지난 2월 16일 서울 코엑스에서는 의미있는 강연회가 개최되었다. 최근에는 많은 세미나들이 인원동원에 어려움을 토로하고 있다. 평일 월요일 저녁임에도 국내외 주요 치과대학 교수와 유명 연자를 포함한 일반 임상가 약 270여명이 참석한 Daniel Buser교수의 강연회는 강연 내내, 강연 끝까지도 Buser교수의 열강에 대한 진지하고도 뜨거운 관심과 호응을 나타내 유럽과 국제적인 임플란트 최신 술식에 대한 진지한 의견교환이 이루어졌다. 이 날 강연을 참석하지 못한 임상가들에게 좋은 참고가 될 수 있도록 강연직전 덴포라인을 포함한 치과계 매체와 갖은 Buser교수와의 인터뷰 전문을 소개한다.

임플란트 충분한 교육프로그램이 뒷받침 되어야 퀄리티 있는 시술이 가능

한국에서는 임플란트를 굉장히 많이 하고 있고 날마다 임플란트를 시술하고 있다고 들었다. 임플란트를 아주 훌륭하게 환자들에게 제공하기 위해서는 퀄리티가 중요하다. 교육도 강화하는 것이 중요하다. 임플란트의 퀄리티를 높이기 위해서는 대학교에서도 이론교육을 해야 하며 대학원 레벨에서 수술하는 것과 보철하는 법, 치주에 관한 교육이 병행되어야 한다.

GP들은 그렇게 할 필요는 없지만 악안면 수술이라든가 전문의로 임플란트쪽으로 양성하기 위해서는 교육을 강화해야 하고 그리고 환자수도 일정수 이상이 되어야만 루틴한 술식으로써 임플란트를 해나갈 수 있는 상태가 되리라고 생각한다.

A : GBR 테크닉과 멤브레인 테크닉이 나온지 20년이 되었다. 80년대 후반부터 시작되어초기에는 GoreTex 멤브레인, 비흡수성 멤브레인등이 좋은 결과를 가져왔고 골재생에도 효과적이었지만 단점은 수술시 핸들링하기 어려운 점, 제거해야 하는 점, 2차 제거시술시 불안정성 등 여러 합병증이 발생하기도 했고 멤브레인이 노출되면 감염으로 이어지는 등의 제한이 있었다. 90년대 중반에 이에 대한 검토가 시작되었고 흡수성 멤브레인이 나오면서 제거수술이 불필요하게 되었다. 90년대에 본격적으로 많이 연구되어 현재에는 흡수성 콜라겐 멤브레인이 가장 좋은 결과를 나타내고 있어 시장에서 우세한 추세를 보이고 있다.

그 중의 하나가 BioGide로 흡수가 되지 않는 크로스링크가 된 멤브레인이다. 돼지피부 소재로 많은 과학적인 근거가 있는 멤브레인으로 술자들이 핸들링하기가 쉽다. 그리고 연조직의 벌어짐(dehiscence)등이 일어난다고 하더라도 감염이 안 되는 장점이 있다. 임상에서 널리 사용되는 것은 콜라겐 멤브레인이고 미국과 유럽에서 보편화 되어있다.

Q : Sinus Lift를 시술하게 될 때 멤브레인을 이용해서 임상에 적용하는 사례가 각기 다를텐데 어떻게 적용하나?
 
A : Sinus Lift를 시술할 때 grafting이 필요한 경우에 항상 멤브레인을 사용하고, 콜라겐 멤브레인을 사용한다. 윈도우를 열고 커버할 때  멤브레인을 사용하고 biomaterial의 멤브레인을 사용한다. 자가골과 Bio-Oss를 복합으로 사용하고 있다. 유럽의 경우는 오스테오톰보다는 윈도우가 절대적이다. 약,95%는 윈도우테크닉을 사용하고 있다. 그런데 하다보면 20~30%의 경우 schneider membrane이 찢어지는 천공(현상)이 일어날 수 있다. 그것을 봉하기 위해서도 멤브레인을 사용한다.

Q : Sinus Lift를 시술할 때, 차폐막을 선택해야 하는 상황이 닥친다면, 고려해야 할 점이 있다면?

A : 우리가 biomaterial을 선택할 때 고려하는 것은 우선 과학적인 근거(documentation)가충분히 있는가를 고려한다. Biomaterial을 동물실험을 통해, 이것이 성공적이면 임상실험을 거쳤는지 그런 것들이 성공적으로 출시되어야 우리가 임상적으로 쓰게 된다. 그리고 신뢰하는 제품이라면 이것을 근거없이 바꾸지 않게 된다. 과학적인 근거를 보고 선택한 것은 계속해서 지속적으로 쓴다는 것이다.

