1. 골의 구성과 골재생의 원리

최근 치과임플란트 시술이 보편화되면서 임플란트 시술의 시행과 성공율을 높이기 위한 골조직의 보상과 증대를 위해 골대체재로서 다양한 골이식재가 사용되고 있다.

골이식재는 이식될 부위의 위치와 크기, 역할에 따라 선택적으로 적용할 수 있다.
골이식재의 선택은 임상가의 정확한 판단과 지식을 바탕으로 이루어져야 하지만 현재 우리나라에서 유통되고 있는 골이식재는 수십여종에 이르고 있으며, 그 선택기준 역시 아직까지 임상의들의 주관적이고 개인적인 술식에 따라 판단되고 있는 것이 현실이다. 이에 본지에서는 골이식재의 선택을 위해 임상가들이 숙지하여야 할 골이식재의 A to Z의 제하로 1월호 기획특집으로 살펴본다. 2월호에서는 골이식과 관련한 상악동 거상술 및 임플란트 시술시의 관련기자재를 집중분석할 예정이다.

골이식재의 역할을 본격적으로 살펴보기 앞서 골이 생성되고 대체되는 과정을 골의 생물학적인 접근으로 살펴보면 골의 생성을 위한 작용기전을 이해하기 쉽다. 우리 몸의 뼈는 크게 껍질에 해당하는 치밀한 피질골(치밀골, cortical bone)과 해면상의 해면골(망상골, spongious bone)로 구성되어 있다(그림 1).

 치밀골은 우리몸의 지지를 담당하고 있으며, 해면골은 사이사이 구멍사이에 골수강의 빈 공간을 보유하고 있고, 이 공간내에 조혈기능을 담당하는 많은 세포들이 포함되어 있다.
뼈의 세포외 기질은 무기질이 약 65~70%를 차지하고 나머지는 유기질로 이루어져 있다(그림2).

그림 2
우리 몸의 뼈를 구성하고 있는 세포를 크게 분류하면, 뼈의 생성과 발달에 직접적으로
연관되는 osteoblast, lining cell, osteocyte, osteoclast등으로 살펴볼 수 있으며,
이들 세포들은 뼈의 생성과 재생성에 대해 매우 중요한 생리적 과정이라고 볼 수 있는
칼슘조절과 골의 항상성 유지에 매우 중요한 역할을 한다(그림 3).

1) Osteoblast(골아세포)
일종의 골내 단핵세포로 골 기질을 생성하고 침착시키며, 다양한 생체내 물질들의 대사와 분비를 통해 골개조(bone remodeling)나 골의 치유에 관여하는 즉, 뼈가 변화하고 살아있는 조직으로 유지하도록 하는 세포이다.

2) Bone lining cell
납작한 모양으로 모든 뼈의 표면을 덮고 있는 비 활동성의 골아세포의 일종이다.

3) Osteocyte(골세포)
골아세포가 뼈의 matrix내에서 존재할 때 변형되는 상태로 상대적으로 활성도가 낮은 세포로 뼈의 생명과 항상성 유지를 담당하는 세포이다.

4) Osteoclast(파골세포)
거대 다핵세포로 이동성이 있으며, 골기질을 녹이는 산과 효소를 분비하는 일종의 대식세포이다.

우리 몸의 뼈가 손상을 받거나 스스로 세포소멸상태로 새로운 조직으로 대체될 때, 뼈의 여러 다양한 조직간의 상호작용에 의해 뼈의 생성과 발달, 소멸, 및 대체등의 과정이 되풀이된다. 특히, 임플란트 수술시에는 인위적인 뼈의 외상으로 인해, 이러한 뼈의 골형성(bone formation)또는 remodelling등의 과정이 이루어지며, 위의 4가지 세포종류가 골의 변화과정에 직접적으로 관여하게 된다.

특히, 이러한 단계에서 세포외 기질 단백질의 일종인 BMP(Bone Morphogenic Proteins)와 Growth factor는 세포의 태생과 발달, 분열 및 분화 등에 영향을 끼친다.

