기침이나 천식은 기도의 염증질환으로 인하여 발작증상이 반복적으로 발생하는 것이다. 즉 여러 가지 자극에 대한 기도의 과민반응과 염증에 의하여 가역적인 기도발작이나 폐쇄가 나타나는 질환으로 정의한다.
심한 기침을 유발하는 천식은 우리나라를 비롯한 전 세계적으로 전 인구 대비 유병률이 무려 5~10%에 달하며 점차 증가하는 양상을 보이고 있다.
천식은 다양한 자극에 대한 기도과민성이 특징인 기도의 만성 염증성 질환이다. 기도에 염증세포들, 즉 비만세포, 호산구, 대식세포, 중성구, 림파구 등이 작용하여 기관지수축이나 점막부종 및 점액의 과분비 등을 발생시켜 증상을 일으킨다.
그리하여 기침, 천명음(wheezing), 흉부압박감, 호흡곤란 등의 증상이 반복되고 이러한 기도폐쇄는 자연적 또는 적절한 치료에 의하여 완전 회복되는 경우도 있지만 일부환자에서는 회복되지 않고 만성질환으로 남는 경우도 있다.
천식환자의 치과치료
기침이나 천식환자는 치과치료를 포함한 수술을 받을 때 기관지 경련이 발생할 위험성이 매우 높다. 간혹 평소에는 천식조절이 잘 되었으나 수술 시 심한 기침발작을 경험한 병력이 있는 환자도 있다.
기침이나 천식은 일반적으로 알고 있는 것과 같이 만성질환이지만 급성 천식발작에 의해 치명적인 위험을 초래할 수도 있으므로 호흡기능의 상태를 정상으로 유지하며 증상의 발현초기에 환자 스스로 적절한 대응을 할 수 있도록 하는 것이 천식의 관리에 중요한 부분이다. 천식발작은 국소마취뿐만 아니라 전신마취를 하는 경우도 잘 발생한다. 이러한 천식발작을 예방하기 위해 수술 전 환자의 상태를 평가하는 데 가장 중요한 것은 환자의 상태에 관한 자세한 병력청취이다.
치과치료 중 기침을 심하게 하면 일반적인 치과치료나 구강외과적 수술을 매우 어렵게 할 뿐만 아니라 각종 재료나 기구가 흡입되어 기도를 폐쇄시키거나 연하로 이어져 응급상황이 생길 가능성이 있다.
특히 천식환자인 경우 천식발작이 없으면 일반적인 치과치료가 가능하지만 치료 시 천식발작의 요인이 될 수 있는 치과용 재료, 특히 유기물질이나 화학물질 또는 냄새가 강한물질에 노출되지 않도록 주의해야 한다.
천식을 유발할 수 있는 치과재료들은 ZOE나 FC, CP 등의 근관치료제, resin monomer나 polymer, NaOCl, calcium hydroxide, 치아미백에 사용되는 Light Active Teeth Whitening(LATW; Brite smile, Zoom, Zoom 2, LumaWhite Plus, Laser smil, Bring U Smile 등) 약제들, Iodine이나 Chlorhexidine 등과 같은 국소 소독약 그리고 calcium sulfate같은 분진이 발생되는 재료들이나 각종 bonding material, imperssion material 등이 포함된다.
또한 천식치료에 사용되는 약물과 치과치료 후 처방되는 약물이 상호작용을 일으키는 경우도 많으므로 천식환자의 치료 전후 처방 시 기침을 유발할 수 있는 아스피린이나 소염진통제를 가급적 병용하지 않도록 한다.
기침이나 천식의 원인
천식의 원인은 매우 다양하나 이의 예방을 위한 세계보건기구의 권장사항들을 살펴보면 천식을 일으키는 원인까지도 명백하게 드러난다.
천식환자의 발생을 예방하기 위한 WHO 권장 사항
· 집먼지진드기나 애완동물, 바퀴벌레, 곰팡이 등을 비롯한 실내항원에 대한 영유아들의 노출을 감소시킬 것.
· 임신 중의 흡연을 철저히 금하고 간접흡연으로부터 영유아들을 보호할 것.
· 난방용 연료나 자동차 또는 공장 등으로부터 배출되는 대기오염물질을 감소시킬 것.
