세관 현상에 의한 액체의 이동에 의하여 동통이 유발된다.

노출된 상아질에 압축 공기를 분사하면 다음의 현상이 나타난다. 액체는 증발하며 단 한 번의 공기 분사만으로도 0.1-0.3mm의 세관내 액체가 없어진다. 이에 따라 모세관 현상에 의한 보상이 이루어지고 상아세관 전체에 걸쳐 빠른 속도의 유체 이동이 일어난다. 상아세관의 입구에 분포되어 있는 조상아 세포와 신경섬유는 세관 속으로 빨려 들어가고 이 섬유가 늘어나거나 찢어짐에 따라 동통을 느끼게 된다
치과용 드릴의 사용시에도 마찰열에 의한 증발과 기계적인 압박에 의한 상아질로부터의 액체의소실이 일어난다. 치즐의 사용 시와 탐침으로 긁는 것도 이와 같은 효과를 나타낸다.

설탕도 상아질로부터 액체를 제거하며 이에 따라 모세관현상이 나타나고 상아질의 동통이 나타나게 된다. 이러한 현상은 고농도에서 생기는 삼투압에 의한 것이 아니라 단순한 탈수와 이에 따른 상아질액의 빠른 유출에 의한 것이다.
치아와 상아세관의 크기를 고려하면 탐침의 사용시 수천 개의 상아세관들이 동시에 영향을 받게 된다. 수많은 상아세관에서 미세한 액체의 움직임이 동시에 나타나면 동통이 유발될 수 있다. 이와 같은 많은 상아세관에서의 동시 발생적인 액체의 미세한 움직임에 의한 동통의 예는 온도 저하에 의한 동통에서도 찾을 수 있다. 온도 저하에 의한 동통의 경우는 드릴을 이용하여 상아질을 삭제하는 경우나 압축공기를 가하는 경우만큼 심하지는 않은 덜 날카로운 동동을 일으킨다.

상아세관 내의 액체의 온도가 낮아지면 액체는 수축하게 되고 상아세관 내의 액체의 양(volume)이 감소되며 이와 동시에 상아세관내의 액체는 모세관 현상에 의하여 상아세관의 입구에 고정된다. 이에 따라 치수로부터 상아세관 쪽으로 약 3~5u에 걸쳐 빠른 액체의 이동이 일어난다.
열도 동통을 야기할 수 있으며 그 동통은 치수에까지 열이 전달되기 전에도 발생할 수 있다. 온도의 증가에 의하여 폐쇄된 상아세관내의 상아질액이 팽창하게 되며, 상아질액의 팽창통이 야기될 수도 있으나 열에 의한 상아질액의 치수 쪽으로의 이동은 A-delta 섬유의 변형을 초래하지 않으므로 통통을 야기하지 않는 것이 보통이며 동통이 나타나더라도 장기간 지속되는 둔통으로 나타난다.

시린치아의 증상완화를 목적으로 개발된 치약

우선 지각과민증상을 치료하는 방법은 지각과민치아에 맞게 개발된 치약을 환자에게 권 할 수 있다. 이런 치약을 사용함으로서 즉각적으로 증상이 개선되지는 않지만 어짜피 환자는 날마다 칫솔질을 하면서 어떤 치약인가는 사용해야하므로 시린이에 효과가 있는 치약을 적절히 선택하는 것은 중요하다. 또 이런 치약은 마모제가 비교적 적게 들어있어서 잠재적인 시린이의 요인을 제거하는 방법이 될 수도 있다.
몇 가지 요령은 Dry tooth brush에 사용함으로써dilution없이 maximum effect를 얻을 수 있고 Mild rotating motion으로 brushing후 normal tooth brushing을 하는 것이 좋다. 또 한 가지 치약에 효과가 나타나지 않으면 치약을 바꿔 보는 것도 가능하다: 왜냐하면 치약의 성분과 기전이 조금씩 다르기 때문이다 그렇지만 어떤 제품을 사용하던지 최소 1개월이상 꾸준히 사용하게 하는 것이 바람직하다