앞서 언급한 바와 같이 뼈의 물리적인 구성은 뼈의 외부를 구성하고 있는 치밀골과
내부를 구성하는 망상골로 구분할 수 있다. 치밀골은 osteoblast가 얇은 판상으로 기질
을 침착시켜 라멜라(lamellae)구조를 형성하고 내부에 하버시안관(Haversian canal)을
갖추고 있다. 이 하버시안관은 한 두개의 혈관과 몇 가닥의 신경을 포함하고 있으며,
Volkmann’s canal의 구조로 피질골의 내,외부를 연결하고 있다.

한편 뼈의 내부에 자리한 망상골은 하버시안관이 없는 라멜라 형태로 이루어져 있다
(그림 4).

그림 4

뼈는 막내 골형성(intramembranous bone formation)과 endochondral bone formation을 통해 골생성을 하게 되며, 골절초기나 뼈의 치유, 임플란트 식립시에도 뼈에 이와 같은 골생성의 효과가 발생하게 된다. 뼈가 손상을 받으면 흉터를 남기거나 변형되지 않고 스스로 치유하여 원래의 기능을 회복하게 된다. 뼈의 치유는 태생기때의 골 발생시와 동일한 원리로 이루어진다. 자가골이나 동종골 또는 이종골등 기타 이식재를 사용하여도 뼈에서 기인하는 혈관의 증식과 여러 세포들의 growth factor등의 영향하에 뼈의 치유가 좌우되게 된다.
특히, 피질골의 경우는 빈공간이 없는 타이트한 상태이므로 파골세포들이 길을 만들듯이 녹여 지나가면 조골세포들이 새로운 뼈들로 그 틈을 메꾸면서 뼈의 재배열 또는 재배치를 통해 뼈를 생성하게 된다. 특히, 임플란트 수술후 가해지는 교합력은 이러한 뼈의 재배열을 촉진하여 보다 강한 뼈의 생성을 촉진하게 된다.

한편 망상골은 내부가 성긴 구조이므로 피질골과는 달리 표면구조 자체가 녹고 다시 생성하는 방식으로 리모델링이 발생한다. 임플란트를 식립한 초기에는 맨 위의 피질골을 뺀 모든 뼈의 부위가 망상골이 된다. 이때 골융합과정에서 임플란트에 인접한 망상골은 피질골과 같은 구조로 재배열되면서 원래의 뼈의 형태를 유지하면서 흡수와 생성을 이루는 리모델링과 함께 골의 구조적인 재배치와 치환이 발생하는 모델링이 함께 발생하게 된다(그림 5).

그림 5

우리 몸의 뼈는 손상을 받으면 혈소판이 파괴되며 치유와 연관된 효소를 분비하고, 혈관증식이 일어나며, 대식세포가 출현하여 치유에 필요한 growth factor를 생성하며 치유과정을 통제하게 된다. 줄기세포는 osteoblast로 분화되어 리모델링을 거치며 성숙한 골로 발전해 간다. 임플란트 시술 역시 임플란트 주위의 교합력과 뼈조직의 적응기전에 따라 활발한 리모델링과 모델링이 발생하여, 골의 생성, 치유, 발달을 이루게 된다.

2. 골이식재의 작용기전과 기능
골이식재는 앞에서 살펴본 골의 재생능력을 유도, 촉진하는 데 그 목적이 있다.
골재생의 과정은 크게 다음과 같은 3가지 전략에 영향을 받고 있다(그림 6).

1) 비계체(scaffolds)
    골 재생을 위해 공사장에서 일종의 기초구조물이 있어서 통로가 확보되며 건축이 진행되듯이 골의 재생을 위해 골이식재 자체나 골의 손상초기시 혈관내 fibrin network등이 골의 재생을 촉진하는 통로로 사용된다. 이러한 골의 재생을 촉진하고 유지하는 일종의 연결통로 또는 고리와 같은 역할에 의존하는 방식으로 시중의 대부분의 골이식재가 scaffold에 기반을 둔 방식을 채택하고 있다.

