오사카 시 · 무토베 덴탈 클리닉
무토베 요시히코(Yoshihiko Mutobe)
■ 시작하며
치과의사 국가시험에서 실기시험이 폐지된 지 30년 가까이가 되었다. 기술직이라 할 수 있는 치과의사의 실기시험이 폐지된 것에는 많은 의문이 남는다. 게다가 최근, 치과의사의 연수의제도가 의무화됨에 따라 국가시험 일정이 앞당겨져, Under graduate의 교육에 있어서도 실습 커리큘럼에 충실을 기하는 시간이 부족함으로써 치아의 해부학적 형태를 십분 이해하지 못하고 구체화하지 못한 채 졸업하는 치과의사가 많은 것이 실정이다.
우리 치과의사의 일은, 투약이나 진단만으로는 치료할 수 없으며 늘 기술력이 요구되어진다. 그렇지만, 접착치학의 발전에 의해 보철·보존학을 포함한 수복치료는 현격한 진보를 이루어, 적절한 재료를 사용하는 것에 따라 우리 치과의사가 체어사이드에 있어 숙련도에 좌우되지 않는 일정 수준의 치료가 가능한 시대가 되었다.
또한, 재료학의 진보와 함께 우수한 치과기공사의 기술 수준이 향상하여 보철치료에 있어서는 치과의사의 기술 부족을 커버하고 있는 것도 사실이다. 특히 심미수복치료에 있어서는, 생체재료의 연구개발이 진보하여 강도적 신뢰성, 적응범위의 확대 등 메탈 프리의 시대가 도래하고 있다. 원래, 치과의사가 목표로 하는 바는 구강질환의 치료, 예방, 건강유지에 있다. 그러나, 생체가 건강을 되찾고 기능을 회복할 수 있게 되었다고 해도, 이것에 심미적 만족감이 가미되지 않는다면 환자는 결코 심신 모두가 건강을 되찾았다는 실감은 할 수 없을 것이다. 사회생활에서의 이 심미성 문제는 환자에게 있어서도 심리적으로 영향을 미치고 있다.
이처럼, 환자의 고도의 심미성 요구에 부응하기 위해서는 최신 재료를 이용하고 우수한 치과기공사의 협력을 얻지만, 치관 형태 재현의 전부를 치과기공사에게 위임하는 것이 아니라, 그 토대가 되는 치주조직이 영속성을 기대할 수 있는 상태가 아니라면 장기적인 예후는 예측하기 어렵다. 예지성이 높은 심미보철수복처치를 성공시키는 열쇠는 전 처치로서 적절한 진단을 바탕으로 치주조직을 컨트롤하고, 매니지먼트하는 것으로 시작하여, 건강한 치주조직과 조화된 치관 형태의 수복물을 장착하는 것이다.
지대치 형성을 함에 있어서도 최종적인 치관 형태를 이해하고 있지 않는다면, 재료의 공간 확보를 일정하게 할 수도 없다. 그러기 위해서는, 우리 치과의사도 자연치를 관찰하고, 해부학적 특징을 삼차원적으로 이해할 필요가 있다.
그래서 본 연재에서는, 자연치에서 배우는 고도의 심미수복치료를 성공시키기 위해 『수복물의 색조 및 빛 투과성』, 『치경부 치은 영역의 자연관(밝기)』을 자연치열에 가깝게 하기 위한 각종 조건, 우리 치과의사가 이해해야 하는 치주조직과 조화된 『적절한 치관 형태』에 대해 해설하려고 한다.
Vital tooth(또는 글라스 파이버에 의한 지대 구조) 상태에서 지대치 형성을 하고 올 세라믹 크라운을 장착한 투과광 사진에서, 치경부에 자연치와 유사한 충분한 빛의 순환을 볼 수 있다.
메탈 코어를 장착한 지대치에 올 세라믹 크라운을 장착한 투과광 사진에서, 치경부에 그림자가 생겨져 있다.
자연치는 순측에서 투사된 빛이 치근까지 전달되는 성질이 있어, 치근 내부에서 변연치은을 비추는 기능이 있다. 이것에 의해 자연치 치경부 치은 영역은 자연스러운 명도가 발휘된다.
메탈 코어를 장착한 지대치에 올 세라믹 크라운을 장착한 경우, 순측에서 투사된 빛이 치근 내부에 전달되는 범위는 숄더 폭에 국한되어, 치근 내부에서 변연치은을 비추는 빛의 양이 적어져 변연치은에는 충분한 빛의 순환이 되지 못하고 그림자가 생긴다.
메탈 코어 및 레진전장관이 장착된 것으로 인해 변연치은에 그림자가 생겨져 있다.
글라스 파이버에 의한 지대 구조 후, 올 세라믹 크라운을 장착한 것에 의해 변연치은이 인접치와 조화된 명도를 되찾았다.
자연치의 순측 중앙에는 불투명 상아질이 존재한다.
자연치의 에나멜질만을 산(酸)으로 용해시킨 상태.
불투명 상아질은 매우 얇은 층임에도 불구하고, 빛의 투과를 찾아볼 수 없다.
■ 고도의 심미수복처치는 우선 치경부 치은 영역에 빛을 이끄는 환경 만들기부터
사진 1은 발치 자연치를 형성한 지대치와 거기에 올 세라믹 크라운을 장착한 투과광 사진이다. 빛을 차단하는 물질이 전혀 존재하지 않아 치경부 부근은 자연치에 필적하는 충분한 빛 투과성을 얻을 수 있다. 사진 2는 발치 자연치에 메탈 코어를 장착한 지대치와 거기에 올 세라믹 크라운을 장착한 투과광 사진이다. 빛을 차단하는 메탈이 지대치인 것으로 인해, 치경부 부근에 빛이 투과되지 못하여 그림자가 생기는 것이 관찰된다.