불소의 사용 새로운 불소타입인 불소 바니쉬의 소개

불소가 시린치아에 효과적이라는 것은 이미 널리 알려지고 입증되었지만 사용이 번거롭고 불편해서 잘 사용되지 않는 경향도 있다 그러나 최근에는 불소이온도포기가 많이 보급되고 좀 더 쉽게 불소를 도포할 수 있는 제품들이 소개되고 있어서 관심이 높아지고 있다. 한 가지 주목해야할 제품은 출시를 앞두고 있는 불소 바니쉬 제품이다. 업계에 따르면 3M ESPE의 Cavityshield라는 불소바니쉬가 곧 국내에 소개될 예정이라고 한다. 불소 바니쉬는 유럽에서는 거의 30년 이상 캐나다에서 20년 미국에서도 10년이상 사용되어온 제품으로 기존의 불소겔 과는 성질이 매우 다르다. 일반 불소겔이 흘러내리는 성질 때문에 tray를 사용하게 되어 매우 불편하고 또 환자들이 삼킬 수 있는 위험에 항상 노출되어 있는 반면에 불소 바니쉬는 불소에 천연레진을 첨가하여 치아에 아주 잘 달라붙고 또 오랫동안 지속적으로 불소를 방출한다는 큰 장점을 가지고 있다. 또 불소함유량도 기존 불소보다 훨씬 높은 5% NaF로 되어있어 훨씬 안전하면서도 불소의 효과를 극대화 시킬 수 있는 제품이다. 외국에서는 특히 소아치과와 교정과 영역에서 매우 폭넓게 사용되고 임상효과가 입증된 제품이지만 국내에서는 최근에 소개되어 출시를 앞두고 있다. 이러한 불소 바니쉬는 대개 1회용 포장으로 되어있어 매우 위생적이고 기존의 지각과민제와 비교하여 매우 저렴하고 도포가 매우 간단해서 전악의 치아를 도포하는데 채 1분이 걸리지 않는 등의 많은 장점을 가지고 있다. 불소 바니쉬는 지각과민효과 뿐만아니라 충치를 예방하는 불소의 기능을 충분히 발휘하므로 충치예방의 역할로서도 많은 사용이 예상된다. 특히 보철물 margin 부위의 도포나 탈회된 치질의 강화, 지대치삭제시 손상된 인접면의 강화나 실런트 등의 치료 후 인접면 우식억제를 위해서도 매우 효과적으로 사용될 수 있다. 새롭게 소개되는 불소 바니쉬제품이 지각과민제 시장에 어떤 반향을 불러일으킬지 기대하는바가 매우 크다.

우수한 국산제품의 생산으로 주목을 받는 불소이온도포기

최근 들어 불소이온도포기의 국산화로 예전에는 비용이나 제품의 성능 때문에 쉽게 사용할 수 없었던 상황이 많이 바뀌었다. 불소이온도포기는 기존의 불소겔보다 훨씬 효과적인 시스템으로 많은 임상적결과가 이를 뒷받침하고 있다. 그렇지만 불소이온도포기는 여전히 구입시 장비의 가격과 불소이온도포기 사용시 시간적 공간적 제약이 약간의 불편함으로 남는다. 사용하는 tray를 환자 개별적으로 사용해야하는데 맞춤식 tray를 사용하기가 어렵다는 점도 고려해야한다. 그러나 전체적으로 보았을 때, 구입가격이 대폭 낮추어졌고 사용도 훨씬 편리해졌음을 고려할 때 일반 불소겔을 사용하는 것 보다는 훨씬 많은 장점이 있음을 인정할 수 있다. 그리고 불소이온도포기를 적절히 잘 사용하는 치과가 지속적으로 늘고있다는 점도 눈여겨볼 대목이다.

환자교육 및 상담시 요령

여러 논문에 의하면 지각과민제의 효과는 12~24개월을 최대기간으로 설정하는 경우가 많다. 흔히 지각과민제를 사용하게 되면 환자 뿐만아니라 치과스탭들도 영구적 혹은 매우 장기간 효과가 지속될 것이라는 기대를 하게 되지만 환자에게 원인이 제거되지 않으면 언제든지 재발할 수 있다는 사실과 치료 후에도 일정시간이 지나면 다시 치료가 이루어져야 한다는 사실에 대해서 충분한 설명과 상담이 필요하다.

지각과민제의 사용

현재 시장에는 매우 많은 종류의 지각과민제가 시판되고 있는데 지각과민제를 선택하기 전에 각 제품의 구성성분과 작용기전에 대해서 확인하는 것이 필요하다. 구성성분과 작용기전에 따라 사용하는 방법에도 차이가 나고 도포방법이나 연조직에 대한 위해성등도 차이가나기 때문이다. 물론 용량대비 가격도 선택시 중요한 고려사항이지만 얼마나 쉽고 빠르게 도포할수 있는지 또 technique sensitivity는 어떠한지도 살펴봐야하고 특히 지대치에 사용시 도포후의 cementation시 접착력에 영향력을 미치지 않는지도 확인해봐야 한다. 일부 제품은 이러한 이유로 보철물의 접착전에 지대치에 대한 사용을 금지하고 있기도 한다.