2) 골생성세포(cells)
뼈를 생성하기 위한 역할을 담당하는 세포로 조골세포와도 같은 역할을 하는 세포개체를 활용하는 방법으로 자가골과 같은 조직세포를 활용한다.

3) 골유도인자(signaling molecules)
골을 형성하기 위한 조건을 조성하는 요소들을 활용하는 방법으로 골재생 술식에서는 DFDBA, DBM, BMP 및 PRP, PRGF등의 여러 직,간접적인 테크닉을 활용하여 골재생이 필요한 부위로 골재생에 관여하는 세포들을 불러들여 역할을 하도록 하는 일종의 signaling molecules를 사용한 방법이다.

한편, 이러한 골재생의 전략적인 방법과 함께 골재생이 이루어지는 과정을 살펴보면, 위의 골재생 요소와도 밀접한 관련이 있다.

골재생이 이루어지는 방법은 크게 골생성(osteogenesis), 골유도(osteoinduction), 골전도(osteoconduction)의 방법들로 이루어진다(그림 7).

1) 골생성(골재생, osteogenesis):자가골
골생성은 새로운 골이 형성하고 발달하는 과정으로 이식된 골이식재내의 세포자체가 골을 증식시키는 과정에서 이루어진다. 특히, 장골과 같은 자가골의 경우, 세포성분이 적은 피질골이 많은 구강내 자가골에 비해 osteoprogenitor cell이 풍부하여 자가골에 의한 osteogenesis의 효과가 우수하다.
골생성 과정에서는 비계에 의한 방식, 세포에 의한 방식 및 골유도인자에 의한 방식 등 앞서 살펴본 3가지 골의 재생 전략요소를 모두 담고 있어 가장 유리한 골재생의 효과를 얻을 수 있는 방법이다.

2) 골유도(osteoinduction);자가골, 동종골
골유도는 말 그대로 골의 재생을 유도하기 위해 일종의 신호기전을 이용한 방식이다. 즉, 골형성 단백질(BMP: Bone morphogenic Protein)이나 기타 성장인자(growth factor)등을 이용하여 골전구 세포가 골아세포로 분화되어 골형성을 이루도록 조성하는 것이다. 골유도는 골과 직접적인 접촉이 없는 다른 조직에서도 일정한 골유도 자극을 부여하여 골아세포의 분화를 통해 골조직의 생성을 유도하는 영향을 가지고 있다. 즉, 골유도는 골유도를 일으킬수 있는 BMP등의 물질을 이식하여, 기존에 골과 관계없는 부위에서도 골을 생성할 수 있도록 하는 기전이다.

3) 골전도(osteoconduction):자가골, 동종골, 합성골등
골전도는 골이식재가 골결손부를 채워 골의 형성을 위한 연결구조역할을 하는 비계방식에 의존하는 방식이다. 따라서 이식재는 골의 내부를 채움과 동시에 뼈조직과 혈관조직이 충분히 안으로 뻗어올수 있도록 뼈와 유사한 크기의 입자와 충분한 다공성을 갖는 것이 중요하다. 현재 시중에 나와있는 대부분의 골이식재가 바로 뼈와 가장 유사한 구조와 형태를 유지하고자 하는 것도 바로 골전도에 기반을 두고 있기 때문이다.

3. 골이식재의 분류와 특성
골이식재는 앞에서 살펴본 골의 생성 및 작용기전을 구현하기 위해 다양한 소재와 형태로 개발되어왔다. 이들을 살펴보면, 그 작용기전과 생성방식에 따라 크게 자가골과 동종골, 이종골, 그리고 합성골 대체물질 등으로 구분해 볼 수 있다. 이들의 작용기전과 골재생방식은 유사한 특징과 함께 소재별로 상이한 점이 있어, 그 차이점을 이해하면 골이식재 선택이 보다 수월할 수 있다.