· 임신부의 저체중 예방할 것 등
이러한 실내 환경조절의 핵심사항을 지키기 위해서는,
a. 집먼지진드기가 통과할 수 없는 천으로 이불과 베게 및 매트리스를 싸고 매주 섭씨 55도 이상의 온수로 환자가 사용하는 요와 이불, 담요 등을 세탁한다. 그리고 실내에 카펫을 시용하지 않으며 실내 습도를 40~50% 선으로 유지하고 두꺼운 패브릭 천으로 씌운 가구를 사용하지 않도록 한다.
b. 애완동물을 집에서 기르지 않도록 하고 바퀴벌레는 독성미끼나 덫을 이용하여 잡는다.
c. 수목이나 목초 또는 잡초의 꽃가루나 실외 곰팡이에 노출되지 않도록 하기 위해 대기 중에 이와 같은 항원의 농도가 증가하는 봄철과 같은 계절에는 가능한 한 외출을 삼간다.
d. 실내의 곰팡이를 제거하기 위해 곰팡이의 성장이 일어날 가능성이 높은 습기 찬 곳을 없애거나 곰팡이가 있는 표면을 청소한다.
e. 환자는 물론 가족까지도 모두 금연하도록 하며 특히 실내에서는 절대로 담배를 피우지 않도록 한다.
f. 실내외에서 자극제에 의한 오염을 방지하기 위해 연통 없는 석유난로 등을 사용하지 않도록 하고 방향제나 정화제, 스프레이 등의 사용을 금한다.
그 외에도 천식을 유발하는 수많은 식품이나 약품들이 있다. 이 중 설파이트(Sulfite, sodium bisulfite, potassium metabisulfite)는 흔히 음식물이나 약품에 첨가되는 산화방지제 및 방부제로 감자로 만든 가공식품, 새우, 건과일, 맥주, 포도주, 샐러드, 야채 및 과일에 포함되어 있다. 이들은 천식을 악화시킬 수 있으므로 특히 중증 지속성 천식환자는 이러한 음식을 피해야 한다. 또한 식품첨가물 중 천식의 악화가 보고된 물질로 황색5호(tartrazine), 안식향산(benzoic acid), 향산염(sodium benzoate) 등이 있으므로 섭취 전 이를 확인하는 것이 좋다.
치과치료 시 적용할 수 있는 속효성 천식치료제
1) 속효성 β₂항진제(Short Acting β₂Agonist: SABA)
a. 경구용 β₂항진제
β₂항진제(β₂-agonist)는 기관지 평활근의 β₂수용체와 결합하여 adenylcyclase를 활성화하여 cAMP의 생성을 증가시킨다. 그 결과 기관지 평활근 내의 cAMP의존성 단백질의 myosin light chain kinase(MLCK)가 인산화되어 기관지 평활근이 이완된다.
아와 같은 기관지 확장효과로 천식증상을 완화시키고 폐 기능을 향상시킨다. 경구용 β₂항진제의 종류로는 Bambuterol, Fenoterol, Formoterol, Salbutamol sulfate, Terbutalin sulfate 등이 있으며 1일 2~3회 복용하는 것들이 대부분이다.
b. 흡입용 속효성 β₂항진제
흡입용 β₂항진제(Short Acting β₂Agonist: SABA)는 경구용 β₂항진제보다 효과가 우수하고 부작용이 적기 때문에 많이 사용되고 있다.
흡입형 SABA는 천식의 급성 악화 시 제일 먼저 선택되는 약제이며 운동 전에 운동성 천식증상을 예방하기 위해 사용되기도 한다.
흡입형 SABA의 종류로는 salbutamol sulfate Inhaler(Ventolin), terbutaline Inhaler(상품명; Bricanyl), fenoterol Inhaler(상품명; Berotec) 등이 있다.
작용시간은 4~6시간이다. 증상이 개선되어 안정화되면 주기적으로 계속 사용하기보다는 증상이 있을 때 필요에 따라 사용하기를 권장한다. 강력한 기관지 확장제이기 때문에 이 약제를 사용하면 증상이 많이 호전된다. 그러나 증상 완화를 위해 계속 이 약제를 사용하다 보면 천식의 악화가 가려질 수 있고 위험해질 수 있다.
c. 흡입용 장시간 작용형 β₂항진제
흡입용 장시간 작용형 β₂항진제(Long Acting β₂Agonist: LABA)에는 Salmeterol xinafoate(상품명; Serevent)가 있다.