치과용 재료의 대부분이 그렇지만 제조회사에서 권하는 사용방법을 잘 지키는것 역시 지각과민제의 사용에 있어 매우 중요하다.
지각과민제의 사용설명서를 숙지해서 제품 사용시에 문제가 발생하지 않도록 특히 직원들과의 충분한 정보교류가 필요하다. 어떤 경우엔 레진계열의 지각과민제를 사용한 후 얇은 막이 교합면에 남아서 교합간섭을 야기하고 시린증상을 더욱 심화시키는 경우도 있으므로 주의를 요한다

참고로 지각과민제가 상아질 세관을 폐쇄함으로써 시린증상을 완화시키기 위해서 대부분의 제품들은 그성분으로 다음과 같은것들을 함유하고 있다
1. Silver nitrate
2. formaldehyde
3. sodium silicofluorides
4. sodium fluoride
5. strontium cjloride
6. sodium monofluorophosphates
7. sodium citrates
8. adhesive materials
9. clcium hydroxide
10. potassium nitrates
11. oxalates 제제
12. 기타약제

글래스아이오노머나 레진을 이용한 충전

지각과민증상이 충치나 다른 원인에 의해서 와동이나 홈이 생겨서 발생한 것이라면 이 부분을 메워주는 방법을 선택해야 한다. 전통적으로 사용해온 자가중합형 글래스아이오노머는 가장 저렴하게 환자가 치료를 받을 수 있다는 장점이 있으나, 해당부위가 특히 전치부인 경우에는 심미성을 회복시켜주는데 한계가 있고 무엇보다도 자가중합형은 technique sensitivity가 높아 조작과 수복에 많은 주의를 요한다. 특히 직원들이 자가중합 글래스아이오노머를 혼합할 때 적절한 혼합비율과 방법에 유의해야 탈락되거나 쉽게 마모되는 단점을 줄일수 있다. 최근에는 광중합형 글래스아이오노머의 물성이 개선되어 사용의 편리함 뿐만아니라 심미성회복과 접착력 등에서 우수한 임상적결과를 보여준다. 가장 일반적으로 사용하는 레진충전의 경우 적절한 본딩 시스템을 제대로 사용하는 것이 결과에 영향을 미치는 가장 중요한 역할이라 하겠다.

그러나 한 가지 이렇게 와동을 충전함으로써 지각과민증상을 완화시키는 치료를 할 때는 환자들에게 치료가 끝난 뒤에도 지각과민증상이 남아있을 수 있으며 부가적인 치료가 필요하다는 설명이 꼭 필요하다. 왜냐하면 실제로 지각과민증상을 느끼는 곳이 와동뿐만아니라 인접면을 포함한 주변의 노출된 치근에의해서 야기되는 경우가 많기 때문이다.

최후의 선택 근관치료

사실 치료결과는 전혀 예상하지 못한 원인에 의해 발생하는 경우가 있을 수 있으므로 설사 그럴 가능성이 없다하더라도 최후의 선택인 근관치료의 가능성에 대해서도 설명하는 것이 바람직하다. 처음 치료시 근관치료의 가능성에대해서 조그만 언질도 받지 못한 환자가 치료후 증상이 호전되지 않아서 근관치료를 설명하게 된다면 쉽게 받아들이지 못할 뿐만 아니라 불필요한 오해도 생길 수 있기 때문이다. 따라서 가능하다면 이럴 수도 있다는 가능성에대해서는 조금이라도 정보를 주는 노력이 필요하다.

지각과민처치제 만들어 사용하는 방법

스켈링 후 시린 치아에 Potassium oxalate를 사용하면 된다. 단 농도를 25% 정도로 맞추어야 효과가 있다. 희석방법은 oxalate 25g+ 증류수 75ml의 비율로 제작하면 된다. 사용방법은 차이를 dry 시킨 후 희석된 용액을 도포한 다음 3분정도 기다리게 하고 필요하다면 한번 더 시행하면 된다. potassium oxalate는 가까운 화공약품상에서 쉽게 구할 수 있다.

이 기사는 덴포라인 발행인 김용서 원장(즐거운치과), 박성호 교수(연세치대 보존과), 권훈 원장(미래아동치과)에게 자문을 구했으며, 기사작성에 도움을 준 것에 대해 감사드린다. 또한 각 제품 정보를 제공해준 관련업체 관계자에게도 깊은 감사를 전한다. '과민성치아의 원인과 치료'(나래출판사)를 참고문헌으로 사용하였다.