1) 골이식재의 분류: 기원에 따른 분류
(1) 자가골(Autograft)
(2) 동종골(Allograft)
(3) 이종골(Xenograft)
(4) 합성골(synthetic bone substitutes)

골이식재의 분류와 특성 요약표
　
자가골 이식재
(Autograft,
Autogenous bone)
동종골이식재
(Allograft,
Allogenic bone graft material)
이종골이식재
(Xenograft,
Xenogenic bone graft material)
합성골이식재
(Alloplastic,
Synthetic material)
기원
환자자신의 구강내, 구강외 공여부에서 채취
타인(죽은 사람의 뼈를 기증받아 채취)
소나 송아지 등 다른 종의 개체에서 채취한 골을 사용
Bioceramic계열의 합성물질을 사용하여 인공적으로 합성한 골대체재료를 사용
골생성
(osteogenesis)
o
x
x
x
골유도(Osteoinduction)
o
o
x
x
골전도(ostoconduction)
o
o
o
o
유용성
o
o
o
o
예측성
x
x
x
o
기계적 강도
o
o
o/x
o
조작의 용이성
x
o
　
x
안전성
o
o/x
o/x
o
강점
환자자신의 골을 사용하므로 타인의 골을 사용하는 데 따른 감염이나 면역질환의 우려가 없고 충분한 양이 확보되는 경우에는 치유예후 좋음.
유전적으로 같은 종이므로 치유능력이 비슷하며 자가골의 채취로 인한 환자의 골 소실위험이 없음.
소나 송아지등 이종의 천연 골질을 사용하므로 휴먼본과 유사한 구조를 보유함.
향후 지속적인 소재연구개발로 많은 진전이 기대되는 분야
약점
자가골 채취시 외상 또는 감염의 위험/채취량이 제한적이다. 자가골을 떼어낸 부위의 통증과 감염의 우려, 치료기간이 길어질 수 있다. Autogenous graft bone은 blood vessel이 거의 없는 cortical block bone을 주로 사용하므로 혈관형성과 혈액공급부족으로 인한 실패율의 위험이 있다.
질환전염 및 오염가능성에 대한 우려가 있음.
바이러스나 광우병등의 질환우려가능성을 배제할 수 없음.
골대체 효과가 동종골이나 이종골에 비해 아직은 속도가 느리고 골질이 떨어짐.
일반적 평가
자가골의 효과는 가장 우수
골대체효과가 비교적 우수
골대체효과가 비교적 우수
비교적 골대체 속도가 느리고 골질의 문제, 흡수성과 비흡수성에 대한 논의가 있음.
관련제품
(관련회사)
해당없음
(환자의 구강내 또는
구강외에서 채취)
Allotis(바이오티아이에스)
AlloBT-M(코리아티슈뱅크)
Grafton(제일)
ICB(푸르고)
MTF(서전)
Oragraft(푸르고)
Puros(바이오칸)
SureOss(한스)
BBP(오스코텍)
Biocera(오스코텍)
BioOss(정산)
NuOss(푸르고)
OCS-H(나이벡)
OCS-B(나이벡)
XenoBT(코리아티슈뱅크)
Bioplant(신원덴탈)
BoneGros(대웅제약)
BoneMedik-PM(메타)
Bone Plus(메가젠)
Calcitite HA2040(데닉스)
CeraSorb M(모노덴트)
MBCP(푸르고)
Osteo Gen(한미실업)
Osteon(덴티움)
Syncera(오스코텍)
SynthoGraft(대한바이콘)
관련용어
 
FDBA(Freeze Dried Bone Allograft,
DFDBA(Demineralized Freeze Dried Bone Allograft)
　
Calcium Phosphate,β-TCP,
α-TCP, Tetracalcium Phosphate,HA
BCP(Biphasic calcium phosphate)

이들중, 자가골, 동종골, 및 이종골은 인체나 다른 종들의 뼈 세포를 채취하여 사용하는 골이식재들로 자가골은 수술받는 당사자의 수술부위 또는 다른 부위에서 채취하여 사용한 골이식재이다. 합성골의 경우는 인체의 뼈 생성을 촉진하는 여러물질들을 인공적으로 조성하여 생산한 것으로 하이드록시아파타이트나 합성폴리머 및 여러 화학적인 성분으로 구성하는 경우도 있다.