이러한 흡입용 LABA는 오랜 시간 기관지확장을 유지함으로써 증상을 조절하는 조절약물이며 Serevent는 원판흡입기인 디스커스(Diskus)를 이용하여 흡입시키는 방법으로 투여한다. LABA의 사용 횟수가 늘어나면 (1달에 1개 이상 사용) 지속성치료제나 예방 약제를 투여해야 한다. 천식악화에 이 약제들이 잘 반응하지 않으면 스테로이드제의 사용을 고려해야 한다. Serevent의 부작용으로 심폐 자극증상, 골격근의 진전, 저칼륨혈증, 불안 등이 나타날 수 있으나 심각한 편은 아니다.
d. 스테로이드와 β₂항진제의 복합제제
최신의 천식치료를 위한 동향에 따르면 흡입용 스테로이드와 LABA를 병용투여하면 스테로이드의 용량을 줄일 수 있고 증상발현을 효과적으로 억제시틸 수 있으며 흡입용 스테로이드의 단독투여시보다 작용이 빠른 장점이 있다.
이와 같이 두 가지 약물을 한꺼번에 흡입할 수 있는 제품이 한국 스미스클라인의 세레타이드(Srertide; Flixotide+Serevent)이며 사용이 편리한 디스커스 형태로 발매되고 있다.
이러한 흡입제들을 효과적으로 흡입하기 위한 도구로 한국 글락소스미스클라인에서는 원판흡입기인 디스커스로, 한국 아스트라제네카에서는 터부할러(Turbohaler) 형태로 발매하고 있다.
2) 흡입 항콜린제
기관지를 수축시키는 콜린 수용체에 길항하는 약물로 기관지를 확장시키는 효과 외에도 기관지의 점액분비까지 억제시키는 작용이 있어 주로 만성 폐색성 폐질환(COPD)에 처방된다.
이프라트로피움 브로마이드(상품명; 한국 베링거인겔하임의 아트로벤트, Atrovent)는 아트로핀 유도체로 아트로핀이 갖고 있는 부작용이 없는 약제이다. 중증도의 천식 악화에서 흡입형 β₂항진제와 함께 사용했을 경우 부가적인 효과가 있는 것으로 보고되었으나 장기간 사용 시의 효과에 대해서는 밝혀져 있지 않다. 이와 함께 살부타몰과 항콜린제의 복합제제인 컴비벤트(Combivent)도 발매된다.
3) 속효성 테오필린
주사용 아미노필린이 여기에 속한다. 중간내지 중증의 천식악화에서 고용량의 흡입용 β₂항진제를 사용할 수 없을 때 대용할 수 있다.
테오필린과 같은 Xanthine 계의 기관지 확장제는 Phospholipase를 억제하여 c-AMP의 세포내 농도를 증가시켜 기관지확장, 이뇨, 중추 및 심장의 자극과 위산분비를 일으킨다.
그러나 흡입용 β₂항진제와 함께 사용할 경우 배가되는 기관지 확장효과는 없고 부작용의 위험성만 커지므로 천식 응급치료 시 처음 4시간 안에 사용하는 것은 권장되지 않는다.
중증 급성 천식악화에서 흡입형 β₂항진제로 충분히 치료했는데도 4시간 이상 반응이 없을 때는 속효성 테오필린제의 추가를 고려할 수 있다.
치과치료 전ㆍ후 투여할 수 있는 천식치료제
스테로이드는 기도의 염증을 억제시키고 기도의 과 반응도를 감소시켜 기침이나 천식발작의 발생을 억제한다. 그러므로 Prednisolone과 같은 경구용 Steroid 제제를 치과치료 48시간 전부터 투여하면 수술 시에 효과적으로 기관지경련이나 기침, 천식발작 등을 진정시킬 수 있다.
또한 스테로이드 제제는 특히 베타수용체의 수와 기능을 향상시켜 베타자극제의 효과가 증대되므로 병용약물요법의 효과도 높아진다.
전신마취가 필요한 천식환자의 경우에는 기도삽관에 의한 기관지자극이 필연적으로 따르게 마련이므로 스테로이드의 사전투여가 적극 권장된다.
보고에 의하면 수술 전후 1주일간 스테로이드를 투여한 결과 창상치유에 유익하고 감염이나 부신기능저하 등이 발생하지 않아 유익한 결과를 얻었다고 한다.
이와 같이 단기간의 스테로이드 투여(통상 1회 10~15mg씩 1일 3회 tid, 3~5일)로는 위험성도 거의 없고 호흡기합병증도 효과적으로 감소시킬 수 있기 때문에 최근 2년 이내에 심한 기침이나 천식발작의 경험이 있는 환자가 장시간에 걸친 치과치료나 임플란트 수술을 받는 경우에는 수술 전후 2~3일 정도의 스테로이드 요법을 시행하도록 한다.
사진. 치과치료 시 적용 가능한 속효성 천식치료제의 한 예. 환자의 구강 내에 그림과 같이 2-3회 분사한 후 흡입시키면 한 시간정도 기침발작을 억제할 수 있다.
