작년 가을 즈음 33세 환자(여)가 왼쪽 볼을 어루만지며 치과에 내원했다.
환자는 입이 평소처럼 벌어지지 않고, 순간적으로 찌르는 듯한 좌측 악관절의 뻐근함을 동반한 자발통이 나타난다고 호소했다. 이러한 증상은 최근 2~3주간 지속되면서 점점 심해지는 경향을 보여 내원했다고 말했다.
구강 내 검사와 악관절 및 근육검사를 시행해 보니 불편감은 좌우측 교근의 촉진 및 기능 시에는 나타나지 않았고, 주로 개구 시에 나타났다. 또한 왼쪽 악관절 부위와 외측익돌근 위치로 의심이 되는 악관절심부, 그리고 목 부위의 흉쇄유돌근, 악이복근 후복이 촉진 시 심한 동통을 호소했다. 오른쪽 악관절과 근육들은 별다른 불편감을 호소하지 않았다.
파노라마와 방사선 사진 검사 및 구강 내 검사 결과 치아와 치조골의 병적 소견은 관찰되지 않았고 악관절 방사선 사진에서도 병적 소견을 보이지 않았다(그림 초진파노라마 사진, 초진 악관절방사선 사진).
하지만 정중부 치아 사이 space와 하악 설측의 풍융된 골융기는 환자의 교합양식에서의 문제점이나 비정상적인 구강 내 악습관이 있진 않을까 하는 의심이 들었다(그림 1~7).
치아나 치주 문제는 없어 보여 개폐구 운동 시 근육의 증상과 구강 내 조기접촉이 있는가를 좀더 조사했다.
먼저 자발적인 개구 양은 정상 범주까지 이르지 못해 20~25mm를 넘지 못했다. 술자에 의한 의도적 개구를 시켰을 때에는 통증을 동반하긴 했지만 최대 개구까지 진행이 되는 soft end feel를 나타냈다.
또한 전치부 쪽에 bite block를 넣고 근육완화를 유도했을 시 점점 개구 양이 증가하는 양상을 보였다.
또 개구근 역할을 하는 악이복근의 후복을 촉진 시 가장 심한 동통을 호소했다.
악관절 load test 시에는 악관절 내 통증은 호소하지 않았으며 방사선 사진상에서도 악관절의 active lesion은 보이지 않았다.
개폐구 운동로를 살펴보면 개구 이후 폐구초기 시까지는 안면 정중라인을 따라 폐구하다가 치아접촉 초기부터 최대 교합위까지 왼쪽으로 하악이 밀려가듯 편위했다(그림 9).
결과적으로 이 환자는 습관위로 물리면서 하악이 전체적으로 전방, 그리고 좌측방으로 움직이게 되며, 치열 중 어느 조기 접촉부위가 생기면서 그곳을 지점으로 하악의 지속적인 편향과 편위가 일어나는 것으로 추측할 수 있었다.
그림 10은 2차원적인 모식도이긴 하지만 특정 치아가 먼저 조기접촉 되었을 때 그 치아들을 지점으로 일어날 수 있는 관절의 변화와 관절 내 posterior ligament의 elongation을 설명해주고 있다.
그림 11은 조기 접촉되는 치아에 의해 턱이 전방위 되는 경우 laterlal ptelygoid M의 Hyperaction이 일어나게 되는 기전을 설명하는 그림이다.
하악이 편위되는 현상에 대한 진단
이런 내용을 주지해보면 구강 내에서 일어나는 하악의 운동이 어떤 특정치아들의 조기접촉과 연관되어 개폐구 시 작용하는 근육이나 인대들의 과긴장을 유도할 수 있다고 유추할 수 있다. 따라서 이런 현상이 실제 구강 내에서 어떻게 일어나며 어떤 치아가 먼저 조기접촉이 되는지 판단하는 것이 이런 증례 치료의 key가 된다고 볼 수 있겠다.
하악이 편위되는 현상이 왜 일어나는가?
하악이 편위되는 현상이 어떤 치아 때문에 일어나고, 또 악관절과 저작근들의 불편감이 어떠한 이유로 일어나는지를 알아보기 위해 습관성악위와 중심교합위 간의 차이가 얼마나 되는지가 궁금해졌다.
그래서 먼저 leaf gauge를 이용하여 중심위 바이트를 채득하고, 교합기에 마운팅하여 모델상에서 나타나는 조기접촉을 찾아내고 실제로 그 위치가 구강 내에서와 일치하는지 검사했다.