이상적인 골이식재의 조건:
1) 우수한 골형성 능력(osteogenic potential)보유-골전도성과 골유도성이 있을 것
2) 생체친화성(biocompatibility)-흡수되어 뼈로 대체될 것
3) 조작의 용이성(easy handling)-임상적 조작이 편리해야 한다.
4) 항원성(antigenicity)이 없어야 함-면역학적 반응을 나타내지 않을 것
5) 오랜 기간 사용을 통해 검증되고 신뢰성이 있어야 한다(safe to use)-독성이 없어야 한다.
6) 일정 강도를 유지하면서 전성(malleability)이 있어야 한다
7) 이식 후 예지성이 높아야 한다(high predictability)
8) 필요한 만큼 충분한 양을 얻을 수 있어야 한다.
　　9) 멸균되어 있을 것
　　10)가격경쟁력이 있을 것

(1)자가골(autogenous bone graft):골재생, 골유도, 골전도를 모두 보유
자가골은 가장 이상적인 골이식재이다. 골 재생에 관계된 비계, 세포, 신호전달체계방식의 요소를 모두 갖추고 있다. 그 만큼 치유속도도 빠르고 감염에 대한 저항성이 커서 안정적이다. 그러나 환자 자신에게서 채집될 수 있는 골의 양에 한계가 있을 수 있으며, 골의 채취로 인해 환자에게 부작용이 발생할 수 있다. 따라서 부족한 양과 함께 부작용을 최소화하고자 자가골을 대체할 수 있는 다양한 조달방식이 다른 종류의 골이식재를 탄생하게 하였다.

(2)동종골(Allograft):골유도와 골전도
동종골은 죽은 사람의 사체에서 얻는 골이식재로 우리나라에서는 지난 2005년부터 조직은행을 통해서만 공급이 가능하다. 현재 국내에서는 한국티슈뱅크 등을 포함하여 국가가 인정한 조직은행에서 동종골을 공급하고 있다. 본지가 취재한 바에 따르면, 조직은행은 사체의 골을 채취하여 무균적인 환경으로 골이식재를 채취하여 엄격한 처리과정을 거쳐 공급하고 있다고 한다. 주로 FDBA(Freeze-dried bone allograft)또는 DFDBA(Demineralized Freeze-dried bone allograft), BMP(Bone Morphogenic Protein)등의 명칭으로 표기되기도 하며, 주로 골전도와 골유도의 작용기전을 갖는다. 비교적 자가골에 비해 공급량에 구애받지 않으나 감염의 문제와 면역반응의 문제로부터 완전히 자유롭지 않을 수도 있다.
Cortical vs Cancellous Bonegraft Functional Qualities*

　
Cortical allografts
Cancellous allografts
Volume enhancement
****
***
Space maintenance
****
***
Density
****
**
Osteoconductive function
***
****
Osteoinductive function**
***
***

* Fitch RB et.al Compendium conti.edu.pract vet 1997;19(5);558-578

**presence of Bone Morphogenic protein(BMP) in tissue

(3)이종골(Xenograft):골전도성
사람이 아닌 다른 개체, 즉 동물이나 다른 종에게서 채집한 골의 재생을 촉진 또는 유도하는 성질로 이루어진 골이식재 또는 골대체재이다. 특히, 소나 말, 돼지로부터 이종골 대체재를 조성하기도 하며, 산호와 같은 종에서도 이종골의 성분을 수집하기도 한다. 기본적으로 이종골은 골의 전도를 목적으로 하며, 골과 유사한 구조를 갖추어 골의 재생을 촉진하는 데 이용된다. 그러나 소의 뼈로부터 채집한 경우에는 광우병과 같은 우려가 있어 그 적용의 범위가 비교적 한정적이다.