자연치가 가진 빛 투과성의 특징으로서, 특히 순측 치경부 부근에 있어서는, 순측에서 투사된 빛이 치근까지 전달되는 성질이 있다. 또한 치근에 도달한 빛은 내부에서 변연치은을 비추는 기능이 있어1~2), 이것에 의해 자연치열의 치경부 치은 영역에 자연스러운 명도가 발휘된다(그림 3). 한편, 메탈 코어가 장착되어 있는 경우, 또는 포세린 마진에 의한 메탈 세라믹 크라운을 응용한 경우, 치근 내부에 빛이 전달되는 범위가 숄더 폭에 국한되어, 내부에서 변연치은을 비추는 빛의 양이 충분하지 않아 변연치은에 그림자가 생긴다. (그림 4).
고도의 심미수복치료를 함에 있어서, 이 메커니즘을 Non-vital tooth에서 재현하려면 단순히 올 세라믹 크라운을 응용하는 것만이 아니라, 지대축조체에서 치근 내부, 더욱이 치은 영역에 보다 많은 빛을 이끄는 환경을 만들어, 지대치 치경부 부근의 빛 투과성을 가능한 한 자연치에 가깝게 하는 것이 중요하다.
최근에는 치근 파절을 회피하는 목적으로 자연상아질과 탄성률이 비슷한 글라스 파이버를 이용한 심미적 지대축조법이 확립되어 있으므로, 올 세라믹 크라운을 응용하는 증례에서는, 가급적 기존의 메탈 코어를 글라스 파이버 코어로 대치할 필요가 있다.
이것들의 대표적인 증례를 제시한다. 사진 5는 좌측 중절치에 불량 수복물이 장착되어 있는 것으로 인해, 심미장애를 호소하며 내원한 환자의 초진 시 정면 모습이다. 치은 퇴축을 수반하여 변색된 치근이 노출되어 있을 뿐만 아니라, 메탈 코어 및 전장관 메탈의 영향으로 변연치은에 그림자가 생겨져 있다. 사진 6은 술 후 정면 모습이다. 글라스 파이버 코어로 지대 축조 후, 올 세라믹 크라운을 장착하여 그림자의 원인인 메탈을 제거함으로써 변연치은 치경부 치은 영역은 인접치와 조화된 밝은 색조를 되찾았다.
투과성이 높은 고분자 재료로 축조된 지대치
장착된 올 세라믹 크라운의 절연측은 인접치에 비해 불투명하고 명도가 높은 색조이다.
순측면에서는 지대치의 영향으로 크라운을 통해 빛의 투과가 강하게 되어, 인접 자연치에 비해 명도가 낮아 어두운 색조가 되었다.
여기서 글라스 파이버 코어의 지대 축조에 관한 주의점에 대해 설명하겠다. 이 지대 축조
법은 글라스 파이버 포스트로 근관 내에 유지력을 갖추고, 지대치의 대부분은 고분자 재료로 구축된다. 그 고분자 재료의 ‘투과성’이 올 세라믹 크라운의 빛 투과성(명도)에 미치는 영향이 크다는 점도 고려해야 한다. 자연치의 순측 중앙에는 불투명 상아질이 존재한다(사진 7). 사진 8은 발치 자연치의 에나멜질만을 용해시킨 상태의 모습이다. 자연치 내부에 존재하는 이 매우 얇은 불투명 상아질에 의해, 순측에서 투사된 빛이 치근 내부에서 확산·난반사되어 자연스러운 색조와 투명감을 나타낸다.
사진 9는 상악 우측 측절치를 올 세라믹 크라운으로 수복하기 위한 지대치의 모습이다. 투과성이 높은 고분자 재료가 사용되었다. 올 세라믹 크라운 장착 후의 절연(사진 10), 정면(사진 11) 모습을 나타낸다. 절연 측에서는 양 인접치에 비해 명도가 높으나, 정면 측에서는 명도가 낮은(어두운) 것을 관찰할 수 있다. 이것은 지대치의 투과성이 높은 것으로 인해 크라운 장착 후의 투과성도 너무 높아진 것이 원인이라고 할 수 있다. 그러므로 글라스 파이버 코어 지대 축조법에 사용하는 고분자 재료는, 불투명 상아질의 투과율에 근접한 투과성이 낮은 재료를 선택해야 한다.
상악 우측 측절치가 파절된 환자의 초진 시 정면 모습
설측면에 받침이 되는 에나멜을 축성하고, 불투명 상아질에 근접한 투과성이 낮은 화이트를 적층
직접 수복의 포인트는 색조를 조화시키는 것보다 투과성을 조화시키는 것이 중요
직접 수복 케이스에 있어서도 빛 투과성의 컨트롤이 필요하다. 사진 12는 상악 우측 측절치가 파절된 환자의 초진 시 정면 모습이다. 설측면에 받침이 되는 4 seasons 에나멜 umber를 축성하고, 불투명 상아질에 근접한 투과성이 낮은 화이트를 적층한다(사진 13).
사진 14는 덴틴 A4를 적층 후, 표층에 에나멜 umber를 축성하고 형태 수정, 연마에 의해 충전 처치를 끝낸 술 후의 모습이다.
직접 수복의 포인트는 색조를 조화시키는 것보다 투과성을 조화시키는 것이 중요하다고 필자는 생각한다.3)
다음 호에 계속