결과 왼쪽에서 바라보는 모델상에서는 co와 cr차이가 거의 없는 반면 오른쪽에서 바라보는 모델상에서는 co와 cr 차이가 2mm 정도 발생했다(그림 12~16).
구강 내에서 검사했던 것과 마찬가지로 모델상에서도 중심위로 물리는 위치로 턱이 폐구하다가 실제로 최대 교합되는 습관적 위치로 물리는 co 상태가 되면 하악이 전내하방으로 그리고 2mm 정도 좌측으로 이동해야 최대 감합이 이루어졌다.
교합기상에서는 좌측이 차이가 없는 걸로 분석되었지만 이것은 강체인 교합기에서 나타나는 현상이고 실제 구강 내 악관절은 좌측이 후퇴하여 움직일 수 있다는 점을 간과해서는 안 된다.
그렇다면 항상 이렇게 중심 위와 다른 습관위로 물리기 위해서는 어떤 근육들이 어떻게 작용해야 할까?
또 어떤 요소들이 작용했기에 하악이 이렇게 왼쪽으로 2mm 정도 편위되는 것일까?
먼저 교합기에 마운팅된 모델을 분석해 보면 처음 조기 접촉점이 16번 치아와 46번 치아에서 나타난다. 그림 16에서 보는 바와 같이 조기 접촉되는 부위끼리 먼저 닿고, 다음 전체 치아가 닿을 수 있는 최대 교합위로 하악이 움직이려면 좌편향 되어야만 한다.
결과적으로 이런 조기접촉점을 회피하기 위해 하악을 움직이는 개구근 및 폐구근은 좀더 하악을 왼쪽으로 잡아당기는 힘을 지속적으로 발휘해야 할 것이다.
젊고 건강하고 근육의 힘과 강도가 충분한 나이, 회복력이 강한 나이대에서는 이런 비정상적 근육의 과긴장이 큰 문제를 일으키지 않을 수 있다. 그러나 나이가 들고 면역력이 떨어지면서 자율신경계가 항상성을 유지하는 힘든 시기가 찾아오면 밸런스 컨트롤 문제가 일어나게 되고 예전에는 그리 중요치 않던 이런 문제들이 잠재적인 문제에서 표면위로 나타나는 문제가 되어 나타날 가능성이 증가한다.
근육도 마찬가지로 지금까지 별 불편감 없이 지내오다가 평형관계를 지킬 수 없는 임계점에 도달한 어떤 시기, 어떤 나이대에 들게 되면 지속적으로 피로에 시달린 근육들이 잠재성 동통과 불편감을 표면위로 드러내기 시작한다.
환자의 상태를 좀더 들여다보자.
이 환자는 전형적인 양측성 균형교합양식을 가지며 이 악물기 습관을 가지고 있다.
나이대에 비해 교두의 교모양상이 있으며 저작압이나 비정상적인 교합압에 의한 치조골의 저항으로 골융기가 풍융되어 있는 특징을 가지고 있다.
지금까지는 어느 정도 인체의 저항력, 항상성을 유지하려는 복원력에 의해 힘의 밸런스를 유지해 왔을지 모르겠으나 최근 나타난 개구근들을 볼 때 급성 동통과 강직은 앞으로의 순탄치 않은 근육들의 반응을 암시하고 있다.
실제로 이 환자는 폐구하면서 본래의 중심위가 아닌 조기접촉점을 회피하기 위한 습관위로 하악을 보내기 위한 근육들의 과긴장이 두드러졌을 거라 생각한다.
먼저 지속적으로 왼쪽으로 턱을 위치하기 위해 우측 외측익돌근이 수축하여 하악을 잡아당겨줘야 하고 좌측에서는 폐구근들이 지속적으로 그 자리에 위치하도록 측두근과 교근이 긴장하고 있어야 한다. 또한 이런 근육들이 너무 지나치게 작용하지 않도록 길항근들이 힘을 적정하게 발휘하고 있어야 하는데 대부분 외측익돌근과 개구 시 작용하는 악이복근의 후복과 머리의 위치를 잡아주는 흉쇄 유돌근들이 주로 과긴장하게 된다.
실제로 하악의 전방부가 2~3mm 정도 좌로 이동하려면 관절 내에서는 그보다 작은 양이 이동하겠지만 이런 턱과 관절을 위치시키고 유지하려는 근육들은 항상 긴장하고 있지 않으면 그 위치를 유지할 수가 없다.
결과적으로 과긴장된 근육이나 인대들은 통제하기 어려워지고 긴장상태가 지속되는 강직에 이르게 되면 개구 제한이나 피로물질의 축적으로 심한 동통이 이어지게 된다.