(4)합성골(synthetic bone substitutes): 골전도성
합성골은 사람이나 다른 동물들로부터 얻지 못한 대신 합성물질로부터 골을 대체할 수 있는 일종의 물질로 Calcium Phosphate, β-TCP, α-TCP, Tetracalcium Phosphate, HA,
BCP(Biphasic calcium phosphate)calcium sulphate, 흡수성 및 비흡수성 HA, Bioactive glass등과 같은 물질과 Synthetic polymer등 다양한 합성물질 등을 들 수 있다.

또한 근래에는 직접적인 골조직 또는 합성골과 같은 골조직 대체 물질외에도 골내부의 일종의 soluble protein인 BMP(Bone Morphogenic Protein)와 함께 여러 신체내 세포의 기전을 활용한 Bioactive Polypeptides, 세포내 효소단백질의 일종인 Growth Factors등의 부가적인 요소들 역시 골재생을 유도하는 기전을 보유하고 있는 골이식재의 역할을 담당하는 것으로 평가하고 있기도 하다.
 (그림 8).

골이식재와 작용기전

그림 8.

2) 골이식재의 분류: 형태에 따른 분류
다양한 골이식재의 조성성분외에도 골의 생성을 촉진하고 시술부위에 적용을 용이하게 하기 위해, 골이식재의 공급역시 분말형태, 동글동글한 입자형태, 부스러기 형태의 chip형, 넓은 공간을 채우기에 적절한 블록형, 및 반죽형의 퍼티 및 젤형등 여러 유형으로 공급되어 이식공간의 크기와 형태, 상태에 따라 적절하게 선택하여 적용할 수 있다.

(1) 분말형태: 여러 요소와 혼합하여 사용시 적절하다.
(2) 동글한 입자형태: 파우더보다 입자가 커서 다루기가 쉬운편이다.
(3) Chip형태: 공간에 다져넣기에 좋은 형태이다.
(4) 블록형태: 골전도를 유도하기 위한 onlay, inlay graft나 구조적인 지지기반으로 사용하며, 흡수도는 느리다.
(5) 퍼티 또는 젤 형태: 임상적용시 조작성이 좋다.

*골 이식재의 성공에 영향을 끼칠 수 있는 여러 변수:
1)상악동 측벽에 차단막 사용여부, 차단막의 종류
2)잔존 치조골의 높이 및 폭경
3)이식재료의 성숙기간
4)자가골 이식을 채취한 공여부: 구강내의 다양한 위치, 장골, 경골, 두개골
5)임플란트의 모양, 길이, 폭경, 표면처리등
6)환자의 나이와 성별
7)흡연여부
8)전신질환
9)상부보철방법
10)교합의 형태
11)골이식과 동시 혹은 지연식립
12)사용한 이식재료의 양
13)사용한 약물
14)피판의 형태
15)상악동 점막 천공 및 열창
16)명확한 결과 평가의 척도 설정
17)임상, 방사선 및 조직학적 검사, 생존, 동통, 동요, 탐침 깊이, 방사선학적 골흡수 등

*골이식의 성공요건
1. 골편의 안정:수용부와 이식골편의 긴밀한 접촉과 견고한 고정이 필수적이다.
2. 우수한 혈관공급: 수용부 및 주변 연조직에서 재혈관화를 통한 영양분과 골형성에 관여하는 세포공급이 원활해야 한다.
3. 감염예방: 엄격한 무균처치 및 술후 감염을 위한 창상관리와 항생제 투여가 필수적이다. 골이식후 감염이 발생하면 이식한 골편은 괴사되거나 이물반을을 유발하면서 결국 흡수되어 섬유성 조직으로 대체된다.
4. 완벽한 연조직 피개: 골이식 후 연조직이 벌어지면 감염 위험성이 증가하고 골이식술이 완전 실패하거나 실패하지 않더라도 그 효과는 현저하게 감소될 것이다.
5. 환자의 전신건강 양호: 전신건강이 불량한 환자들은 면역체계가 약화되기 때문에 술후 창상치유가 지연되고 감염에 이환될 가능성이 증가한다.
6. 골이식 부위에 과부하가 가해지지 않도록 주의해야 한다.