GBR을 할 때도 마찬가지지만 동시에 sinus graft를 할 때 window를 open하면서 임플란트 수술을 진행하게 된다. 멤브레인을 사용하고 6개월이 지난 후 흡수가 안되었다면, 이것을 제거하기위해서는 2번째 수술이 필요한데, 콜라겐 멤브레인의 경우에는 흡수가 되기 때문에 2번째 수술이 필요 없고 좋은 결과가 나오고 있다. 그중에서도 Bio-Gide를 보면 non crosslink인 점, 그리고 신뢰성이 높은 콜라겐 흡수성 멤브레인이라서 많이 사용한다.

Q : 국내에서는 합성골(bone substitutes)보다는 자가골을 선호하고 있는데, 선택의 폭이나 장단점에 대해서 알려달라.

A : 둘 다 장단점이 있는데, 둘 다 사용하는 것이지 항상 합성골만 사용하는 것이 아니다. 우리는 합성골이라는 용어보다는 골 대체물(bone substitues) 라고 부른다. 그래서 자가골하고 골대체물은 특성이 다른데, 우리는 두 개를 같이 잘 결합해서 사용하면 시너지효과를 낼 수 있고 최적화효과를 나타낼 수 있다. 자가골은 골을 생성하는데 있어서 가장 좋은 골이라고 할 수 있고 신생골 형성과 치유에 있어 자가골이 가장 좋은 것은 모두 알고 있다.

골 대체물을 사용하게 되면 자가골을 채취를 하느라고 defect가 더 커질 수 있는 것을 막을 수 있다. 또 골 채집시 mobility가 생길수가 있는 것을 예방할 수 있다. 그리고 골대체물을 넣어서 골의 볼륨을 유지하고자 할때 사용할 수 있다. 즉, 이 두개를 조합해서  사용하게 되는것이다. 자가골을 사용할 때 어차피 수술하느라고 flap을 열었을때 그 부위에서 자가골을 채취할수 있으면 하고, 없으면 골대체물로 사용하고 있다. 그래서 다른 부위에서 자가골을 채취할 때 수반되는 별도 수술이나 통증등의 문제, 비용문제등을 어느 정도 해소할 수 있다.

수술부위에서 가져올 수 있으면 자가골로 하고 치유도 빨리되고 그리고 골대체물을 사용할 때는 그것이 흡수되지 않기 때문에 처음에 만든 골의 부피가 어느 정도 유지된다는 장점이 있고, 그리고 치료결과도 좋게 나온다. GBR에서도 그렇고 sinus graft할 때도 이 두 가지를 섞어서 사용하는 것이 10여년 되었다.

Q : 국내에서는 Crestal Approach에 대한 반응이 폭발적이다. Crestal Approach와 Windows Opening중 Dr. Buser는 어떤 것을 주로 시술하는지.

A : 우리는 95%의 경우, lateral window approach를 사용하고 있으며, 나머지 5%정도만 crestal approach를 사용하고 있다. 절대 다수의 경우, lateral window approach를 하는 이유는 해부학적 이유로, 오스테오톰의 경우에는 아주 이상적인 경우에만 사용한다. 술자들이 무엇을 선호하는 것에 따라서 달라질 수 있지만 우리과에서는 저를 포함해서 수술하는 의사가 14명인데 모두 window approach를 선호하고 있다.

윈도우는 열어서 보이는 상태에서 수술하지만 오스테오톰은 보이지 않는 상태에서 수술하기 때문에 눈을 감고 수술하는 것처럼 느껴져 많은 술자들이 선호하지 않고 있다. 오스테오톰 approach는 보편화 되어있지 않는다고 보면 될 것이다. 곧 발표될 5년간의 임상증례도 임플란트를 심기위해단계별로 window approach를 한 결과로 grafting을 하지 않은 상태의 임플란트를 심는 것처럼 98%의 성공율을 보이고 있다.

Grafting을 했는데도 성공율이 임플란트를 심었을때 처럼 높은 모습을 나타내고 예후가능성도 높지만 쉬운 방법은 아니라고 본다. 이러한 증례는 일반적인 임상경험을 가진 개원의가 하는 것이 아니고 임상경험이 풍부해야 한다. 1년에 약 100회 정도(이상) 시술을 경험해야 자신감을 얻어서 할 수 있을 것이다.

Q : 한국은 매우 독특한 시장을 가지고 있다. GP, 개원의들이 Sinus Lift를 시술한다. Crestal approach가 트렌드를 형성하며 대세를 이루고 있으며, 다양한 Sinus Lift Kit이 동시다발적으로 출시되고 있다. 해외에서는 이처럼 많은 sinus lift kit제품들이 출시되지 않았는데 해외에서 바라볼 때 어떻게 생각하는지?

A : (시술이 또는 시술과정이) 간단하기 때문에 crestal approach를 한다는 것은 동의할 수 없다. 환자들의 bone volume이 부족할때는, crestal approach가 현실적으로 불가능하다. 그리고 crestal approach의 결과가 더 좋지 않게 나온다. Sinus가 굉장히 크고 골이 2~3mm밖에 되지 않을 때는 crestal approach가 불가능하다.