위와 같이 살펴본 골이식재의 성공적인 적용은 임상상황에 따라 영향을 받지만 객관적인 성공방안은 다음과 같이 정리해볼 수 있다.

*성공적인 골이식재를 위한 방안
1. 골이식의 성공은 적절한 증례선택, 환자의 전신건강, 엄격한 외과적 수술원칙 준수, 골편의 유동성 방지, 술후 관리등 다양한 요인들에 달려있다.
2. 임플란트 주변 골결손부 수복을 위해서는 생활력이 있으면서 골형성 능력이 우수한 재료를 일차적으로 선택하는 것이 바람직하다. 그러나 결손부가 작은 경우에는 검증된 골대체재료를 선택적으로 이식할 수 있다.
3. 임플란트 주변의 광범위한 결손부에 골대체재료만을 단독으로 이식하는 것은 바람직하지 않다.
4. 이상적인 골이식재로 생각되는 자가골도 많은 단점이 있다. 따라서 최근에는 결손부 골재생을 위해 자가골과 다른 골 대체재료를 혼합 이식함으로써 장점을 증가시키고 단점을 최소화하려는 경향이 있다.
5. 상악동 골이식재료는 치유기간을 단축시키면서 흡수가 적어 Re-pneumatization을 최소화할 수 있는 이식재료가 이상적이다. 상악동 골이식의 치유기전은 다른 골이식 부위의 치유기전과는 차이가 있으며 발치창 치유기전과 유사하다고 볼수도 있다. 대개 골이식후 하방과 내외방의 잔존골로부터 신생골이 자라들어오는데 1개월에 평균 1mm정도씩 골치유가 이루어진다고 한다. 이 개념을 기준으로 볼 때 자가골과 다른 골대체재료(흡수가 적은 이종골 또는 합성골)와 적정비율로 혼합하여 사용하고 상악동 골이식의 양에 따라 치유기간을 달리하는 것이 바람직하다.
6. 다양한 골이식재의 치유기전을 이해하고 치과의사 자신이 익숙하게 잘 다룰수 있으면서 검증된 재료를 선택하는 것이 중요하다.
7. 이론적으로는 자가골, 동종골, 이종골 혹은 합성골 순으로 골치유에 좋다. 그러나 임플란트 주변의 큰 결손부에 자가골+동종골, 자가골+합성골(이종골), 동종골+합성골(이종골)의 복합이식술 역시 추천된다.

4. 시중에 나와있는 골이식재
이제 앞서 살펴본 다양한 골이식재의 작용기전과 기능을 구현하는 다양한 골 이식재의 상품별 세부내역은 본문표를 참조한다(시중에 나와있는 골이식재의 A to Z 표참조).

5. 오피니언 리더에게 듣는 임상가를 위한 골이식재 선택시
　　고려사항
수많은 골이식재앞에서 적절한 골이식재의 선택은 임상가들에게 적지않은 고민이 될 수 있다. 현재 국내에서 다양한 골이식재를 활발하게 임상에 적용하여 사용해 온 대표 오피니언 리더들로부터 임상가를 위한 골이식재 선택시의 고려사항과 선택방법을 들어본다.

*참고문헌: 성공적인 임프란트를 위한 골재생 테크닉(신흥인터내셔날, 단정배 저) 2005
           경조직 처치와 보철교합(참윤퍼블리싱, 김영균외 저) 2007
    치과수술에서 사용하는 다양한 이식생체재료(나래출판사, 김명진외 저) 2004
    골재생의 새로운 접근법(참윤퍼블리싱, 이명호외 역) 2004

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