3~4mm는 가능하고 floor가 flat하면 모를까 그렇지 않으면 안된다. 유럽에서 10년 전에 그러한 현상이 있었는데, 주로 Kit을 팔기 위해서 제조업체들이 마케팅을 해서 나아갔지만 실패율이 높았기 때문에 (더 이상)출시되지 않았다. 아마도 한국에서도 5년 후에는 양상이 달라질 것으로 생각한다.

Q : 강의를 통해 심미적인 부분에 대한 테크닉 팁에 대해서 알려달라.

A : 심미적인 결과를 최대화(maximize) 한다는 것 보다는 최적화(optimize)하는 방법을 설명하고자 한다. 심미적인 결과를 내기 위해서 어려운 점은 해부학적인 제한요소가 심미적인 결과를 내는데 굉장히 어려운 상황이 될 수 있다. 그리고 또 심미부위에 대해서 환자의 기대치가 높을 때 높은 심미적인 결과를 내기 위해서 여러 어려움이 생길 수 있다. 임상가는 반드시 이러한 여러 가지 risk factor를 파악해야 한다.

처음에 심미적인 리스크 평가부터 시작하고 분석해야 나중에 어려운 상황을 막을 수 있다. 환자별 risk profile을 먼저 만들어야 한다. 수술을 할 때 중요한 것은 임플란트 위치를 3차원적으로 잘 위치를 자리잡는 것이 중요하다. 논문에도 기술되어 있지만 3차원적이라는 것은 oralfacial, mesial-distal, crestal apical등의 3방향으로 자리를 잘 잡아야 한다. 깊이도 잘 파악해서 들어갈 수 있고, tissue biology를 잘 생각해서 들어가야 심미적인 결과를 잘낼 수 있다. 심미적인 결과라고 하는 것은 gum이 아름다워야 하고, gingival papilla가 심미적으로 아름다워야 하며 mucos volume이 있어야 되는데, gum을 이루는 치은조직 중에서 가장 중요한 것은 soft tissue보다는 하부에서 받쳐주는 조직이 심미성을 지켜주는 요소이다.

어려운 경우는 골이 없었을 때 골을 증강시키고 골을 재생시켜주는 것이 중요한데 골이 없는 상황이 제한적인 요소가 될 수 있지만 수평적으로 그룹을 증강시키는 것을 쉽게 할 수 있다. 예측가능성이 높다고 했지만 어려운 것은 수직적으로 골을 증강시키는 부분이라고 할 수 있다. GBR을 할 때 우린 목표로 하는 것이 가장 과학적인 근거(documentation)이 잘되어있는 방법이 무엇인지 찾고 사용하는 것이 중요하고 그렇게 해야 좋은 결과와 함께 예측가능성이 높다. 아울러 합병증이 생길 수 있는 리스크를 줄일 수 있다.

두 번째로 GBR로 목표를 하고 있는 것은 수술의 수를 최소화 하는 것에 목표를 두고 있다. Mobility로 이어지지 않고 치유시간도 빨라지고 3~4개월에 마무리를 할 수 있다. 콜라겐 멤브레인을 사용했을때는 두 번째 멤브레인을 제거하는 수술을 하지 않아도 된다. 수술의 수가 줄어들어서 좋다. 자가골과 골대체재, 예를 들어 Bio-Oss를 잘 활용해서 골의 volume도 유지하면서 안정성도 유지될 수 있고, 두 제품의 시너지 효과를 높여나가도록 하면서 수술을 한 후 임플란트를 심고 나서 suture한다.

치유시기 후 punch법으로 다시 개봉해서 수복을 하는데, 지금 중요한 요소는 타이밍이다. 발치한 후에 즉시 임플란트를 심는 immediate implant법이 많이 거론되고 있지만 합병증의 risk가 높은 것으로 나와 있다. 따라서 즉시 부하나 즉시 식립하지 않고 있다. 발치하고 6~8주를 기다렸다가 임플란트를 심어야 risk를 최소화 할 수 있고 예측가능성을 높일 수 있다.

Q : 멤브레인의 성능이 부족한 부분이 있을텐데 보완하거나 개선해야 할 점은 무엇인가?

A : 어떤 술식이든지 100%의 성공률을 보이고 있는 것은 없다. 모든 수술에는 항상 합병증 또는 제한점이 따르기 마련이고 GBR 테크닉은 상당히 발전했고 앞으로도 더 많이 발전한 여지는 크지 않다고 본다. 물론 골을 재생하는데 있어서 제한적인 부분은 있지만 수평적으로 골을 재생시키는 것은 지금 기법이 상당히 성숙해있고 예측가능성이 높고 잘되는 GBR술식이다. 다만 수직적으로 골을 증강시키는 부분은 개선이 되어야 할 것이다.

오세경 기자 다른기사 보기